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       后續(xù)處理：患者返回當?shù)蒯t(yī)院后接受頭顱放療，同時繼續(xù)接受曲妥珠單抗+伊立替康治療。各項癥狀均有所減輕，完成8周治療后，于當?shù)貜筒?，盆腔病灶略有縮小，腹腔積液減少，腫瘤標志物水平再次下降，末次治療為2010年11月。之后患者再次出現(xiàn)腹脹、腹痛，尚未進行復查，僅給予對癥支持治療，末次隨訪為2010年12月。
討論
       該患者為年輕女性，胃癌根治術后病理分期非常晚，經(jīng)過積極的術后治療及個體化綜合治療，總生存期已超過16個月。
患者臨床特征既有代表性，又具獨特性。病理類型較差的年輕女性胃癌患者作為一類特殊人群，具有如下特點：常見腹腔內(nèi)播散及卵巢轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，預后較差，化療敏感性相對較差，血液學及非血液學毒性均較大，化療耐受性差等，而這些在該患者中基本都有所體現(xiàn)。同時，該病例又有一定的獨特性：①一般來說，彌漫型胃癌的HER2過表達率較低，而該患者HER2表達為陽性；②該患者發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移，特別是腦膜轉(zhuǎn)移，而這在胃癌中的發(fā)生率較低，腦膜轉(zhuǎn)移的患者對放療敏感性較差，不過通過該病例，我們亦可從中掌握胃癌腦膜轉(zhuǎn)移的寶貴臨床經(jīng)驗。
       因此，通過對該病例進行分析和總結(jié)，我們不僅可從中了解胃癌綜合治療走過的路程，也不難思索其未來發(fā)展的方向。
AJCC分期變更意義：對胃癌輔助治療影響深遠
       AJCC在2010年1月正式更新了胃癌分期（第7版）。與第6版分期相比，新版分期系統(tǒng)中T、N及總分期均變化較大。以該患者為例，若按照第7版進行分期，則為pT4aN3M0（Ⅲc期）。第7版分期最大的進步就是將原來的Ⅳ期M0期患者劃歸為Ⅱ～Ⅲ期，使之成為輔助治療的適應人群。AJCC分期甫 一更新，就在國內(nèi)外腫瘤學界引起了巨大的反響。
首先，日本胃癌學會于2010年3月出版了第14版《胃癌處理規(guī)約》（以下簡稱《規(guī)約》），該版《規(guī)約》采用了AJCC第7版分期系統(tǒng)，試圖將日本胃癌治療的評價體系與國際體系進行接軌，并在今年第82屆日本胃癌學會年會上討論了新版胃癌分期對胃癌輔助治療選擇的影響。而在國內(nèi)，2010年4月，《美國**綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）胃癌臨床實踐指南》（中國版）更新后，我國胃腸腫瘤內(nèi)外科學者也迅速接受新分期，國內(nèi)多家中心都通過對各自的胃癌數(shù)據(jù)庫進行回顧性分析，比較了新舊分期與臨床研究終點的相關性。雖然各家數(shù)據(jù)略有分歧，但總體來說，新分期更好地體現(xiàn)了與患者預后的相關性。
在臨床實踐中，新版AJCC分期主要是對胃癌患者根治術后輔助化療的選擇產(chǎn)生了重要的影響。下面以ACTS-GC臨床研究為例介紹新版分期的具體影響。
       雖然在2010年歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）年會上，ACTS-GC研究5年更新數(shù)據(jù)再次確認了1年替吉奧輔助化療可延長D2根治術后胃癌患者生存期并減少復發(fā)，但該研究主要以日本《規(guī)約》舊分期的Ⅱ/Ⅲ期患者作為術后替吉奧單藥輔助化療的研究對象，而采用新分期后，部分患者分期將發(fā)生變更。例如，原部 分ⅠB期變更為Ⅱ期，而部分Ⅱ期反而變更為ⅠB期，對這部分人群究竟應如何判斷輔助化療的適應癥，目前尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。而原來無遠處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期術后患者，目前經(jīng)新分期后均分入ⅡA～ⅢC期，跨度較大，患者從輔助治療中的獲益程度也有待臨床研究進行驗證。對于D2根治術后Ⅲ期胃癌患者，國內(nèi)專家達成一致共識，僅對年老體弱或體能狀況較差者方可給予替吉奧單藥治療，而該患者同樣因為不能耐受聯(lián)合化療，而采用了單藥治療。
       未來，在胃癌圍手術期治療中，相信圍繞AJCC分期的變更將展開更深入的探討，若能將舊分期下高級別循證醫(yī)學證據(jù)進行再分析，將為新分期下的治療提供新的啟示。
老藥物新劑型的啟示：推動新型化療藥物的發(fā)展
        對于晚期胃癌來說，化學治療是綜合治療的主要手段，因此治療水平的提高離不開化學藥物的發(fā)展。近20年來，三代鉑類、紫杉烷類、新型口服氟尿嘧啶制劑等新 藥，將胃癌的治療又向前推進了一步。特別是紫杉烷類藥物，經(jīng)V325臨床研究顯示其初步療效后，研究者又進行了許多改良方案的探討，如將紫杉醇代替多西他賽等。而現(xiàn)在，白蛋白結(jié)合型紫杉醇的問世又為紫杉烷類藥物用于胃癌治療增添了新的希望。