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骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)

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骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制與診斷標(biāo)準(zhǔn)
閻兆東
海南省中醫(yī)院　　
概 念
骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加和易于骨折的代謝性骨病。OP可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)性者的原發(fā)病因明確，常由內(nèi)分泌代謝疾病(如性腺功能減退癥、甲亢、甲旁亢、Cushing綜合征、1型糖尿病等)或全身性疾病(如器官移植術(shù)后、腸吸收不良綜合征、神經(jīng)性厭食、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、慢性 腎衰竭、骨髓纖維化、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、營(yíng)養(yǎng)不良癥等)引起。原發(fā)性者又可分為兩種亞型,即I型和Ⅱ型。I型即絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausai osteoporosis,PMOP)發(fā)生于絕經(jīng)后女性，其中多數(shù)患者的骨轉(zhuǎn)換(turnover)率增高，亦稱高轉(zhuǎn)換型OP；Ⅱ型(老年性)OP多見于60歲以上的老年人，女性的發(fā)病率為男性的2倍以上。本章主要介紹原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。
病因和發(fā)病機(jī)制
　　正常成熟骨的代謝主要以骨重建形式進(jìn)行。在調(diào)節(jié)激素和局部細(xì)胞因子等的協(xié)調(diào)作用下，骨組織不斷吸收舊骨，生長(zhǎng)新骨。如此周而復(fù)始地循環(huán)進(jìn)行，形成了體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。成年以后，骨轉(zhuǎn)換的趨勢(shì)是：①隨著年齡的增加，骨代謝轉(zhuǎn)換率逐年下降，故骨礦密度(bone mineral density,BMD)或骨礦含量(BMC)逐年下降。正常情況下，每年的 BMC 丟失速度約0.5%；②老年男性的 BMC 下降速率慢于老年女性，因?yàn)楹笳叱夏暌蛩赝?，還有雌激素缺乏因素的參與；③ BMC 的丟失伴有骨微結(jié)構(gòu)的紊亂和破壞，當(dāng)骨量丟失到一定程度時(shí)，骨的微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，有的結(jié)構(gòu)(如骨小梁)無(wú)法維持正常形態(tài)，發(fā)生骨小梁的變窄、變細(xì)、彎曲、錯(cuò)位甚至斷裂(微損害,微骨折)。有的被全部吸收，形成空洞；骨皮質(zhì)變薄、小梁骨數(shù)目減少，脆性增加，直至發(fā)生自發(fā)性壓縮性骨折(如椎體)或橫斷性骨折(如股骨頸,橈骨遠(yuǎn)端)。 


　　原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因和發(fā)病機(jī)制仍未闡明。凡可使骨的凈吸收增加，促進(jìn)骨微結(jié)構(gòu)紊亂的因素都會(huì)促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。 

　一、 骨吸收及其影響因素 骨吸收主要由破骨細(xì)胞介導(dǎo)，破骨細(xì)胞在接觸骨基質(zhì)時(shí)被激活，分泌某些化學(xué)物質(zhì)、酶和細(xì)胞因子溶解骨基質(zhì)，礦物質(zhì)被游離 ( 溶骨作用 ) 。在這一過(guò)程中，主要是成骨細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子調(diào)控和終止破骨細(xì)胞的活動(dòng)。另一方面，在完成局部的溶骨作用后，破骨細(xì)胞也可分泌一些細(xì)胞因子，啟動(dòng)成骨細(xì)胞的成骨作用。 
　 （一） 妊娠和哺乳妊娠期間 母體血容量增加，鈣的分布容量可增加一倍。鈣、磷和其他物質(zhì)完全由母體供給(來(lái)源于腸的吸收)。如攝入不足或存在礦物質(zhì)的吸收障礙，必須動(dòng)用骨鹽維持血鈣水平，如妊娠期飲食鈣含量不足，可促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生。 
　 （二） 雌激素 性激素為青春期骨儒突發(fā)生長(zhǎng)(growth spurt)的始動(dòng)因子，突發(fā)生長(zhǎng)延遲可致峰值骨量(peak bone mass,PBM)下降。雌激素缺乏使破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)，骨丟失加速，這是 PMOP 的主要病因。 

?。ㄈ?活性維生素D [1,25(OH)2D3]1,25(OH)2D3促進(jìn)鈣結(jié)合蛋白(calcium binding protein,CaBP)生成，增加腸鈣吸收?；钚跃S生素D缺乏(可伴有血清鈣下降)導(dǎo)致骨鹽動(dòng)員加速，骨吸收增強(qiáng)。 
?。ㄋ模?甲狀旁腺素(PTH)一般認(rèn)為，PTH 作用于成骨細(xì)胞，通過(guò)其分泌的骨吸收因子(如IL-6、IL-11等)促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用。隨著年齡的增加，腸鈣吸收減少，1,25(OH)2D3生成量下降，血 PTH 逐年增高，導(dǎo)致骨吸收增多和骨質(zhì)疏松。部分 PMOP 患者有輕度原發(fā)性甲旁亢的臨床表現(xiàn)，稱為絕經(jīng)后原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(postmenopallsal primary hyperparathyroidism， PPHPT)。血鈣、堿性磷酸酶(ALP)、骨鈣素和血PTH均升高，骨轉(zhuǎn)換率加速。 

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