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　　幾種主要臨床診斷手段各具特點(diǎn)

 

　　目前，胃癌的主要臨床診斷手段包括內(nèi)鏡活檢、內(nèi)鏡超聲（EUS）、CT、PET/CT、MR、腹腔鏡等。CT術(shù)前分期的準(zhǔn)確性為43%～82%，采用多探測(cè)器CT和螺旋CT可使準(zhǔn)確性有所提高。國(guó)內(nèi)CT的應(yīng)用相當(dāng)普遍，對(duì)CT價(jià)值的客觀認(rèn)識(shí)有助于胃癌治療方案的科學(xué)選擇。而EUS對(duì)T分期判斷準(zhǔn)確性雖較高，但N分期受探測(cè)范圍所限，其臨床價(jià)值主要體現(xiàn)在T分期診斷及新輔助治療患者的選擇上。近年來(lái)，PET技術(shù)（即正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)）的應(yīng)用越來(lái)越普遍。對(duì)胃癌來(lái)講，不推薦單純PET掃描，其臨床分期準(zhǔn)確率僅為47%，且難于定位。而PET/CT通過PET與CT的信息互補(bǔ)可使術(shù)前分期準(zhǔn)確性提高到68%。雖然比較昂貴，但其臨床推廣應(yīng)用仍有必要。

 

　　腹腔鏡技術(shù)的成熟應(yīng)用使腹腔鏡分期成為可能，逐步替代了”開腹探查”。研究表明，約20%的局部進(jìn)展期胃癌患者可能存在腹腔種植，而腹腔鏡探查創(chuàng)傷小，可提高對(duì)腹腔種植和CT無(wú)法發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶的檢出率，但腹腔鏡探查對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的檢出有一定局限性。在我國(guó)，不少醫(yī)院已開展腹腔鏡的手術(shù)，但限于經(jīng)濟(jì)等因素常規(guī)腹腔鏡分期還無(wú)法實(shí)現(xiàn)，對(duì)某些高危患者或有條件的單位可考慮使用。

 

　　新版TNM分期較符合臨床實(shí)踐

 

　　胃癌的分期系統(tǒng)是個(gè)體化治療選擇的關(guān)鍵依據(jù)之一，從某種角度也反映了一種疾病生物學(xué)行為的特點(diǎn)，因而會(huì)隨著我們對(duì)該病不斷深化的認(rèn)識(shí)而逐步成熟?，F(xiàn)有分期系統(tǒng)雖然在一定程度上對(duì)患者人群進(jìn)行了有效的劃分，但尚不能涵括其他一些未知但對(duì)描述腫瘤生物學(xué)行為非常重要的因素，這也為分期系統(tǒng)的未來(lái)發(fā)展提供了廣闊前景。目前，世界上最權(quán)威、使用范圍最廣的胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)是由美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）及國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）共同制定的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，其在胃癌中的應(yīng)用價(jià)值已得到廣泛印證。隨著近年來(lái)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的日漸增多，胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)也因此而不斷地進(jìn)行了修訂，2010年頒布的第7版AJCC TNM分期標(biāo)準(zhǔn)即在腫瘤浸潤(rùn)（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）判定等方面進(jìn)行了較大的調(diào)整（見下表）。

　　這些變化與我國(guó)胃癌治療過程中獲得的既往經(jīng)驗(yàn)相一致。但在本次修訂中，對(duì)原Ⅳ期中非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行分期前移的調(diào)整是否合理，仍有待討論，相關(guān)的驗(yàn)證分析也正在進(jìn)行中。此外，由于仍然缺乏足夠的個(gè)體化治療的相關(guān)數(shù)據(jù)，與分期變化相對(duì)應(yīng)的治療策略調(diào)整也尚需進(jìn)一步探討。日本方面，新的治療指南及處理規(guī)約廢止了解剖學(xué)N分期方法，改而采用根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目確定N分期的方法。

 

　　精細(xì)化外科治療模式的變化日益凸顯優(yōu)勢(shì)

 

　　隨著對(duì)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的逐步深入，其治療模式已發(fā)生較大變化，即提出縮小胃切除和淋巴結(jié)清掃范圍的手術(shù)，包括經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜下層切除（ESD）、腹腔鏡下楔形切除術(shù)（LWR）和腹腔鏡下胃內(nèi)黏膜切除術(shù)（IGMR）、腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)等術(shù)式。大量長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明，只要手術(shù)指征掌握適當(dāng)，微創(chuàng)手術(shù)并未增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，且具有患者術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、出血量少的優(yōu)點(diǎn)。目前公認(rèn)EMR治療早期胃癌的適應(yīng)癥為2 cm以下的肉眼可見的黏膜內(nèi)癌（cT1a），組織類型為分化型及無(wú)潰瘍形成者。業(yè)已證實(shí)，符合上述適應(yīng)癥的病例極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2000年以后，還出現(xiàn)了ESD技術(shù)，但目前EMR或ESD所面臨的最大問題是如何提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確率。腹腔鏡手術(shù)仍僅僅為針對(duì)ⅠA、ⅠB期患者的研究性治療。

 

　　雖然對(duì)于嚴(yán)格選擇后的胃癌患者，完成與開腹手術(shù)相同的D2淋巴結(jié)清掃在技術(shù)上是完全可行的，但目前尚無(wú)大樣本、設(shè)計(jì)符合循證醫(yī)學(xué)原則的臨床研究結(jié)果公布，對(duì)腹腔鏡胃癌手術(shù)仍需要進(jìn)一步探索。保留功能的微創(chuàng)手術(shù)，如PPG、LAVSSG等，主要通過保留幽門迷走神經(jīng)的肝支、腹腔支而有效地改善術(shù)后的消化道功能，降低膽結(jié)石和腹瀉的發(fā)生率，從而提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，但由于其適應(yīng)癥與內(nèi)鏡手術(shù)存在重疊，常規(guī)治療中的應(yīng)用并不普遍。不過，伴隨今后診斷技術(shù)的進(jìn)步（如前哨淋巴結(jié)檢出技術(shù)等）及標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的變化，也可能會(huì)得到重新評(píng)價(jià)。

 

　　含腹腔干屬支具名血管周圍淋巴結(jié)的D2手術(shù)已成標(biāo)準(zhǔn)

 

　　多年來(lái)，東西方學(xué)者對(duì)胃癌淋巴結(jié)清掃的問題進(jìn)行了深入的分析，包括腹腔干屬支具名血管周圍淋巴結(jié)的D2淋巴結(jié)清掃已成為標(biāo)準(zhǔn)治療。美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中1377例胃癌切除資料的回顧性分析顯示，對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者，檢測(cè)15枚以上N2淋巴結(jié)或20枚以上N3淋巴結(jié)患者的生存期最長(zhǎng)。不過，日本的JCOG9501試驗(yàn)通過對(duì)D2淋巴結(jié)清掃與D2+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃（PAND）進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，D2+PAND清掃不應(yīng)常規(guī)用于可根治性胃癌。Ilfet Songun等人對(duì)Dutch D1D2研究的15年隨訪結(jié)果進(jìn)行了深入分析，結(jié)果發(fā)表在今年的《Lancet Oncology》雜志上，也發(fā)現(xiàn)D2術(shù)后生存率有升高的趨勢(shì)，并且D2組患者胃癌相關(guān)死亡率顯著低于D1組（37% vs. 48%，P=0.01），而聯(lián)合脾切除或胰腺切除所致的圍手術(shù)期死亡率偏高則可能是導(dǎo)致之前生存結(jié)果出現(xiàn)偏倚的主要原因。意大利胃癌研究組報(bào)告了保留胰腺的D2淋巴結(jié)清掃結(jié)果，證實(shí)D2手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率與D1手術(shù)相若。Enzinger等對(duì)頗受爭(zhēng)議的INT0116研究進(jìn)行的亞組分析也發(fā)現(xiàn)，在收治胃癌患者較多的中心，D1或D2手術(shù)有改善患者生存的趨勢(shì)。

 

　　因此，相比以前版本，2010年美國(guó)NCCN指南特別指出：”在較大規(guī)模的腫瘤中心，由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生完成的‘改良’D2手術(shù)（不聯(lián)合胰腺切除或脾切除）確實(shí)可帶來(lái)低死亡率和生存益處”，因此”胃癌根治術(shù)應(yīng)在大規(guī)模的腫瘤中心由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生完成，同時(shí)需包括區(qū)域淋巴結(jié)--胃周淋巴結(jié)清掃（D1），以及伴隨腹腔干具名血管的淋巴結(jié)（D2），目的是至少檢查15枚或更多淋巴結(jié)”。