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    2013年8月31日至9月4日在荷蘭阿姆斯特丹舉行的歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC 2013）上，發(fā)布了最新的ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病，SCAD）管理指南（以下簡(jiǎn)稱：新版指南），對(duì)穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病的診斷及治療策略均進(jìn)行了重要更新，指南第一次對(duì)抗心絞痛藥物的使用策略進(jìn)行了簡(jiǎn)化。

    11月24日，中國(guó)心臟代謝學(xué)院舉辦了中歐專家面對(duì)面網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)議，會(huì)上特別邀請(qǐng)了ESC候任主席、葡萄牙里斯本大學(xué)圣瑪利亞醫(yī)學(xué)院平托（Pinto）教授就新版指南的要點(diǎn)進(jìn)行了分享，同時(shí)就新指南對(duì)代謝治療的推薦做了深入講解，新指南指出穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病由多種病因引起，應(yīng)從不同機(jī)制多靶點(diǎn)共同干預(yù)。此外，北京大學(xué)第三醫(yī)院張福春教授為大家介紹了曲美他嗪緩釋片通過改善心肌缺血降低清晨心絞痛發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的作用。本次網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)議由阜外心血管病醫(yī)院高潤(rùn)霖教授、北京醫(yī)院楊杰孚教授共同主持，主場(chǎng)地設(shè)在北京，分會(huì)場(chǎng)分別設(shè)在天津、石家莊。本版對(duì)Pinto教授和張福春教授的學(xué)術(shù)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行整理，與讀者分享。

    從2013ESC穩(wěn)定性冠心病指南看代謝治療

    講者：Pinto教授

    2013ESC新指南更新要點(diǎn)

    新版指南的更新主要體現(xiàn)在三方面：①?gòu)?qiáng)調(diào)影像診斷的重要意義，對(duì)負(fù)荷影像的使用做了Ⅰ類推薦；②對(duì)藥物治療策略進(jìn)行了簡(jiǎn)化，將緩解心絞痛的藥物分為一線用藥和二線用藥，β受體阻滯劑和鈣拮抗劑（CCB）作為一線藥物，其他包括長(zhǎng)效硝酸酯、伊伐布雷定、曲美他嗪等藥物都作為二線藥物，在一線藥物的基礎(chǔ)上使用二線藥物；③建議對(duì)血運(yùn)重建患者進(jìn)行謹(jǐn)慎評(píng)估，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)多角度共同評(píng)估。特別值得一提的是，Pinto教授強(qiáng)調(diào)，在某些特定情況下，二線治療藥物（如代謝藥物）可與一線藥物聯(lián)合使用或直接作為一線藥物使用（圖）。
 

    新指南穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾疾病病定義更新

    大量研究證實(shí)，冠脈狹窄和心肌缺血之間并沒有必然聯(lián)系，所以新指南使用包含多種缺血原因的“穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病”疾病定義替代之前只關(guān)注大冠脈狹窄的“心絞痛”定義。2002年發(fā)表于《美國(guó)心臟病雜志》的一項(xiàng)研究顯示，冠脈直徑的狹窄程度與血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）之間并不存在線性關(guān)系。另外一項(xiàng)研究結(jié)果表明，很多患者在FFR<0.8的情況下，不存在明顯的管腔狹窄。反之，來自尸檢的數(shù)據(jù)證實(shí)，很多沒有缺血性心臟病的患者存在明顯的冠脈狹窄。心肌缺血存在多種病因，因此，需要多靶點(diǎn)共同干預(yù)才能使患者更早、更多的獲益。

    心肌缺血的本質(zhì)：心肌能量**失衡

    隨著臨床研究的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)微循環(huán)障礙、血栓、內(nèi)皮功能損傷等都會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，然而這些病因都將通向心肌細(xì)胞能量代謝異常這一最終環(huán)節(jié)，導(dǎo)致心肌能量**失衡。因此，要改善心肌缺血癥狀，應(yīng)提高心肌細(xì)胞能量供給、減少能量消耗，而不僅是改善冠脈狹窄或血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

    新指南肯定曲美他嗪改善心肌細(xì)胞能量代謝的抗心絞痛療效

    曲美他嗪是通過調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞能量代謝發(fā)揮療效的抗心絞痛藥物。一項(xiàng)納入218項(xiàng)臨床研究、19028例患者的薈萃分析結(jié)果表明，曲美他嗪與其他傳統(tǒng)抗心絞痛藥物的療效沒有顯著性差異。TRIMPOLⅡ研究結(jié)果表明，曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療與單用美托洛爾相比顯著改善運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和心絞痛的癥狀。另一項(xiàng)研究結(jié)果則顯示，曲美他嗪可改善糖尿病患者的無癥狀心肌缺血。此外，大量臨床證據(jù)證實(shí)曲美他嗪能夠顯著改善心肌缺血患者預(yù)后。發(fā)表于《心臟》雜志的一項(xiàng)納入955例心肌缺血患者的臨床研究結(jié)果顯示，曲美他嗪可使患者左心射血分?jǐn)?shù)提高7.5%.最近發(fā)表的一項(xiàng)研究則顯示，曲美他嗪可使慢性心衰患者全因死亡率降低11.5%（P=0.015），心血管死亡率降低8.5%（P=0.05）。長(zhǎng)期數(shù)據(jù)表明，曲美他嗪可顯著提高心梗后患者6年生存率（P<0.05）（ESC2012壁報(bào)）。

    Pinto教授最后表示，旨在考察曲美他嗪對(duì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者預(yù)后硬終點(diǎn)改善作用的國(guó)際多中心大型臨床研究ATPCI正在進(jìn)行，其結(jié)果值得期待。

    曲美他嗪緩釋片：改善心肌缺血，降低清晨風(fēng)險(xiǎn)

    講者：張福春教授

    清晨心肌缺血與傳統(tǒng)藥物的局限性

    心絞痛的發(fā)作有明顯的晝夜節(jié)律，多項(xiàng)研究表明，6時(shí)——12時(shí)是心臟缺血事件的頻發(fā)期。這與該時(shí)段交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、血漿皮質(zhì)醇水平、血管內(nèi)皮功能及血小板功能改變等因素有關(guān)。傳統(tǒng)抗心絞痛藥物長(zhǎng)效硝酸酯存在“清晨空窗期”,藥效無法覆蓋24小時(shí)，因此，即使服用此類傳統(tǒng)抗心絞痛藥物的患者也存在清晨心絞痛發(fā)作高風(fēng)險(xiǎn)，可以說，傳統(tǒng)藥物對(duì)清晨心絞痛的控制還不能令人滿意。

    心臟代謝治療方興未艾

    流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高海拔地區(qū)居民較一般人群冠心病發(fā)病率及死亡風(fēng)險(xiǎn)低，有學(xué)者認(rèn)為這與該特殊地理環(huán)境中的居民心肌出現(xiàn)適應(yīng)性代謝改變相關(guān)，提出代謝性心肌保護(hù)的概念，即優(yōu)化能量代謝是心肌維持正常功能的保護(hù)性因素。

    曲美他嗪緩釋片：抗清晨心肌缺血療效更強(qiáng)

    被譽(yù)為“世界心臟代謝研究之父”的必應(yīng)（Bing）教授在1959年首次發(fā)現(xiàn)曲美他嗪抑制游離脂肪酸代謝的作用機(jī)制。時(shí)至今日，曲美他嗪仍然是獲得多國(guó)指南一致推薦的抗心絞痛代謝類藥物，在我國(guó)臨床也得到了廣泛使用。有研究結(jié)果表明，曲美他嗪緩釋片（35mgbid）較普通劑型提高藥物谷濃度31%,75%最大血漿濃度時(shí)間（T75）長(zhǎng)達(dá)11小時(shí)，較普通劑型增加175%,按每日2次服藥計(jì)算，75%最大曲美他嗪血漿濃度基本覆蓋全天24小時(shí)，可填補(bǔ)清晨心絞痛的治療空窗期。

    1項(xiàng)納入223例穩(wěn)定性心絞痛患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究表明，阿替洛爾聯(lián)合曲美他嗪緩釋片較聯(lián)合安慰劑顯著提高清晨谷濃度時(shí)間段心肌缺血閾值（P=0.005）和運(yùn)動(dòng)耐量（P<0.05）。

    曲美他嗪緩釋片：優(yōu)化冠心病治療的新選擇

    納入244例穩(wěn)定性心絞痛患者的中國(guó)注冊(cè)研究在阿替洛爾的基礎(chǔ)上隨機(jī)給予患者單硝酸異山梨酯20mgbid或曲美他嗪緩釋片35mgbid,治療8周。結(jié)果表明，在非劣效性檢驗(yàn)中，曲美他嗪降低每周心絞痛發(fā)作次數(shù)不劣于單硝酸異山梨酯；優(yōu)效性檢驗(yàn)證實(shí)曲美他嗪明顯優(yōu)于單硝酸異山梨酯（P=0.019）。一項(xiàng)納入279例穩(wěn)定性心絞痛患者的前瞻性研究中，所有受試者接受包括曲美他嗪普通片在內(nèi)的聯(lián)合抗心絞痛治療但仍無法控制癥狀，改用曲美他嗪緩釋片治療3個(gè)月后，每周心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量均顯著降低（P<0.01）。

    曲美他嗪不斷積累的臨床證據(jù)已經(jīng)形成了從抗心絞痛到抗心肌缺血到改善左心室功能，再到提高運(yùn)動(dòng)耐量的“證據(jù)鏈”.而曲美他嗪緩釋片由于提升了藥物谷濃度，抗心肌缺血療效較普通片有了進(jìn)一步加強(qiáng)。

    現(xiàn)場(chǎng)問答

    Q1:曲美他嗪的臨床證據(jù)很充分，作用機(jī)制也是明確的，為什么沒有被推薦為一線治療藥物？

    Pinto教授：現(xiàn)有證據(jù)還不足以支持曲美他嗪成為一線藥物，特別是改善預(yù)后方面的證據(jù)還不完善。新版指南也強(qiáng)調(diào)，冠狀動(dòng)脈疾病存在多種病因，包括大冠脈狹窄、微血管病變、冠脈痙攣等，從多個(gè)靶點(diǎn)共同干預(yù)可能給患者帶來更多獲益。因此，指南同時(shí)指出，對(duì)于部分患者，二線藥物可直接與一線藥物聯(lián)合使用。此外，旨在觀察曲美他嗪改善預(yù)后療效的國(guó)際多中心大型臨床研究——ATPCI研究正在進(jìn)行，如結(jié)果證實(shí)曲美他嗪可有效改善預(yù)后，則其未來可能會(huì)被作為一線推薦。

    Q2:曲美他嗪是否可以長(zhǎng)期使用？

    Pinto教授：由于血管病變的持續(xù)進(jìn)展，即使沒有明顯缺血癥狀或者大血管狹窄的患者仍會(huì)存在某種程度的心肌缺血，因此，為改善缺血情況應(yīng)長(zhǎng)期使用曲美他嗪，隨訪5年的研究數(shù)據(jù)也證實(shí)了這一點(diǎn)。另外，已有初步證據(jù)顯示曲美他嗪有改善患者預(yù)后的趨勢(shì)，這也是長(zhǎng)期用藥需要考慮的。