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    成功的再灌注策略能夠早期、完全、持久地開通病變相關(guān)血管，可以改善急性心肌梗死患者的預(yù)后。冠狀動(dòng)脈再灌注手段包括靜脈溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) （PCI） 和冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG） 。由于介入治療的發(fā)展，需要急診CABG的病例越來越少。本文討論急性心肌梗死（AMI）的PCI和靜脈溶栓策略。對(duì)非ST段抬高的AMI靜脈溶栓無益反而有害，排除在本文討論范圍之外。

    近20年來的臨床試驗(yàn)確立了溶栓治療在AMI治療中的地位。溶栓治療有明顯的優(yōu)點(diǎn)（降低死亡率，保護(hù)左心室功能，簡單易行，應(yīng)用方便等） ,已經(jīng)成為AMI再灌注治療的標(biāo)準(zhǔn)策略。然而，溶栓治療仍存在一些不足之處：
    （1） 靜脈溶栓的再通率僅為60 ％～80％ ,且再通后仍有殘余狹窄。
    （2）僅30％～55 ％患者溶栓后冠狀動(dòng)脈血流可達(dá)TIMI3級(jí)。而TIMI2級(jí)血流者雖然達(dá)再通標(biāo)準(zhǔn)，但死亡率下降不明顯，再梗死率高。
    （3）溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)或冠狀動(dòng)脈再閉塞率為15 ％～20 ％。
    （4）有1％～2％的出血并發(fā)癥。
    （5）部分患者因溶栓禁忌證而不能接受溶栓治療。

    早年的PCI治療AMI與溶栓治療對(duì)比并不存在優(yōu)勢(shì)，甚至死亡率更高。這可能與早年沒有支架和強(qiáng)的抗血小板藥物有關(guān)。因此最初直接PCI只是作為一種次選方案， 用于有溶栓禁忌證的患者。后來隨著技術(shù)的發(fā)展和藥物的研制，越來越多的證據(jù)顯示，機(jī)械性再灌注治療AMI優(yōu)于靜脈溶栓。前者保證了90％以上患者的冠狀動(dòng)脈血流得到穩(wěn)定改善，85％以上恢復(fù)至TIMI3級(jí)，在直接PCI的患者中，包括顱內(nèi)出血在內(nèi)的嚴(yán)重出血比靜脈溶栓者少見，梗死相關(guān)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血、再梗死、死亡、顱內(nèi)出血等重大臨床事件均顯著減少。PCI 術(shù)挽救了更多的心肌。

    值得注意的是，直接PCI與溶栓治療相比，在一些高危亞組患者獲益更大。這些高危亞組包括心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高齡患者（>75 歲）、就診遲、糖尿病、既往有心肌梗死史、既往有CABG術(shù)史的患者。這些結(jié)果使直接PCI作為AMI的一線治療策略已被廣泛接受。1999年美國ACCPAHA修訂的AMI指南中建議，可將直接PCI作為溶栓治療的替代，用于AMI的治療。2004年該指南重新修訂，將直接 PCI作為治療AMI 的IA 類推薦，并將AMI合并心源性休克或心力衰竭列為IA類適應(yīng)癥。

    但是，畢竟不是所有醫(yī)院都有條件實(shí)施急診PCI。沒有急診PCI條件的機(jī)構(gòu)對(duì)于接診的AMI患者該如何決策？ 是留住患者就地溶栓，還是立即轉(zhuǎn)院PCI? AMI發(fā)病以后，隨著時(shí)間推移，再灌注治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比持續(xù)下降，直至低于1。因此沒有人會(huì)否認(rèn)，發(fā)病1h內(nèi)治療越早越好。然而PCI的獲益P風(fēng)險(xiǎn)比下降要緩和得多，因此受時(shí)間影響不如溶栓治療那么敏感。數(shù)個(gè)臨床試驗(yàn)的亞組分析顯示，發(fā)病3h以上接受治療，溶栓組死亡率明顯高于直接PCI組；而在這一時(shí)間窗以內(nèi)，兩種策略效果相似。因此對(duì)于起病3h內(nèi)的AMI患者，如果沒有禁忌證，選擇急診PCI 還是靜脈溶栓， 取決于哪種手段更方便、快捷，就地溶栓是不錯(cuò)的選擇。 但是如果患者發(fā)病超過3h ,或有溶栓禁忌證呢？ 薈萃分析顯示，轉(zhuǎn)院PCI 優(yōu)于就地溶栓，前者死亡、再梗死、中風(fēng)率顯著降低。這些試驗(yàn)絕大部分轉(zhuǎn)院造成的時(shí)間延遲在2h以內(nèi)，說明這種程度的延遲并沒有使PCI 的優(yōu)勢(shì)喪失。可能是由于靜脈溶栓從用藥到梗死血管開通大約需要60min ,而PCI 開通血管在手術(shù)時(shí)立即實(shí)現(xiàn)，這完全或部分抵消了PCI術(shù)前準(zhǔn)備或轉(zhuǎn)院相對(duì)于靜脈溶栓的時(shí)間延遲。而且PCI保證更多血管更完全、持久地開通。

    我們可能還會(huì)問，轉(zhuǎn)院以及準(zhǔn)備手術(shù)這段時(shí)間，除了等待，我們是否還能夠做些什么？ 研究者在PCI術(shù)前給患者靜脈溶栓劑，或只給糖蛋白Ⅱb／Ⅲa 拮抗劑（有些研究是在救護(hù)車上開始給藥的） ,結(jié)果進(jìn)一步提高了PCI 的獲益，降低了死亡率，這就是“促進(jìn)式”PCI。促進(jìn)式PCI 不同于補(bǔ)救PCI ,是以PCI為目的治療手段，利用術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間先行藥物治療，結(jié)果開通或部分開通梗死相關(guān)血管，保護(hù)微循環(huán)，改善心肌存活， 保護(hù)左心室功能，減少心源性休克等并發(fā)癥，并且為PCI 爭取了時(shí)間，提高了手術(shù)成功率。補(bǔ)救PCI 指的是以靜脈溶栓為主要再灌注手段，PCI 為后備，靜脈溶栓失敗后，通過PCI 實(shí)現(xiàn)更完全、持久的血管開通。對(duì)于溶栓治療失敗的患者，補(bǔ)救性PCI 的療效優(yōu)于保守治療。按照經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于溶栓失敗的患者，如果還在PCI 時(shí)間窗內(nèi)，即使需要轉(zhuǎn)院，也推薦盡早實(shí)施補(bǔ)救PCI。

    總之，PCI 和靜脈溶栓兩種再灌注手段各有長短，而且并不是互不相容的。根據(jù)患者的和醫(yī)療單位的條件，我們可以作出最合理的再灌注決策。最壞的做法是什么也不做，任由再灌注時(shí)機(jī)白白錯(cuò)過。（廣東省人民醫(yī)院 作者：陳紀(jì)言）