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　　低劑量普通肝素不增加擇期PCI術(shù)后血栓事件

 

　　目前歐美國(guó)家指南推薦：UFH初始負(fù)荷量70～100 U/kg，根據(jù)ACT監(jiān)測(cè)結(jié)果追加劑量；單次給予100 U/kg，不監(jiān)測(cè)。ISAR REACT 3試驗(yàn)顯示，PCI術(shù)中UFH （140 U/kg）臨床凈獲益堪比比伐盧定，但出血風(fēng)險(xiǎn)更高。ISAR REACT 3A試驗(yàn)進(jìn)一步比較UFH （100～140 U/kg）的療效與安全性，入選2505例接受氯吡格雷且心肌標(biāo)志物陰性的PCI患者，術(shù)中UFH負(fù)荷劑量為100 U/kg（低劑量組），無(wú)監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整。與ISAR REACT 3研究中高劑量UFH（140 U/kg）的比較結(jié)果顯示，低劑量組30天死亡、MI、靶血管急診血運(yùn)重建和嚴(yán)重出血復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率顯著減少，主要?dú)w于嚴(yán)重出血減少。低劑量UFH與ISAR REACT 3試驗(yàn)中比伐盧定的臨床結(jié)果相似。因此研究提示，減少PCI術(shù)中UFH用量簡(jiǎn)便安全，既可降低PCI術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，又不增加缺血事件，有可能影響我國(guó)的臨床實(shí)踐。

 

　　PCI/支架植入房顫合并ACS的抗栓策略PCI圍手術(shù)期暫停口服抗凝藥物 “有講究”

 

　　既往認(rèn)為，PCI術(shù)前應(yīng)停用華法林，使圍手術(shù)期INR低于1.5～1.8。指南建議，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高者中斷口服抗凝期間應(yīng)用UFH或低分子肝素（LMWH）進(jìn)行橋接治療。另一策略是調(diào)整華法林劑量達(dá)圍手術(shù)期INR靶值 1.5～2.0，對(duì)預(yù)防整形外科手術(shù)腦卒中安全有效，但較低INR水平預(yù)防PCI或房顫相關(guān)腦卒中的效果有限。

 

　　傳統(tǒng)藥物是UFH，近期也采用LMWH或直接凝血酶抑制劑。研究顯示，PCI期間采用不中斷華法林策略替代肝素橋接治療安全可行，可很好平衡出血和血栓并發(fā)癥。另有研究納入530例經(jīng)股動(dòng)脈行球囊擴(kuò)張患者，圍手術(shù)期華法林治療性抗凝（INR2.1～4.8）的事件率最低，且不增加出血。PCI圍手術(shù)期不中斷華法林的優(yōu)勢(shì)：中斷華法林常使INR波動(dòng)較大，延長(zhǎng)橋接治療時(shí)間；重新給藥時(shí)由于蛋白C和蛋白S抑制造成短暫促栓狀態(tài)。臨床往往過(guò)于強(qiáng)調(diào)不中斷口服抗凝造成的致命性出血，實(shí)際上華法林的抗凝效應(yīng)可被激活的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ或新鮮冰凍血漿迅速逆轉(zhuǎn)。

 

　　目前認(rèn)為，不中斷口服抗凝藥物替代橋接治療的簡(jiǎn)化策略對(duì)血栓栓塞高?；颊呋蚋鼮檫m用。但對(duì)于血管穿孔風(fēng)險(xiǎn)較高的PCI術(shù)（如CTO病變），建議中斷口服抗凝治療。如采用不中斷口服抗凝治療策略，建議選擇橈動(dòng)脈穿刺途徑。在擇期或非急診手術(shù)患者，口服治療性抗凝（INR2～3）無(wú)需加用UFH。無(wú)論INR水平，STEMI患者均應(yīng)接受中等劑量UFH（30～50 U/kg）。

 

　　口服抗凝治療房顫患者：PCI/支架植入抗栓治療專家共識(shí)

 

　　擇期PCI   （1）避免使用DES或限于下述臨床和解剖情況：長(zhǎng)病變、小血管、糖尿病等。房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者植入BMS后采用三聯(lián)抗栓（口服抗凝藥物+阿司匹林+氯吡格雷）1個(gè)月，植入DES后聯(lián)合用藥時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)（雷帕霉素支架至少3個(gè)月，紫杉醇支架至少6個(gè)月），之后根據(jù)個(gè)體患者的出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期口服抗凝藥物+氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（75～100 mg/d）12個(gè)月，可加用胃黏膜保護(hù)劑PPI、H2受體拮抗劑或抗酸劑（Ⅱa/B）。（2）口服抗凝治療者存在中高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，優(yōu)選不中斷口服抗凝治療策略，將橈動(dòng)脈作為首選穿刺部位，即使在INR2～3的治療性抗凝期間（Ⅱa/C）。（3）血栓栓塞高?；颊呷缫蚴中g(shù)需中斷口服抗凝治療超過(guò)48 h，給予UFH或LMWH（依諾肝素或達(dá)肝素）。許多患者短期中斷口服抗凝治療（INR接近治療范圍低限）可安全行PCI（Ⅱa/C）。（4）三聯(lián)抗栓時(shí)需謹(jǐn)慎調(diào)整抗凝強(qiáng)度，INR靶值2.0～2.5（Ⅱb/C）。

 

　　NSTE-ACS   （1）急診通常予阿司匹林、氯吡格雷、肝素（UFH或依諾肝素）、比伐盧定或GPI。謹(jǐn)慎中斷口服抗凝治療，僅INR≤2時(shí)給予抗凝藥物或GPI。避免使用DES或嚴(yán)格限于下述臨床和解剖情況：長(zhǎng)病變、小血管、糖尿病等。如血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高，不中斷口服抗凝治療可能是最佳策略，治療性抗凝期間（INR2～3）橈動(dòng)脈為首選穿刺部位（Ⅱa/C）。（2）盡可能縮短三聯(lián)抗栓時(shí)間（3～6個(gè)月），出血低危患者可延長(zhǎng)療程，血栓高危患者需長(zhǎng)期聯(lián)用口服抗凝藥物+氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（75～100 mg/d）12個(gè)月，可加用胃黏膜保護(hù)劑（Ⅱa/C）。（3）三聯(lián)抗栓時(shí)需謹(jǐn)慎調(diào)整抗凝強(qiáng)度，INR靶值2.0～2.5（Ⅱa/C）。

 

　　直接PCI   （1）房顫合并STEMI患者行直接PCI時(shí)，通常給予阿司匹林、氯吡格雷和UFH。血栓負(fù)荷重且INR＜2時(shí)可考慮給予GPI。鼓勵(lì)機(jī)械性清除血栓，如血栓抽吸。鑒于聯(lián)合抗栓的出血風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎停用口服抗凝治療（Ⅱa/C）。（2）盡可能調(diào)整圍手術(shù)期肝素劑量達(dá)到治療性ACT低值，即GPI時(shí)200～250 s，無(wú)GPI時(shí)250～300 s（Ⅱa/C）。（3）為避免手術(shù)出血，直接PCI時(shí)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺為最佳選擇（Ⅱa/B）。（4）盡可能縮短三聯(lián)抗栓時(shí)間（3～6個(gè)月），出血低?；颊呖裳娱L(zhǎng)療程。更長(zhǎng)期的治療采用口服抗凝藥物+氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（75～100 mg/d）12個(gè)月，可加用胃黏膜保護(hù)劑（Ⅱa/C）。

 

　　出血高?；颊?  治療性抗凝（INR 2～3）時(shí)應(yīng)選擇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺。盡可能避免中長(zhǎng)期治療，DES僅用于長(zhǎng)病變、小血管、糖尿病等。植入BMS后三聯(lián)抗栓2～4周，而后口服抗凝藥物單藥治療；植入DES后三聯(lián)抗栓3～6個(gè)月，而后口服抗凝藥物單藥治療。