乙型肝炎病毒感染育齡期女性的妊娠管理解讀
2019-04-22 17:04
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：王靜
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 乙型肝炎病毒（HBV）感染的育齡期女性是一個(gè)特殊的群體，因其在妊娠期或分娩過(guò)程中可能將HBV傳染給新生兒，這也是目前導(dǎo)致慢性HBV感染的主要原因。如果對(duì)HBV陽(yáng)性母親所生新生兒不采取任何免疫預(yù)防措施，約70％～90％的新生兒會(huì)感染HBV，而新生兒一旦感染，90％以上會(huì)發(fā)展為慢性HBV感染。
乙型肝炎病毒（HBV）感染的育齡期女性是一個(gè)特殊的群體，因其在妊娠期或分娩過(guò)程中可能將HBV傳染給新生兒，這也是目前導(dǎo)致慢性HBV感染的主要原因。如果對(duì)HBV陽(yáng)性母親所生新生兒不采取任何免疫預(yù)防措施，約70％～90％的新生兒會(huì)感染HBV，而新生兒一旦感染，90％以上會(huì)發(fā)展為慢性HBV感染。
一、妊娠前管理
1、首先應(yīng)該明確的是，育齡期女性無(wú)論是HBV攜帶者，還是慢性乙型肝炎(CHB)患者，甚至代償期肝硬化，均有機(jī)會(huì)正常妊娠。對(duì)于準(zhǔn)備妊娠的女性，應(yīng)進(jìn)行HBV血清學(xué)標(biāo)志物的篩查，包括HBsAg、抗一HBs、HBeAg、抗一HBe和抗一HBc IgG／IgM。一旦HBsAg陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步檢查HBV DNA、肝功能和肝臟B型超聲，確定乙型肝炎是否活動(dòng)，并對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，決定是否需要進(jìn)行抗病毒治療。
如果ALT<5倍正常值上限(upper limit of normal，ULN)患者可以正常妊娠，妊娠期定期監(jiān)測(cè)肝功能，隨時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療。而ALT>5×ULN或肝硬化患者應(yīng)該立即抗病毒治療，待病情穩(wěn)定后再妊娠。
2、對(duì)有治療適應(yīng)癥的患者，應(yīng)盡量在孕前應(yīng)用干擾素（IFN）或（核苷類(lèi)似物）NAs治療，以期在孕前6個(gè)月完成治療。選擇Peg-IFN α，治療期間應(yīng)選擇可靠的避孕方式，治療結(jié)束6個(gè)月后再妊娠。如治療期間意外懷孕，建議終止妊娠。
3、對(duì)于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用口服NAs藥物：若應(yīng)用的是妊娠B級(jí)藥物（替比夫定LdT或富馬酸替諾福韋TDF）或拉米夫定LAM，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，可繼續(xù)治療；若應(yīng)用的是恩替卡韋ETV和阿德福韋酯ADV，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，需換用TDF或LdT繼續(xù)治療，可以繼續(xù)妊娠。對(duì)于已經(jīng)診斷為肝硬化且準(zhǔn)備妊娠的患者，最好選用TDF抗病毒治療。
二、妊娠期管理
1、妊娠期應(yīng)檢測(cè)孕婦的肝功能相關(guān)指標(biāo)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、血清膽紅素、白蛋白、血漿氨和凝血等指標(biāo)，以及HBV血清學(xué)、HBV DNA的變化和B型超聲等檢查，全面評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度。對(duì)于妊娠期間CHB患者，ALT輕度升高可密切觀察，肝臟病變較重者，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治療。
（1）若HBV DNA陽(yáng)性，排除其他相關(guān)因素后，出現(xiàn)ALT顯著異常，>5×ULN的CHB患者或診斷為肝硬化的患者，在充分溝通和知情同意的情況下，應(yīng)立即開(kāi)始抗病毒治療。
（2）若HBV DNA陽(yáng)性，ALT在2～<5×ULN時(shí)可繼續(xù)觀察至妊娠24周，如果觀察期間ALT升高至>5×ULN，立即給予抗病毒治療。如果ALT降低至<2XULN，可繼續(xù)觀察至妊娠24周。如果ALT仍在2～<5×ULN范圍，妊娠24周也應(yīng)該給予進(jìn)行抗病毒治療。
（3）若HBV DNA陽(yáng)性，ALT正?；?lt;2×ULN，無(wú)肝硬化表現(xiàn)，暫不需要抗病毒治療，繼續(xù)隨訪觀察。在隨訪期間，如果出現(xiàn)ALT持續(xù)升高(ALT>2×ULN)，立即開(kāi)始抗病毒治療。
2、HBV DNA水平是影響HBV母嬰傳播的最關(guān)鍵因素。HBV DNA水平較高（＞ 106 IU/ml）母親的新生兒更易發(fā)生母嬰傳播。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推薦HBV DNA>106 IU／ml的孕婦，在妊娠24～28周開(kāi)始口服TDF或LdT，并于分娩前檢測(cè)HBV DNA。由于擔(dān)心產(chǎn)后立即停藥會(huì)導(dǎo)致孕婦乙型肝炎活動(dòng)，一般建議產(chǎn)后l～3個(gè)月停藥。近期有研究顯示，產(chǎn)后立即停藥，安全性好，孕婦乙型肝炎活動(dòng)比例較低。
三、產(chǎn)后管理
1、對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親所生新生兒，應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)盡早（最好在出生后12小時(shí)）注射HBIG，劑量應(yīng)≥ 100 IU，同時(shí)在不同部位接種10 μg重組酵母乙肝疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙肝疫苗，可顯著提高母嬰傳播的阻斷成功率。如果新生兒接受規(guī)范的聯(lián)合免疫后，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。。
2、妊娠期接受抗病毒治療的CHB患者，產(chǎn)后未達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)者，產(chǎn)后需要繼續(xù)抗病毒治療，其監(jiān)測(cè)及療效評(píng)價(jià)同一般CHB。對(duì)于產(chǎn)后停藥的HBV攜帶者，產(chǎn)后1個(gè)月應(yīng)復(fù)查肝功能和HBV DNA，如肝功能正常，每3個(gè)月復(fù)查1次，至產(chǎn)后6個(gè)月。如出現(xiàn)乙型肝炎活動(dòng)，需要進(jìn)行抗病毒治療。對(duì)于停藥有風(fēng)險(xiǎn)的HBV攜帶者產(chǎn)婦，可在產(chǎn)后1～3個(gè)月停藥，然后隨訪。
3.如母乳喂養(yǎng)期間出現(xiàn)乙型肝炎活動(dòng)，則和一般CHB患者一樣抗病毒治療，同時(shí)停止母乳喂養(yǎng)。而預(yù)防母嬰傳播而服用抗病毒藥物者，分娩后停藥，停藥后即可母乳喂養(yǎng)。若母親正在服用抗病毒藥物，暫時(shí)不建議母乳喂養(yǎng)。但有研究表明，TDF在乳汁中藥物含量低、毒性有限，可以母乳喂養(yǎng)。
參考文獻(xiàn)
[1]丁洋,尤紅,任紅,李杰,張華,尚佳,胡鵬,段鐘平,侯金林,賈繼東,唐紅,韓英,韓國(guó)榮,謝青,竇曉光,魏來(lái).感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識(shí)[J].臨床肝膽病雜志,2018,34(06):1176-1180.
[2]王碧芬,林麗燕,林蘇.乙型肝炎病毒感染育齡女性婚育觀現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].護(hù)理研究,2017,31(09):1053-1056.
[3]王貴強(qiáng),王福生,成軍,任紅,莊輝,孫劍,李杰,李蘭娟,孟慶華,趙景民,段鐘平,侯金林,賈繼東,唐紅,盛吉芳,彭劼,魯鳳民,謝青,魏來(lái).慢性乙型肝炎防止指南(2015年版)[J].中國(guó)肝臟病雜志(電子版),2015,7(03):1-18.
乙型肝炎病毒感染的育齡期女性在戀愛(ài)過(guò)程及婚后的家庭生活中,面臨著嚴(yán)重的歧視與困擾，擔(dān)心會(huì)把病毒傳給下一代，不敢懷孕；也有人說(shuō)感染了乙肝病毒不能順產(chǎn)，產(chǎn)后不能母乳。今天我們將對(duì)乙肝病毒感染育齡期女性的妊娠管理做一講解，糾正大家的誤區(qū)。
一、妊娠前管理
1、首先應(yīng)該明確的是，育齡期女性無(wú)論是HBV攜帶者，還是慢性乙型肝炎(CHB)患者，甚至代償期肝硬化，均有機(jī)會(huì)正常妊娠。對(duì)于準(zhǔn)備妊娠的女性，應(yīng)進(jìn)行HBV血清學(xué)標(biāo)志物的篩查，包括HBsAg、抗一HBs、HBeAg、抗一HBe和抗一HBc IgG／IgM。一旦HBsAg陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步檢查HBV DNA、肝功能和肝臟B型超聲，確定乙型肝炎是否活動(dòng)，并對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，決定是否需要進(jìn)行抗病毒治療。
如果ALT<5倍正常值上限(upper limit of normal，ULN)患者可以正常妊娠，妊娠期定期監(jiān)測(cè)肝功能，隨時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療。而ALT>5×ULN或肝硬化患者應(yīng)該立即抗病毒治療，待病情穩(wěn)定后再妊娠。
2、對(duì)有治療適應(yīng)癥的患者，應(yīng)盡量在孕前應(yīng)用干擾素（IFN）或（核苷類(lèi)似物）NAs治療，以期在孕前6個(gè)月完成治療。選擇Peg-IFN α，治療期間應(yīng)選擇可靠的避孕方式，治療結(jié)束6個(gè)月后再妊娠。如治療期間意外懷孕，建議終止妊娠。
3、對(duì)于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用口服NAs藥物：若應(yīng)用的是妊娠B級(jí)藥物（替比夫定LdT或富馬酸替諾福韋TDF）或拉米夫定LAM，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，可繼續(xù)治療；若應(yīng)用的是恩替卡韋ETV和阿德福韋酯ADV，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，需換用TDF或LdT繼續(xù)治療，可以繼續(xù)妊娠。對(duì)于已經(jīng)診斷為肝硬化且準(zhǔn)備妊娠的患者，最好選用TDF抗病毒治療。
二、妊娠期管理
1、妊娠期應(yīng)檢測(cè)孕婦的肝功能相關(guān)指標(biāo)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、血清膽紅素、白蛋白、血漿氨和凝血等指標(biāo)，以及HBV血清學(xué)、HBV DNA的變化和B型超聲等檢查，全面評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度。對(duì)于妊娠期間CHB患者，ALT輕度升高可密切觀察，肝臟病變較重者，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治療。
（1）若HBV DNA陽(yáng)性，排除其他相關(guān)因素后，出現(xiàn)ALT顯著異常，>5×ULN的CHB患者或診斷為肝硬化的患者，在充分溝通和知情同意的情況下，應(yīng)立即開(kāi)始抗病毒治療。
（2）若HBV DNA陽(yáng)性，ALT在2～<5×ULN時(shí)可繼續(xù)觀察至妊娠24周，如果觀察期間ALT升高至>5×ULN，立即給予抗病毒治療。如果ALT降低至<2XULN，可繼續(xù)觀察至妊娠24周。如果ALT仍在2～<5×ULN范圍，妊娠24周也應(yīng)該給予進(jìn)行抗病毒治療。
（3）若HBV DNA陽(yáng)性，ALT正?；?lt;2×ULN，無(wú)肝硬化表現(xiàn)，暫不需要抗病毒治療，繼續(xù)隨訪觀察。在隨訪期間，如果出現(xiàn)ALT持續(xù)升高(ALT>2×ULN)，立即開(kāi)始抗病毒治療。
2、HBV DNA水平是影響HBV母嬰傳播的最關(guān)鍵因素。HBV DNA水平較高（＞ 106 IU/ml）母親的新生兒更易發(fā)生母嬰傳播。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推薦HBV DNA>106 IU／ml的孕婦，在妊娠24～28周開(kāi)始口服TDF或LdT，并于分娩前檢測(cè)HBV DNA。由于擔(dān)心產(chǎn)后立即停藥會(huì)導(dǎo)致孕婦乙型肝炎活動(dòng)，一般建議產(chǎn)后l～3個(gè)月停藥。近期有研究顯示，產(chǎn)后立即停藥，安全性好，孕婦乙型肝炎活動(dòng)比例較低。
三、產(chǎn)后管理
1、對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親所生新生兒，應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)盡早（最好在出生后12小時(shí)）注射HBIG，劑量應(yīng)≥ 100 IU，同時(shí)在不同部位接種10 μg重組酵母乙肝疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙肝疫苗，可顯著提高母嬰傳播的阻斷成功率。如果新生兒接受規(guī)范的聯(lián)合免疫后，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。。
2、妊娠期接受抗病毒治療的CHB患者，產(chǎn)后未達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)者，產(chǎn)后需要繼續(xù)抗病毒治療，其監(jiān)測(cè)及療效評(píng)價(jià)同一般CHB。對(duì)于產(chǎn)后停藥的HBV攜帶者，產(chǎn)后1個(gè)月應(yīng)復(fù)查肝功能和HBV DNA，如肝功能正常，每3個(gè)月復(fù)查1次，至產(chǎn)后6個(gè)月。如出現(xiàn)乙型肝炎活動(dòng)，需要進(jìn)行抗病毒治療。對(duì)于停藥有風(fēng)險(xiǎn)的HBV攜帶者產(chǎn)婦，可在產(chǎn)后1～3個(gè)月停藥，然后隨訪。
3.如母乳喂養(yǎng)期間出現(xiàn)乙型肝炎活動(dòng)，則和一般CHB患者一樣抗病毒治療，同時(shí)停止母乳喂養(yǎng)。而預(yù)防母嬰傳播而服用抗病毒藥物者，分娩后停藥，停藥后即可母乳喂養(yǎng)。若母親正在服用抗病毒藥物，暫時(shí)不建議母乳喂養(yǎng)。但有研究表明，TDF在乳汁中藥物含量低、毒性有限，可以母乳喂養(yǎng)。
參考文獻(xiàn)
[1]丁洋,尤紅,任紅,李杰,張華,尚佳,胡鵬,段鐘平,侯金林,賈繼東,唐紅,韓英,韓國(guó)榮,謝青,竇曉光,魏來(lái).感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識(shí)[J].臨床肝膽病雜志,2018,34(06):1176-1180.
[2]王碧芬,林麗燕,林蘇.乙型肝炎病毒感染育齡女性婚育觀現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].護(hù)理研究,2017,31(09):1053-1056.
[3]王貴強(qiáng),王福生,成軍,任紅,莊輝,孫劍,李杰,李蘭娟,孟慶華,趙景民,段鐘平,侯金林,賈繼東,唐紅,盛吉芳,彭劼,魯鳳民,謝青,魏來(lái).慢性乙型肝炎防止指南(2015年版)[J].中國(guó)肝臟病雜志(電子版),2015,7(03):1-18.
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