創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救重要措施
2018-11-21 15:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：曾憲付
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 目前，國(guó)內(nèi)外都日益重視創(chuàng)傷救治，正在改進(jìn)各級(jí)醫(yī)院的急救設(shè)施，建立地區(qū)的急救 中心，并組織有關(guān)的通訊和運(yùn)輸網(wǎng)，使創(chuàng)傷救治工作效率不斷提高。
創(chuàng)傷的治療是從現(xiàn)場(chǎng)的一般急救開始。如發(fā)生窒息、大出血、呼吸困難等情況，必須立即著手搶救,否則病人會(huì)在短時(shí)間內(nèi)死亡。即使發(fā)生心搏呼吸停止，只要可能搶救，就應(yīng)立即施行復(fù)蘇術(shù)以挽救病人生命。對(duì)各種類型的創(chuàng)傷，妥奔地急救處理能為后繼的治療奠定良好的基礎(chǔ)，預(yù)防或減輕并發(fā)癥，使病人能順利治愈。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉創(chuàng)傷的急救。而且還要向群眾普及這方面的常識(shí)，培訓(xùn)非專業(yè)的急救人員，以備臨時(shí)搶救。目前，國(guó)內(nèi)外都日益重視創(chuàng)傷救治，正在改進(jìn)各級(jí)醫(yī)院的急救設(shè)施，建立地區(qū)的急救中心，并組織有關(guān)的通訊和運(yùn)輸網(wǎng)，使創(chuàng)傷救治工作效率不斷提高。
(一）現(xiàn)場(chǎng)管理
當(dāng)各種事故或?yàn)?zāi)害造成人員損傷時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)的管理工作至關(guān)緊要。應(yīng)由消防人員、醫(yī)務(wù)人員及有關(guān)的其他公職人員協(xié)同辦理。
1.控制現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境保證致傷因素不再繼續(xù)傷害人身。例如，交通道上除了肇事車輛必須扣留外，其余一般車輛應(yīng)迅速疏散；火險(xiǎn)或帶電的電纜必須立即設(shè)法熄滅或斷電流；不安全的建筑物周圍應(yīng)疏散人員。
2.維持秩序和交通現(xiàn)場(chǎng)只留有工作人員和傷員（尚未檢查處理前），圍觀的閑人必須退出。保證現(xiàn)場(chǎng)與外界的交通通暢，使救援車輛和傷員的運(yùn)送不受阻擋。保管好傷員的財(cái)物。
3.淸點(diǎn)傷員人數(shù)初步估計(jì)每個(gè)傷員的傷情（見下），組織急救人員的力童。傷員人數(shù)較多時(shí)，重傷者應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)處理，輕傷者也可請(qǐng)有一般急救常識(shí)的人員協(xié)助，至少能起安撫作用。
4.保持與急救中心、消防部門等的通訊聯(lián)系，及時(shí)報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)情況，以取得支持和配合。
(二）現(xiàn)場(chǎng)檢傷
重點(diǎn)是區(qū)分傷情輕重，使危及傷員生命的損傷能及早得到處理。限于現(xiàn)場(chǎng)的具體條件，所用的方法應(yīng)比較簡(jiǎn)捷（這方面知識(shí)在平時(shí)可向非醫(yī)務(wù)人員普及，有利于現(xiàn)場(chǎng)急救）。
1神志清醒，能對(duì)語(yǔ)言準(zhǔn)確反應(yīng)，表示中樞神經(jīng)功能尚好；否則，表示功能障礙。
2.呼吸平穩(wěn)，每分鐘20次左右，發(fā)音清楚，表示氣管和肺的換氣良好；否則表示氣道不通暢或肺功能障礙。
3.脈搏在橈動(dòng)脈上觸知清楚有力，一般反映收縮壓>90mmHg;橈動(dòng)脈搏動(dòng)不夠清楚，但頸動(dòng)脈搏動(dòng)尚可觸清，一般反映收縮壓可達(dá)50mmHg。
4.面色蒼白且手足發(fā)涼，表示失血較多或有休克。
5.受傷部位明顯的表現(xiàn)，如傷口、外出血、劇烈疼痛、局部腫脹、畸形或不能運(yùn)動(dòng)等。區(qū)分傷情輕重也可用前述的CRAMS評(píng)分法。當(dāng)然，在施行急救處理前還必須進(jìn)一步檢査。
(三）一般的急救
迅速施行傷口止血、包扎、固定（制動(dòng)）等，并將病人搬運(yùn)到醫(yī)院。這階段的工作主要是保護(hù)性措施，即減輕創(chuàng)傷刺激，防止再損傷和避免增加細(xì)菌沾染，有下列注意事項(xiàng)。
1.傷口止血有多種方法，根據(jù)出血性質(zhì)和傷口形狀選擇。常用的填塞壓迫止血法以機(jī)體自身止血功能、血管收縮和血液凝固為基礎(chǔ)。如果病人的止血功能原有缺陷，填塞壓迫法就不能有效地制止傷口出血。對(duì)四肢傷口出血，用止血帶是最有效的臨時(shí)止血法。但是止血帶遠(yuǎn)側(cè)的組織缺氧，可使細(xì)胞受損破壞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎衰竭。止血帶使用不當(dāng)還可損傷神經(jīng)、血管等。所以，用它阻斷血流的持續(xù)時(shí)間愈短愈好（勿超過1小時(shí)），注意阻斷部位和松緊度。需要施行斷肢（指）再植者不應(yīng)用止血帶；如有動(dòng)脈硬化癥、糖尿病、慢性腎病等，傷肢也須慎用止血帶?？剐菘搜潱ǚ┛捎靡钥刂葡轮蚬桥璐蟪鲅?，保持上半身血容童和心腦的灌流，兼有固定下肢骨折的作用；但頭頸和胸部有創(chuàng)傷時(shí)禁用抗休克褲，以免加重局部出血；取下前必須擴(kuò)充血容量和準(zhǔn)備確定性止血，且必須緩慢地排出囊內(nèi)氣體，防止血壓驟降。
2.包扎傷口需用無菌敷料，缺少敷料時(shí)應(yīng)選用清潔的織物。包扎要松緊適宜和穩(wěn)固，以免移位、脫落或阻礙血循環(huán)。從傷口脫出的腸管等，原則上不應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)還納，榭蓋保護(hù)物品和包扎，待清創(chuàng)時(shí)處理。
3.創(chuàng)傷部位的制動(dòng)，不僅骨折時(shí)需要，其他的創(chuàng)傷也需要，可減輕疼痛刺激、防避再出血或損傷。肢體制動(dòng)可用夾板副木之類，軀干的制動(dòng)可借助于擔(dān)架和束帶。應(yīng)注意搬動(dòng)病人時(shí)勿使傷處移位、扭曲、震動(dòng)等。
(四）重傷的急救
若傷后迅速出現(xiàn)呼吸和（或）循環(huán)的功能障礙，應(yīng)當(dāng)即施行A(氣道）B(呼吸）C(循環(huán)）的急救。在現(xiàn)場(chǎng)先采取人力所能做到的措施，例如，淸除傷員口舁腔內(nèi)的異物、血塊等，托起下頜骨以免聲門被軟腭阻塞（但注意勿使頸椎等損傷加重），施行徒手的心肺復(fù)蘇術(shù)等。繼而將傷員搬上急救車、乃至送人醫(yī)院，繼續(xù)急救和治療。
1.心跳呼吸驟停時(shí)，從現(xiàn)場(chǎng)開始體外心胸按壓及口對(duì)口呼吸；接著用氣管內(nèi)插管支持呼吸，在心電圖監(jiān)測(cè)下用電除顫和腎上腺素等藥物，并兼顧腦復(fù)蘇。
2.呼吸障礙的原因較多。傷后迅速發(fā)生者常因上呼吸道梗阻和胸部傷，所以，首先檢査這兩方面的改變，并予以處理。腹部傷造成膈疝、高位脊髓損傷等也可引起呼吸困難。
(1)上呼吸道梗阻：見于頜面?zhèn)?、頸部傷、顱腦傷等情況下，其他部位受傷者也可能因有吐物、異物等阻塞上呼吸道，發(fā)生呼吸困難。急救措施包括清理鼻咽腔、吸除血和分泌物、置人牙墊和通氣管或氣管內(nèi)導(dǎo)管、切開環(huán)甲部氣管并置管通氣（情況緊急時(shí)先用粗針穿人氣管）和給氧。
(2)胸部傷：開放性氣胸應(yīng)臨時(shí)閉住傷口，及早清創(chuàng)。張力性氣胸應(yīng)臨時(shí)穿刺降低胸膜腔內(nèi)壓；有的張力性氣胸有傷口通向外界，應(yīng)予封閉；繼而用閉式引流。連枷型肋骨骨折有胸壁扇動(dòng)，臨時(shí)先予包扎以糾正反常呼吸；繼而設(shè)法固定骨折處。血胸也可能影響呼吸；血?dú)庑赜绊懘?，要注意支氣管和肺的破裂。臨時(shí)作穿刺排氣血；繼而插入閉式引流，考慮是否應(yīng)手術(shù)。
(3)其他：外傷性膈疝引起呼吸困難時(shí)，先用面罩或氣管內(nèi)插管的正壓通氣法，準(zhǔn)備手術(shù)處理。高位脊髓傷使呼吸肌癱瘓，也需用正壓通氣法。
3.循環(huán)障礙在傷后迅速發(fā)生者，大多數(shù)由于失血過多，引起血壓低下和低血容螢性休克，見于血管破裂、肝脾或多處的損傷出血。肢體的出血易發(fā)現(xiàn)和制止（臨時(shí)用局部紗布填壓或上止血帶）。閉合性創(chuàng)傷有體腔內(nèi)出血，先作穿刺和留置導(dǎo)管引流，以估計(jì)出血量和出血速度，需要時(shí)立即開胸或開腹以制止出血。開放的體腔內(nèi)出血也需立即手術(shù)。有時(shí)傷處出血速度其快，手術(shù)勢(shì)必爭(zhēng)分奪秒，最好在急救車內(nèi)或?qū)麊T直接送人手術(shù)室進(jìn)行處理。要建立2~3條靜脈通路，其中一條達(dá)中心靜脈（右心房鄰近），既可快速補(bǔ)充血容量，又可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以免血容量擴(kuò)張過快，引起出血更多和右心負(fù)荷過大。
胸部傷有心包內(nèi)出血時(shí)，可引起心壓縮性休克。應(yīng)從劍突左下做心包穿刺抽血；若頸靜脈仍怒張、心音未復(fù)原，則應(yīng)及時(shí)手術(shù)處理。胸部傷的其他改變（見前）也可引起休克。
特別緊急的手術(shù)為止血等所需要，但此類病人常有休克，對(duì)手術(shù)的耐受力差。醫(yī)師必須既慎重又積極，一邊抗休克，一邊手術(shù)，不應(yīng)錯(cuò)過挽救病人生命的時(shí)機(jī)。
4.意識(shí)障礙在傷后直接出現(xiàn)，為顱腦傷所致。心跳呼吸驟停復(fù)蘇后、深度休克、重度缺氧等也引起意識(shí)障礙。從現(xiàn)場(chǎng)開始，對(duì)此種昏迷或半昏迷的病人，要注意保障呼吸道通順以及防避再損傷。爭(zhēng)取使用顱腦的降溫法。顱腦傷經(jīng)過CT等檢查，選擇進(jìn)一步治療的方法（包括手術(shù)）。其他的意識(shí)障礙應(yīng)治療其病因。
(一）現(xiàn)場(chǎng)管理
當(dāng)各種事故或?yàn)?zāi)害造成人員損傷時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)的管理工作至關(guān)緊要。應(yīng)由消防人員、醫(yī)務(wù)人員及有關(guān)的其他公職人員協(xié)同辦理。
1.控制現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境保證致傷因素不再繼續(xù)傷害人身。例如，交通道上除了肇事車輛必須扣留外，其余一般車輛應(yīng)迅速疏散；火險(xiǎn)或帶電的電纜必須立即設(shè)法熄滅或斷電流；不安全的建筑物周圍應(yīng)疏散人員。
2.維持秩序和交通現(xiàn)場(chǎng)只留有工作人員和傷員（尚未檢查處理前），圍觀的閑人必須退出。保證現(xiàn)場(chǎng)與外界的交通通暢，使救援車輛和傷員的運(yùn)送不受阻擋。保管好傷員的財(cái)物。
3.淸點(diǎn)傷員人數(shù)初步估計(jì)每個(gè)傷員的傷情（見下），組織急救人員的力童。傷員人數(shù)較多時(shí)，重傷者應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)處理，輕傷者也可請(qǐng)有一般急救常識(shí)的人員協(xié)助，至少能起安撫作用。
4.保持與急救中心、消防部門等的通訊聯(lián)系，及時(shí)報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)情況，以取得支持和配合。
(二）現(xiàn)場(chǎng)檢傷
重點(diǎn)是區(qū)分傷情輕重，使危及傷員生命的損傷能及早得到處理。限于現(xiàn)場(chǎng)的具體條件，所用的方法應(yīng)比較簡(jiǎn)捷（這方面知識(shí)在平時(shí)可向非醫(yī)務(wù)人員普及，有利于現(xiàn)場(chǎng)急救）。
1神志清醒，能對(duì)語(yǔ)言準(zhǔn)確反應(yīng)，表示中樞神經(jīng)功能尚好；否則，表示功能障礙。
2.呼吸平穩(wěn)，每分鐘20次左右，發(fā)音清楚，表示氣管和肺的換氣良好；否則表示氣道不通暢或肺功能障礙。
3.脈搏在橈動(dòng)脈上觸知清楚有力，一般反映收縮壓>90mmHg;橈動(dòng)脈搏動(dòng)不夠清楚，但頸動(dòng)脈搏動(dòng)尚可觸清，一般反映收縮壓可達(dá)50mmHg。
4.面色蒼白且手足發(fā)涼，表示失血較多或有休克。
5.受傷部位明顯的表現(xiàn)，如傷口、外出血、劇烈疼痛、局部腫脹、畸形或不能運(yùn)動(dòng)等。區(qū)分傷情輕重也可用前述的CRAMS評(píng)分法。當(dāng)然，在施行急救處理前還必須進(jìn)一步檢査。
(三）一般的急救
迅速施行傷口止血、包扎、固定（制動(dòng)）等，并將病人搬運(yùn)到醫(yī)院。這階段的工作主要是保護(hù)性措施，即減輕創(chuàng)傷刺激，防止再損傷和避免增加細(xì)菌沾染，有下列注意事項(xiàng)。
1.傷口止血有多種方法，根據(jù)出血性質(zhì)和傷口形狀選擇。常用的填塞壓迫止血法以機(jī)體自身止血功能、血管收縮和血液凝固為基礎(chǔ)。如果病人的止血功能原有缺陷，填塞壓迫法就不能有效地制止傷口出血。對(duì)四肢傷口出血，用止血帶是最有效的臨時(shí)止血法。但是止血帶遠(yuǎn)側(cè)的組織缺氧，可使細(xì)胞受損破壞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎衰竭。止血帶使用不當(dāng)還可損傷神經(jīng)、血管等。所以，用它阻斷血流的持續(xù)時(shí)間愈短愈好（勿超過1小時(shí)），注意阻斷部位和松緊度。需要施行斷肢（指）再植者不應(yīng)用止血帶；如有動(dòng)脈硬化癥、糖尿病、慢性腎病等，傷肢也須慎用止血帶?？剐菘搜潱ǚ┛捎靡钥刂葡轮蚬桥璐蟪鲅?，保持上半身血容童和心腦的灌流，兼有固定下肢骨折的作用；但頭頸和胸部有創(chuàng)傷時(shí)禁用抗休克褲，以免加重局部出血；取下前必須擴(kuò)充血容量和準(zhǔn)備確定性止血，且必須緩慢地排出囊內(nèi)氣體，防止血壓驟降。
2.包扎傷口需用無菌敷料，缺少敷料時(shí)應(yīng)選用清潔的織物。包扎要松緊適宜和穩(wěn)固，以免移位、脫落或阻礙血循環(huán)。從傷口脫出的腸管等，原則上不應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)還納，榭蓋保護(hù)物品和包扎，待清創(chuàng)時(shí)處理。
3.創(chuàng)傷部位的制動(dòng)，不僅骨折時(shí)需要，其他的創(chuàng)傷也需要，可減輕疼痛刺激、防避再出血或損傷。肢體制動(dòng)可用夾板副木之類，軀干的制動(dòng)可借助于擔(dān)架和束帶。應(yīng)注意搬動(dòng)病人時(shí)勿使傷處移位、扭曲、震動(dòng)等。
(四）重傷的急救
若傷后迅速出現(xiàn)呼吸和（或）循環(huán)的功能障礙，應(yīng)當(dāng)即施行A(氣道）B(呼吸）C(循環(huán)）的急救。在現(xiàn)場(chǎng)先采取人力所能做到的措施，例如，淸除傷員口舁腔內(nèi)的異物、血塊等，托起下頜骨以免聲門被軟腭阻塞（但注意勿使頸椎等損傷加重），施行徒手的心肺復(fù)蘇術(shù)等。繼而將傷員搬上急救車、乃至送人醫(yī)院，繼續(xù)急救和治療。
1.心跳呼吸驟停時(shí)，從現(xiàn)場(chǎng)開始體外心胸按壓及口對(duì)口呼吸；接著用氣管內(nèi)插管支持呼吸，在心電圖監(jiān)測(cè)下用電除顫和腎上腺素等藥物，并兼顧腦復(fù)蘇。
2.呼吸障礙的原因較多。傷后迅速發(fā)生者常因上呼吸道梗阻和胸部傷，所以，首先檢査這兩方面的改變，并予以處理。腹部傷造成膈疝、高位脊髓損傷等也可引起呼吸困難。
(1)上呼吸道梗阻：見于頜面?zhèn)?、頸部傷、顱腦傷等情況下，其他部位受傷者也可能因有吐物、異物等阻塞上呼吸道，發(fā)生呼吸困難。急救措施包括清理鼻咽腔、吸除血和分泌物、置人牙墊和通氣管或氣管內(nèi)導(dǎo)管、切開環(huán)甲部氣管并置管通氣（情況緊急時(shí)先用粗針穿人氣管）和給氧。
(2)胸部傷：開放性氣胸應(yīng)臨時(shí)閉住傷口，及早清創(chuàng)。張力性氣胸應(yīng)臨時(shí)穿刺降低胸膜腔內(nèi)壓；有的張力性氣胸有傷口通向外界，應(yīng)予封閉；繼而用閉式引流。連枷型肋骨骨折有胸壁扇動(dòng)，臨時(shí)先予包扎以糾正反常呼吸；繼而設(shè)法固定骨折處。血胸也可能影響呼吸；血?dú)庑赜绊懘?，要注意支氣管和肺的破裂。臨時(shí)作穿刺排氣血；繼而插入閉式引流，考慮是否應(yīng)手術(shù)。
(3)其他：外傷性膈疝引起呼吸困難時(shí)，先用面罩或氣管內(nèi)插管的正壓通氣法，準(zhǔn)備手術(shù)處理。高位脊髓傷使呼吸肌癱瘓，也需用正壓通氣法。
3.循環(huán)障礙在傷后迅速發(fā)生者，大多數(shù)由于失血過多，引起血壓低下和低血容螢性休克，見于血管破裂、肝脾或多處的損傷出血。肢體的出血易發(fā)現(xiàn)和制止（臨時(shí)用局部紗布填壓或上止血帶）。閉合性創(chuàng)傷有體腔內(nèi)出血，先作穿刺和留置導(dǎo)管引流，以估計(jì)出血量和出血速度，需要時(shí)立即開胸或開腹以制止出血。開放的體腔內(nèi)出血也需立即手術(shù)。有時(shí)傷處出血速度其快，手術(shù)勢(shì)必爭(zhēng)分奪秒，最好在急救車內(nèi)或?qū)麊T直接送人手術(shù)室進(jìn)行處理。要建立2~3條靜脈通路，其中一條達(dá)中心靜脈（右心房鄰近），既可快速補(bǔ)充血容量，又可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以免血容量擴(kuò)張過快，引起出血更多和右心負(fù)荷過大。
胸部傷有心包內(nèi)出血時(shí)，可引起心壓縮性休克。應(yīng)從劍突左下做心包穿刺抽血；若頸靜脈仍怒張、心音未復(fù)原，則應(yīng)及時(shí)手術(shù)處理。胸部傷的其他改變（見前）也可引起休克。
特別緊急的手術(shù)為止血等所需要，但此類病人常有休克，對(duì)手術(shù)的耐受力差。醫(yī)師必須既慎重又積極，一邊抗休克，一邊手術(shù)，不應(yīng)錯(cuò)過挽救病人生命的時(shí)機(jī)。
4.意識(shí)障礙在傷后直接出現(xiàn)，為顱腦傷所致。心跳呼吸驟停復(fù)蘇后、深度休克、重度缺氧等也引起意識(shí)障礙。從現(xiàn)場(chǎng)開始，對(duì)此種昏迷或半昏迷的病人，要注意保障呼吸道通順以及防避再損傷。爭(zhēng)取使用顱腦的降溫法。顱腦傷經(jīng)過CT等檢查，選擇進(jìn)一步治療的方法（包括手術(shù)）。其他的意識(shí)障礙應(yīng)治療其病因。
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