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    心房顫動（簡稱房顫）是臨床最常見的持續(xù)性心律失常，人群患病率接近 1％，并且房顫的發(fā)病率隨年齡的增加而升高，近70％的患者年齡為65—85歲。作為兩種常見的心血管疾病，房顫和冠心病有著某些共同的危險因素，如糖尿病和高血壓。與此同時，冠心病中的某些臨床情況，如心力衰竭，亦是房顫的危險因素。因此冠心病是房顫最常見的合并癥之一，臨床上約有20％~30％的房顫患者合并冠心病。

    治療房顫常需要口服抗凝劑（OAC，主要是華法林）減少缺血性卒中，而合并有冠心病的患者需要長期抗血小板治療以減少冠狀動脈事件，特別是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后，支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險增加了抗凝治療的復(fù)雜性。因此，同時處理這兩種疾病時，臨床醫(yī)生常處于兩難境地。對于這類患者，如何平衡卒中與出血的風(fēng)險就成為現(xiàn)實(shí)且不可回避的話題。

    1. 房顫患者卒中危險的評估——CHA2DS2VASc積分系統(tǒng)

    過去房顫的常用危險因素分層方法是CHADS2評分方法，該法簡單、快捷且易記，但缺點(diǎn)是沒有認(rèn)識到風(fēng)險是一個連續(xù)的統(tǒng)一體，CHADS2評分主要著重選擇高危患者抗凝。ESC2010房顫指南引入了新的評估方法CHA2DS2VASC，又稱“九分”評估方法，使房顫患者的低危因素更加清晰，從主要危險因素和次要危險因素進(jìn)行評分。指南趨于提高抗凝治療地位，評分強(qiáng)調(diào)90％的患者需要接受抗凝治療。 ESC2010房顫指南建議直接根據(jù)危險因素選擇抗栓治療策略，存在一個主要危險因素或兩個以上臨床相關(guān)的非主要危險因素，即CHA2DS2VASc積分≥2分者需服用OAC；存在一個臨床相關(guān)的非主要危險因素，即CHA2DS2VASc積分為1分者，服OAC或阿司匹林均可，但優(yōu)先推薦OAC；無危險因素，即CHA2DS2VASc積分0分者，可服用阿司匹林或不進(jìn)行抗栓治療，優(yōu)先推薦不抗栓。

    2. 房顫患者抗凝出血危險的評估——HAS-BLED出血風(fēng)險積分

    對于卒中危險因素較多的房顫患者，特別是高齡房顫患者，口服OAC治療的安全性（嚴(yán)重出血風(fēng)險）仍是一個臨床難題。在這方面，基于歐洲心臟調(diào)查房顫研究和SPORTIF Ⅲ、SPORTIF Ⅳ兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)，ESC2010房顫指南建議應(yīng)用HAS-BLED出血風(fēng)險積分評價房顫患者的出血風(fēng)險，積分≥3分時提示“高危”。出血高?；颊邿o論接受OAC還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎。實(shí)際上，諸如高齡、高血壓、既往卒中史等既是卒中的危險因素，又是出血的危險因素，故該指南對高?；颊呖顾ㄖ委煹慕ㄗh雖然更加全面，可操作性也更強(qiáng)，但很多情況下抗栓治療的選擇仍比較棘手。

    3.房顫患者PCI術(shù)后抗栓策略的選擇

    3.1 三聯(lián)抗栓治療——權(quán)衡利弊

    對于房顫患者PCI術(shù)后抗栓策略上，AC TIVE-W及ACTIVE-A研究表明，華法林抗栓效果優(yōu)于聯(lián)用阿司匹林與氯吡格雷，而兩者出血風(fēng)險類似；雙重抗血小板治療不僅是PCI的基石，而且循證醫(yī)學(xué)也支持將其用于治療ACS，所以冠心病的治療不能放棄雙重抗血小板方案。但是在合并房顫的患者，雙重抗血小板方案并不能有效地預(yù)防栓塞事件，因此2007年，ACC/AHA/SCAI指南修改和新增了關(guān)于阿司匹林、氯吡格雷和華法林三聯(lián)抗栓治療的推薦，提出對PCI術(shù)后有抗凝指征（如房顫、左室血栓等）的患者加用抗凝藥物，但同時指出三聯(lián)抗栓治療會增加出血風(fēng)險，并建議接受三聯(lián)抗栓治療的患者使用小劑量的阿司匹林（75~81 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），而INR則需嚴(yán)格控制在2.0~2.5之間。

    充分的臨床研究證據(jù)表明，雙重抗血小板治療減少冠狀動脈事件，華法林減少房顫患者的栓塞事件。所以就三聯(lián)抗栓治療最為關(guān)注的并不是此方案的療效，而是可能增加出血風(fēng)險。臨床醫(yī)生在為有三聯(lián)抗栓治療適應(yīng)癥的患者制定治療方案時，也常應(yīng)該方案潛在的出血風(fēng)險猶豫不決。例如，房顫患者PCI術(shù)后抗栓治療應(yīng)使用三聯(lián)方案，但出血風(fēng)險很高，應(yīng)考慮具體情況：若支架置于較關(guān)鍵（主干，前降支分叉等）部位，可能以抗血小板為主，因?yàn)榇藭r支架出現(xiàn)問題可能為致命性；如支架置于血管遠(yuǎn)端或小分支，僅為改善患者生活質(zhì)量，則可能以抗凝為主。

    2011年ACCF/AHA/HRS 房顫治療指南提出：在臨床上，當(dāng)房顫、機(jī)械瓣膜或者置入藥物洗脫支架（DES）等臨床共存的情況下，阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上再加上OAC組成三聯(lián)治療被認(rèn)為是一種有效的預(yù)防其并發(fā)癥的治療方案。這一治療方案與出血事件的發(fā)生密切相關(guān)，但是目前尚沒有前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)深入研究這一臨床問題。因此，有必要進(jìn)行前瞻性臨床試驗(yàn)準(zhǔn)確評價三聯(lián)抗栓治療的有效性（包括多項(xiàng)缺血事件的復(fù)合終點(diǎn)和卒中）和安全性。

    3.2 房顫患者PCI術(shù)后抗栓治療方案

    3.2.1 ESC2010房顫指南

    為預(yù)防支架內(nèi)晚期血栓形成，雙聯(lián)抗血小板治療日益受到重視。但是對于冠心病接受PCI的房顫患者，僅進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療可增加死亡率和主要心血管不良事件。三聯(lián)抗凝和抗血小板藥物（OAC、阿司匹林和氯吡格雷）聯(lián)合應(yīng)用30天內(nèi)的嚴(yán)重出血發(fā)生率為2.6％-4.6％，而延長至12個月時則增加至7.4％-10.3％。因此，房顫患者PCI術(shù)后短期應(yīng)用OAC、阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用其安全性是可以接受的。

    對于房顫合并PCI的患者而言，長期應(yīng)用OAC必須權(quán)衡支架內(nèi)血栓形成和出血風(fēng)險。由于藥物洗脫支架（DES）置入后需延長雙重抗血小板治療時間，因此患者應(yīng)避免置入DES。因此對于卒中風(fēng)險明顯增高（特別是CHADS2評分≥2分）需長期應(yīng)用 OAC的房顫患者，應(yīng)盡量避免使用DES，以減少對三聯(lián)抗栓治療的需求。DES應(yīng)僅限于在某些特定的臨床和（或）解剖學(xué)情況下、預(yù)期比金屬裸支架（BMS）具有顯著優(yōu)勢時選用，如長病變、小血管、糖尿病等。

    3.2.2 房顫治療中國專家共識2011

    對于急性冠狀動脈綜合癥合并房顫患者PCI術(shù)后如何進(jìn)行抗栓治療，結(jié)合 ESC2010房顫指南，中國專家共識2011建議如下：

    不穩(wěn)定心絞痛患者：置入BMS的房顫患者可短期（1月）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入DES 后需要進(jìn)行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。

    急性非ST段抬高性心肌梗死患者：合并房顫中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險中到重度。急性期應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐盧定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制劑抗凝；抗凝治療應(yīng)不間斷，PCI是首選治療方式，在初始階段可選擇OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治療3~6個月。若患者出血風(fēng)險較低而血栓栓塞風(fēng)險較高，可延長三聯(lián)抗凝時間，可選擇OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治療12個月，有胃粘膜出血傾向患者可加服質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑或抗酸藥。

    急性ST段抬高心肌梗死患者：急性期需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時，可臨時給予比伐盧定或血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。術(shù)中盡量取出血栓。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險，在INR>2時不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。中、長期抗凝治療，在初始階段，OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治療3~6個月，若患者出血風(fēng)險極小可延長三聯(lián)抗凝時間。對于心血管血栓高風(fēng)險患者，可選擇OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林 75-100mg/天抗凝治療12個月。

    3.2.3 ACCP抗栓治療指南2012

    美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）于2012年2月7日公布了第9版抗栓治療和血栓形成預(yù)防臨床實(shí)踐指南，該指南充分參照了近年來所獲取的臨床研究結(jié)果，對房顫患者 PCI術(shù)后的抗栓治療，特別對卒中的預(yù)防提出了科學(xué)實(shí)用的推薦建議。

    1、CHADS2評分≥2分的房顫患者置入BMS 1個月內(nèi)、置入DES 3~6個月內(nèi)，建議應(yīng)用華法林、阿司匹林、氯吡格雷三聯(lián)治療，此后應(yīng)用華法林聯(lián)合1種抗血小板藥（阿司匹林或氯吡格雷）治療。若病情穩(wěn)定，1年后則按照穩(wěn)定性冠心病伴房顫的抗凝治療原則僅應(yīng)用華法林單藥治療。

    2、CHADS2評分0~1分者，建議在支架置入術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林與氯吡格雷）治療，無需進(jìn)行三聯(lián)治療。1年后若病情穩(wěn)定則參照穩(wěn)定性冠心病伴房顫的治療原則進(jìn)行抗凝治療。

    3、伴房顫的急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者、未進(jìn)行支架置入術(shù)且CHADS2評分≥1 分時，建議華法林聯(lián)合1種抗血小板藥物治療1年。1年后若病情穩(wěn)定則參照穩(wěn)定性冠心病伴房顫的治療原則進(jìn)行抗凝治療。對于CHADS2評分為0分者本指南也作出了相同的推薦建議，即華法林聯(lián)合1種抗血小板藥物治療1年。

    小結(jié)：房顫卒中高風(fēng)險患者PCI術(shù)后的抗栓治療策略是：遵循指南，兼顧抗凝與出血，根據(jù)危險分層個體化抗栓。（解放軍白求恩國際和平醫(yī)院 作者：丁超）