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    近年來(lái)，隨著新型口服抗凝藥陸續(xù)在我國(guó)上市，我國(guó)房顫患者抗凝藥使用嚴(yán)重不足的情況逐漸得到改善，房顫患者的卒中預(yù)防也漸漸成為心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生關(guān)心的熱點(diǎn)話題。

    專家指出，我們?cè)谶x擇和評(píng)價(jià)藥物時(shí)，都會(huì)遵循醫(yī)學(xué)教科書上的原則，即從它有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和方便性四個(gè)基本方面去看，對(duì)于口服抗凝藥也應(yīng)該如此。

    有效性、安全性：達(dá)比加群酯亞洲數(shù)據(jù)帶來(lái)更多信心從療效方面看，達(dá)比加群酯是目前國(guó)內(nèi)上市的唯一在缺血性卒中方面療效優(yōu)于華法林的新型口服抗凝藥，而且在亞洲人群中的療效和安全性更好。此結(jié)論的得出來(lái)源于RE-LY?研究，RE-LY?研究亞洲人群亞組分析和中國(guó)觀察性研究的數(shù)據(jù)。

    RE-LY?全球研究結(jié)果顯示，與控制良好的華法林比較 ,達(dá)比加群酯150mg是能更多降低缺血性卒中，且安全性不劣于華法林。

    RE-LY?研究亞洲人群亞組分析結(jié)果顯示，對(duì)于亞洲房顫患者，達(dá)比加群酯（150mg BID）療效更優(yōu)：比控制良好的華法林更多降低卒中和全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)55%;達(dá)比加群酯（150mg BID）安全性更佳：比控制良好的華法林治療顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)減少60%,大出血風(fēng)險(xiǎn)減少43%,且達(dá)比加群酯兩種劑型和華法林相比均不增加心梗風(fēng)險(xiǎn)，不增加胃腸道大出血風(fēng)險(xiǎn)。

    一項(xiàng)來(lái)自香港的中國(guó)觀察性研究（8754例房顫患者）顯示 :與華法林、阿司匹林和不治療的患者相比，達(dá)比加群的缺血性卒中年發(fā)生率最低，顱內(nèi)出血年發(fā)生率最低，死亡率最低。

    專家指出，最早上市的達(dá)比加群數(shù)據(jù)分析顯示，該藥不增加消化道出血。在亞洲人群中，達(dá)比加群的效果明顯優(yōu)于華法林，長(zhǎng)期依從性也高得多。至于真實(shí)世界的情況，丹麥大規(guī)模研究說(shuō)明，達(dá)比加群預(yù)防卒中安全有效，其效果甚至優(yōu)于臨床試驗(yàn)中的結(jié)果。而且，同樣是發(fā)生大出血，達(dá)比加群組的死亡率明顯低于華法林組?？偟膩?lái)說(shuō)，新型口服抗凝藥減少顱內(nèi)出血的作用相似。

    經(jīng)濟(jì)性：國(guó)外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，新型口服抗凝藥優(yōu)于華法林美國(guó)、新加坡、歐洲都發(fā)布表了新型口服抗凝藥與華法林的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，均顯示新型口服抗凝藥在預(yù)防卒中發(fā)生的同時(shí)，減少了醫(yī)療支出，提高了患者的生活質(zhì)量。

    目前我國(guó)尚缺乏相關(guān)的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，華法林是價(jià)格最低的抗凝藥，目前幾種已經(jīng)在國(guó)內(nèi)上市的新型口服抗凝藥的日治療費(fèi)用存在較大差異，臨床醫(yī)生在為患者選擇藥物時(shí)也要把價(jià)格因素考慮在內(nèi)，選擇療效好且性價(jià)比高的藥物。

    方便性：服藥方便的同時(shí)需兼顧血藥濃度的穩(wěn)定傳統(tǒng)藥物華法林的血藥濃度受飲食、藥物等復(fù)雜因素影響，需要頻繁的臨床監(jiān)測(cè)，給患者堅(jiān)持治療帶來(lái)的不便，同時(shí)對(duì)醫(yī)生的用藥水平也是挑戰(zhàn)。新型的口服抗凝藥不需要常規(guī)的血藥濃度監(jiān)測(cè)，已經(jīng)在方便性上提高了一大步。

    隨著新型口服抗凝藥的上市，美國(guó)、歐洲、加拿大的多個(gè)指南都進(jìn)行了相應(yīng)更新，在歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC2012）和加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS2014）對(duì)抗栓藥物的推薦中將新型口服抗凝藥作為首選，華法林作為次選；在美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAN）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）及美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)（STS）的抗栓藥推薦中明確指出：對(duì)于使用華法林的患者在無(wú)法維持治療INR時(shí)應(yīng)推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑。

    總體來(lái)說(shuō)新型口服抗凝藥相比華法林，使用方便并且可以保證更穩(wěn)定的血藥濃度。新型口服抗凝藥中分一天一次給藥與一天兩次給藥，給藥次數(shù)的不同所帶來(lái)的血藥濃度上的變化，對(duì)卒中預(yù)防與出血風(fēng)險(xiǎn)有潛在影響。新型口服抗凝藥的半衰期都在12小時(shí)左右，一天一次給藥比一天兩次給藥的峰谷比值更大。如果血藥濃度的波峰值較高，這就意味著可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而波谷值較低，卒中的風(fēng)險(xiǎn)就可能增加，理想的峰谷比值應(yīng)不大于2.考慮到患者漏服的可能，一天一次給藥，如果患者漏服一次，就相當(dāng)于一天兩次給藥漏服三次，會(huì)使血藥濃度產(chǎn)生較**動(dòng)，不利于卒中預(yù)防。

    綜上所述，鑒于房顫造成的卒中對(duì)健康和患者家庭帶來(lái)的危害，對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)高的患者，當(dāng)務(wù)之急是開始抗凝治療。現(xiàn)在，房顫患者的卒中預(yù)防有了更多的藥物選擇，有效性和安全性應(yīng)成為選擇抗凝藥物的最主要考慮因素，此外，臨床醫(yī)生也應(yīng)考慮藥物的經(jīng)濟(jì)性，為患者選擇性價(jià)比高的藥物。