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    糖尿病患病人群快速增加，其中老年患者是糖尿病的主流人群，老年糖尿病的診療存在諸多誤區(qū)近日，**總醫(yī)院老年內(nèi)分泌科田慧教授強(qiáng)調(diào)，在老年糖尿病治療中，加強(qiáng)糖尿病教育和管理是重要的理念。“早防早治、良好血糖控制、綜合控制多項(xiàng)代謝異常”是糖尿病患者的理想治療原則。但在現(xiàn)實(shí)中大多數(shù)患者未能遵循這個(gè)原則。因此需要臨床和社會(huì)各界提高對(duì)老年糖尿病的重視程度。

    優(yōu)化治療：獲最大效益比

    綜合評(píng)估策略

    老年糖尿病個(gè)性化治療方案的制定應(yīng)基于對(duì)患者情況的綜合評(píng)估，可從五方面進(jìn)行分析。（1）了解患者血糖控制水平；（2）了解患者自身糖調(diào)節(jié)能力：對(duì)新就診老年糖尿病患者，有條件時(shí)可與血糖檢測(cè)同步測(cè)定患者的血漿胰島素和（或）C肽濃度，結(jié)合病程、血糖變化情況了解患者胰島B細(xì)胞分泌水平，有助于選擇合適的降糖藥物；（3）評(píng)估患者是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸和肥胖，同時(shí)測(cè)定血液中肝酶和腎功能指標(biāo)，有條件時(shí)測(cè)定血蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、同型半胱氨酸水平；C4）通過(guò)眼底檢查、尿白蛋白/肌酐比值測(cè)定、頸動(dòng)脈超聲檢查等進(jìn)行糖尿病合并癥的早期篩查；（5）評(píng)估患者的自我管理水平。

    糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師或護(hù)士應(yīng)充分了解上述五項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)患者進(jìn)行完善的評(píng)估。應(yīng)綜合考慮，為患者量身制定治療方案。基層醫(yī)療單位可根據(jù)際實(shí)際條件進(jìn)行評(píng)估，盡可能做到全面了解患者情況，方能實(shí)施個(gè)眭化治療和管理。

    制定個(gè)性化控制目標(biāo)

    最新“美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)、歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)立場(chǎng)聲明”推薦在制定個(gè)性化糖化血紅蛋白（ HbA1c）控制目標(biāo)時(shí)需對(duì)患者預(yù)期壽命、降糖藥物治療風(fēng)險(xiǎn)、治療獲益程度等進(jìn)行綜合評(píng)估。老年患者實(shí)際情況差異大，應(yīng)在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，遵循個(gè)體化原則，制定HbA1c目標(biāo)（表1）。

   老年糖尿病患者個(gè)體化治療的糖化血紅蛋白目標(biāo)

    HbAlc<7.0%

    對(duì)于預(yù)期壽命>10年、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、預(yù)計(jì)治療獲益大、有較 好醫(yī)療支持的老年糖尿病患者，HbAk控制目標(biāo)以<7.0%為佳，相應(yīng) 空腹血糖<7.0 mmol/L和餐后2 h血糖< 10.0 mmol/L,且需減少血 糖波動(dòng)，并長(zhǎng)期保持上述血糖水平。

    HbAlc=7.0%

    適用于新診斷、相對(duì)年輕、預(yù)期生存期> 10年、無(wú)并發(fā)癥及伴 發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血糖成險(xiǎn)，不需要降糖藥物或僅用單種非胰 島素促泌劑類(lèi)降糖藥物、治療依從性好的患者。

    HbA1c<7.5%

    適用于預(yù)期生存期>10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血 糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和 1型糖尿病患者。

    HbAlc<8.0%

    適用于預(yù)期生存期>5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血 糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。

    HbAlc<8.5%

    若患者預(yù)期壽命<5年、完全喪失自我管理能力等，HbAlt目標(biāo)可放寬至<8.5%,但需避免嚴(yán)重高血糖（> 16.7 mmol/L ）引發(fā)的糖尿病急 性并發(fā)癥和難治性感染等。消除糖尿（血糖<11.1 mmol/L ）是老年糖尿病治療重要目標(biāo)，可改善高血糖滲透性利尿和營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡。

    降糖治療：掌握變化特點(diǎn)提出針對(duì)性方案

    重視基礎(chǔ)治療

    糖尿病基礎(chǔ)治療包括教育管理、飲食和運(yùn)動(dòng)。重視老年患者教育和管理是提高糖尿病治療水平的重要舉措。

    老年糖尿病患者的飲食管理應(yīng)保證所需熱量供給、合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)和進(jìn)餐模式，以保持

    良好的營(yíng)養(yǎng)狀況、提高生活質(zhì)量。

    老年患者運(yùn)動(dòng)管理更需要個(gè)體化。正常體能者、老齡體弱者、肢體殘障者、智能障礙者分別選擇其能進(jìn)行、易堅(jiān)持的全身或肢體運(yùn)動(dòng)方式。運(yùn)動(dòng)前需進(jìn)行運(yùn)動(dòng)安全性評(píng)估。結(jié)合輕度、中度運(yùn)動(dòng)消耗量安排時(shí)間，提倡餐后適量室內(nèi)活動(dòng)與每周3——4次體能鍛煉相結(jié)合，有利于緩解餐后高血糖，并保持或增強(qiáng)體質(zhì)。

    合理應(yīng)用降糖藥物

    降糖藥物選用原則從病理改變過(guò)程看，2型糖尿病發(fā)展包括早期正常血糖一胰島素代償性高分泌階段、糖尿病前期、糖尿病胰島素分泌不足階段、糖尿病胰島素分泌缺乏4個(gè)代表性階段。不同階段選擇降糖藥物策略有所區(qū)別。共識(shí)提出了老年2型糖尿病降糖藥物選用路徑（圖1）

    多次胰島素注射遇到新診斷老年糖尿病伴高血糖、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)、應(yīng)用拮抗胰島素作用的藥物等特殊情況時(shí)，需積極采用短期一天多次胰島素強(qiáng)化治療。病情穩(wěn)定后重新評(píng)估，調(diào)整治療模式。一般不推薦老年患者常規(guī)降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療。

    老年人低血糖癥狀多不典型，較多見(jiàn)的是非特異性神經(jīng)、精神癥狀，尤其是眩暈、定向障礙、跌倒或突發(fā)行為改變。對(duì)用胰島素促泌劑或胰島素治療者，需在第一時(shí)間告知其低血糖防止措施。

    藥物應(yīng)用后療效評(píng)估選擇治療模式后，療效觀察和后續(xù)的治療調(diào)整是重要環(huán)節(jié)。安排進(jìn)一步隨診、觀察計(jì)劃；注重患者實(shí)效教育、改進(jìn)與患者溝通方式、根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療，是提高總體血糖達(dá)標(biāo)率的有效措施。

    降糖治療中血糖波動(dòng)是不可避免的現(xiàn)象，過(guò)度血糖波動(dòng)是加重血管損傷和發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素。告誡患者注意調(diào)整降糖藥與進(jìn)食量、運(yùn)動(dòng)量的三點(diǎn)平衡。

    老年糖尿病合并癥綜合治療：標(biāo)本兼顧

    在綜合評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)老年糖尿病特點(diǎn)，選擇合適的血壓、血脂、血尿酸及體重控制目標(biāo)。老年糖尿病患者常為多病共存，需要服用多種治療藥物，因此需關(guān)注和了解藥物間相互作用和影響，并監(jiān)測(cè)相應(yīng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。

    老年糖尿病患者不僅會(huì)出現(xiàn)糖尿病相關(guān)合并癥，也會(huì)因其他心血管危險(xiǎn)因素導(dǎo)致臟器損害。治療原則為早期評(píng)估、綜合分析、因人施治、權(quán)衡效益風(fēng)險(xiǎn)，全面控制危險(xiǎn)因素，特別應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者合并心血管病變、缺血性腦梗死、下肢動(dòng)脈閉塞、外周動(dòng)脈疾病、糖尿病足、糖尿病腎病與慢性腎功能衰竭、糖尿病視網(wǎng)膜病變與失明、糖尿病外周神經(jīng)病變、老年骨質(zhì)疏松癥與關(guān)節(jié)病變、發(fā)生認(rèn)知功能障礙情況等。     

   老年糖尿病飲食

    老年人糖尿病宜吃：1.高纖維食物；2.含糖低的蔬菜；3.多吃含鈣的食物；4.富含硒的食物。    

    老年人糖尿病忌吃：1.少吃油煎、炸、油酥及豬皮、雞皮、鴨皮等含油脂高的食物；2.飲食不可太咸，少吃膽固醇含量高的食物。