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    歷經(jīng)10年，北京清華長庚醫(yī)院終于落地。

    在“2014清華長庚醫(yī)療改革發(fā)展論壇”上，記者獲悉，北京清華長庚醫(yī)院將于10月底試營業(yè)，11月正式營業(yè)。這所**長庚醫(yī)院創(chuàng)始人王永慶2004年捐贈的醫(yī)院，在他去世6年后，終于向患者打開了大門。

    這代表著長庚的經(jīng)營理念和管理模式在大陸落地。清華大學副秘書長、北京清華長庚醫(yī)院總執(zhí)行長王志華表示，“將在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大背景下，運用長庚捐建、長庚模式落地等良好時機，達到各項管理制度的突破創(chuàng)新”.

    即北京清華長庚醫(yī)院將積極探索現(xiàn)代醫(yī)院法人治理機制、醫(yī)管分工合治的專業(yè)化運行模式、以Attending醫(yī)師負責制為核心的醫(yī)療人事制度改革、PF醫(yī)師費制度為核心的公立醫(yī)院收入分配制度以及住院—?？漆t(yī)師培訓一體化培養(yǎng)方式。

    “我們希望成為公立醫(yī)院改革試點，為推進公立醫(yī)院改革及良好發(fā)展貢獻力量。”王志華說。

    在上個世紀70年代的**，長庚模式改變了**的“紅包文化”,以“醫(yī)師費”為核心的績效管理制度起到了重要作用。在大陸，清華長庚醫(yī)院也希望通過長庚模式的試水，探索公立醫(yī)院內(nèi)部管理模式。
 

    上個世紀70年代，**醫(yī)院不同科室、不同工作量的醫(yī)生享有相同薪酬，致使“紅包文化”盛行。

    在新醫(yī)改的政策驅(qū)動下，績效管理改革是公立醫(yī)院改革的重要切入點。在醫(yī)院層面，公立醫(yī)院打破原有的“**”式事業(yè)單位薪酬制度，通過精細化、信息化的績效管理，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，提高醫(yī)院運作效率。

    在**層面，設(shè)立醫(yī)院管理局等機構(gòu)，對公立醫(yī)院進行集中的量化績效管理，成為引導公立醫(yī)院改革方向的有力抓手。

    醫(yī)師薪酬制：長庚模式or梅奧經(jīng)驗？

    ——醫(yī)師費和“三不一先”醫(yī)療服務(wù)準則，改變了**的醫(yī)療生態(tài)。

    “醫(yī)師費的基本精神是依醫(yī)師投入、風險、技術(shù)程度決定醫(yī)師費用”,北京清華長庚醫(yī)院總執(zhí)行長郭明和說，這意味著醫(yī)生收入不再和藥費、檢查費掛鉤。郭明和曾在**長庚紀念醫(yī)院工作28年，1個月前來到清華長庚醫(yī)院做高管。

    據(jù)介紹，上個世紀70年代，**醫(yī)院的醫(yī)師薪酬制度是“**”式的固定薪酬制，不同科室、不同工作量的醫(yī)生都同酬，“紅包文化”盛行，工作士氣低落。醫(yī)院的運營不佳，經(jīng)常虧損，無法提高員工工資水平，造成惡性循環(huán)。

    **長庚醫(yī)院作為私立非營利醫(yī)院打破了這一局面，設(shè)計了醫(yī)師費制度。即對不同的醫(yī)療項目根據(jù)投入、風險、技術(shù)難度設(shè)定不同績效標準，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)收入積分、科內(nèi)積分、年資積分三個方面對醫(yī)生進行二次分配。此外，將執(zhí)行者、開單者的醫(yī)師費分開，醫(yī)師為病人診療所開的處方、檢查及手術(shù)等，如果不是親自執(zhí)行的一律不能提成或者分紅，以免誘導濫用醫(yī)療資源或增加收費。

    醫(yī)師費制度和長庚醫(yī)院倡導的“不收紅包”、“不收住院**”、“不收回扣”和“先診療后付費”的“三不一先”醫(yī)療服務(wù)行為準則，有效杜絕了“紅包文化”,改變了**的醫(yī)療生態(tài)。

    優(yōu)勞多得的醫(yī)師費也調(diào)動了醫(yī)生的積極性。“我們做績效管理的目的是激勵”,郭明和說，“這是績效的鐘形曲線，每一場競賽里面有領(lǐng)頭人，后面是零零散散的一群人。我們績效的目的是把這個曲線往前推進，讓大多數(shù)人跑到前面去”.
 

    **長庚醫(yī)院的非醫(yī)師類人員薪資組成

    與之相對應(yīng)，美國排名前三的梅奧診所實行的卻是醫(yī)生固定工資制度。在工作5年后，醫(yī)生的工資根據(jù)當時其他大的公立醫(yī)院工資的一般水平來決定，工資不受病人數(shù)量、工作年限、級別的影響。

    美國梅奧醫(yī)療集團副主席Decker博士介紹，這是由梅奧“患者至上”的理念決定的。平均工資制使醫(yī)生不必追求多看病人而加快看病人的速度，從而保證對每個患者實施最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

    “梅奧主要通過文化傳承來規(guī)范醫(yī)生的行為，而我國目前最重要的杠桿是績效管理來提高醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)。”四川大學華西醫(yī)院副院長程南生認為不能簡單模仿梅奧的薪酬制度，而是要根據(jù)我國實際情況實行相應(yīng)的激勵制度。

    公立醫(yī)院績效管理升級

    ——精細化績效管理提高醫(yī)院運轉(zhuǎn)效率。

    事實上，國內(nèi)大型公立醫(yī)院已經(jīng)開始了績效管理制度的改革和升級。其中，地處西南的華西醫(yī)院成為第一批探路者。

    “每周主治醫(yī)師門診1天，30人次/天，全年約1200人次。每月***完成骨科中小型手術(shù)不少于15臺，每年不少于150臺……”這是華西醫(yī)院骨科第九級主治醫(yī)生的崗位說明書中的量化考核指標。自2005年起，華西醫(yī)院便開始進行人事制度改革，在學習長庚模式后進行了本土化改進。

    “我們沒有照搬長庚醫(yī)師費制度，而是設(shè)置了崗位制度，體現(xiàn)醫(yī)療和教學整體情況”,華西醫(yī)院院長助理程永忠說，“首先建立了五大系列：醫(yī)療、教學、科研、行政、后勤保障。然后分為核心層、骨干層、基本層三層。最后細分為若干級崗位，醫(yī)生分為12級，護理分為23級，行政后勤分為35級，每一級都有非常明確的任職資格、準入條件、職責以及量化的考核標準”.

    績效管理，一方面是限定醫(yī)生工作的最低標準，另一方面則是通過精確測量醫(yī)生工作難度和強度，設(shè)立獎懲制度，多勞多得、優(yōu)勞多得。

    對于每臺手術(shù)的評價，華西醫(yī)院引進了哈佛大學研究的RBRVS系數(shù)來進行測算。RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率）從1992年起作為美國?？漆t(yī)師的付費標準，通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源成本的高低來計算每次服務(wù)的相對值，在手術(shù)上主要體現(xiàn)為手術(shù)難度的高低。

    程永忠認為，這個制度客觀解決醫(yī)生勞動風險價值的問題。物價收費水平很難體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值，現(xiàn)行的物價收費標準常見病、多發(fā)病的手術(shù)反而比較高，對于真正復雜的手術(shù)，物價體現(xiàn)不出差別。

    由于激勵機制到位，醫(yī)生工作積極性迸發(fā)，床位緊缺，華西醫(yī)院開始推行日間手術(shù)、周末手術(shù)。改革后一個手術(shù)間每月可以做100-120臺、一年1500臺手術(shù)，大大超出國際平均標準的每年800臺。對于超額工作的部分，華西醫(yī)院提高績效系數(shù)進行鼓勵。

    RBRVS適用于對于外科醫(yī)生的考核，對于內(nèi)科醫(yī)生，華西醫(yī)院采用了DRGs指標，根據(jù)病人的疾病嚴重程度等指標付費。“這里的難點是，在病人的診療過程里面，怎么通過病歷首頁合規(guī)、正確地體現(xiàn)病人病情的變化和資源消耗。”程永忠說，華西醫(yī)院通過1年的時間訓練醫(yī)生對病歷首頁進行編碼，有的科編碼準確率已經(jīng)達到100%.

    從監(jiān)管醫(yī)生到監(jiān)管醫(yī)院

    ——績效考核是**管理部門監(jiān)管醫(yī)院的重要抓手。

    績效管理不僅是醫(yī)院對其內(nèi)部管理、治理的關(guān)注點，更是**管理部門監(jiān)管醫(yī)院的重要抓手。

    清華長庚醫(yī)院將是北京市醫(yī)院管理局管理的第22所公立醫(yī)院。北京市醫(yī)院管理局成立于2011年7月，代表北京市**監(jiān)管21家市屬醫(yī)院，占全市三級醫(yī)院的1/3,醫(yī)療服務(wù)量占全市41%左右。

    “績效管理指標體系設(shè)計的方向是公立醫(yī)院的公益性發(fā)展方向。”北京市醫(yī)院管理局副局長呂一平說，“在發(fā)展方式上要由規(guī)模擴張性向質(zhì)量效益性轉(zhuǎn)變，弱化總服務(wù)量指標，突出服務(wù)效率”.

    體現(xiàn)在指標設(shè)計上，不在考核醫(yī)院的收入和規(guī)模，而是考核社會評價、內(nèi)部管理、運行效率和發(fā)展實力四個維度，在百分制考核中，患者滿意度占了10分，是整個績效考核過程最高的一個單向分值。

    “經(jīng)過幾年的績效考核，患者的總體費用有所下降，醫(yī)療效率提高了，患者滿意度也提高了。”呂一平介紹，與北京市全市三級醫(yī)院相比，市屬21家醫(yī)院的門診次均收入增幅低3.98%、住院例均費用低4.84%、藥占比低4.03%.從2013到2014年，平均住院日縮減了一天，就是在沒有增加床位、職工的情況下，多出了一家大型三甲醫(yī)院的服務(wù)量。

    患者滿意度評價交由第三方機構(gòu)進行考核，根據(jù)今年的考核結(jié)果，門診患者不滿意的問題集中于衛(wèi)生間趕緊程度、就診等候時間和投訴途徑告知，住院患者不滿意的問題為出入院手續(xù)、病房環(huán)境、配餐服務(wù)等項目。醫(yī)院管理局在績效考核后發(fā)現(xiàn)的問題，會和醫(yī)院溝通，幫助醫(yī)院進行整改。

    此外，考核指標中還有：引導醫(yī)院控制成本，關(guān)注醫(yī)院投入產(chǎn)出比。呂一平說，現(xiàn)在完全不考核醫(yī)院的整體收入，不再盲目購置設(shè)備，而是關(guān)注成本控制和效益。

    在績效考核的基礎(chǔ)上，獎懲分明?？己藱n次分為A、B、C、D,如果連續(xù)2年評為D檔，院長和書記就要換人?？己私Y(jié)果與醫(yī)院績效獎勵相結(jié)合，年度績效獎勵總經(jīng)費每年基本上3.9億，來自財政撥款，按照考核的分值發(fā)放給各個醫(yī)院，再由各個醫(yī)院發(fā)放給各個職工。

    除了北京醫(yī)管局，上海申康公立醫(yī)院管理中心作為最早成立的“醫(yī)療國資委”,也進行了對醫(yī)院績效考核的嘗試。

    成立于2005年的上海申康公立醫(yī)院管理中心和北京市醫(yī)院管理局的職能類似，對上海市屬公立醫(yī)院進行監(jiān)管，它的績效評價框架分社會滿意、管理有效、資產(chǎn)運營、發(fā)展持續(xù)、職工滿意五個維度，也將公眾對醫(yī)療服務(wù)的滿意狀況作為最重要的指標。

    **主管部門的績效考核指標和醫(yī)院內(nèi)部對科室、人員的績效考核指標掛鉤。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院院長朱正綱認為，“如果把這些考核指標、權(quán)重分配好，長期在公立醫(yī)院落實的話，對加強醫(yī)院內(nèi)部的改革會起到非常積極的作用”.

    但是他指出，同一地區(qū)、同一層次醫(yī)院屬于不同監(jiān)管系統(tǒng)，考核指標不同。比如上海的醫(yī)院分屬上海申康、復旦大學和軍隊，申康對所屬醫(yī)院提出具體考核要求，而不在考核范圍內(nèi)的醫(yī)院收費標準可以提高，分配自**較大，造成不同管理體制下的醫(yī)院差距越來越大。

    “在國家層面，應(yīng)該對公立醫(yī)院的績效考核制定統(tǒng)一標準，比如用手術(shù)類型、平均費用、藥占比等指標衡量醫(yī)院管理質(zhì)量”,朱正綱說，“軍隊、地方、直屬高校和非直屬高校不同系統(tǒng)之間不同的考核方法，會引起社會的不理解和醫(yī)務(wù)人員之間的矛盾，也不利于改革措施的長期開展”.