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    遲發(fā)性膽漏是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后較少見并發(fā)癥，不同于術(shù)后早期發(fā)生的膽漏。本文針對收治的2例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏病例，分析其發(fā)生的原因及防止措施。

    病例資料

    病例1：患者，女，42歲。因右上腹痛伴惡心、嘔吐2天入院。2周前曾行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。查體：上腹部稍膨隆，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，右上腹明顯，移動(dòng)濁性音（+），腸鳴音弱。診斷性腹腔穿刺抽出金黃色膽汁。B超提示腹腔積液。入院術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查術(shù)。經(jīng)右側(cè)肋緣下斜切口入腹。術(shù)中見：腹腔內(nèi)膽汁約1500ml，右上腹粘連，膽囊床、肝十二指腸韌帶明顯水腫，膽囊管殘端鈦夾夾閉完全，無膽漏，肝總管右側(cè)壁部分缺損，呈扁橢圓形，約2cm×0.8cm，邊緣壞死。行肝總管空腸Roux-en-Y端側(cè)吻合，生理鹽水沖洗腹腔，文氏孔及直腸子宮陷凹分別置腹腔引流管1根。術(shù)后7天拔除腹腔引流管、3個(gè)月拔除T形管。術(shù)后隨訪，偶有反流性膽管炎發(fā)生。

    病例2：患者，男，40歲。因膽囊切除術(shù)后10天，暴飲暴食后突發(fā)上腹部疼痛2h入院。查體：右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音（-）。B超提示肝下少量積液。尿淀粉酶輕度增高。保守治療2天后腹痛無緩解，且進(jìn)行性加重，局部出現(xiàn)腹膜炎體征，經(jīng)右上腹直肌旁穿刺抽出金黃色膽汁，復(fù)查B超提示肝下積液增多。遂行剖腹探查，術(shù)中見：腹腔內(nèi)膽汁約400ml，膽囊管殘端鈦夾部分脫落，膽汁流出?？p扎膽囊管，文氏孔放置腹腔引流管1根。術(shù)后持續(xù)引流7天，腹腔引流管無明顯引流液后予以拔除，患者痊愈出院。

    病例討論

    肝外膽管、膽囊管損傷或膽囊管殘端鈦夾脫落，夾閉不全以及迷走膽管漏是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期膽漏的主要原因。而遲發(fā)性膽漏不同，其發(fā)生主要因膽囊管殘端結(jié)扎不可靠，以及與電凝輕-中度燒灼傷有關(guān)。章義農(nóng)指出腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏又稱繼發(fā)性膽漏，常發(fā)生于術(shù)后1周左右。文獻(xiàn)報(bào)道其臨床特點(diǎn)是術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽管損傷和膽漏，術(shù)后無膽汁樣液體引出，近期無發(fā)熱，術(shù)后恢復(fù)佳，出院后腹部突發(fā)劇痛，腹膜刺激征明顯。

    在筆者診治的這2例患者中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)前結(jié)石性膽囊炎診斷明確，均系擇期手術(shù)，術(shù)后病情恢復(fù)順利，術(shù)后無膽漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院。術(shù)后均因膽汁性腹膜炎再次行剖腹探查。其中1例為肝總管燒灼傷，術(shù)后10天因管壁組織變性壞死脫落管壁出現(xiàn)缺損而致膽管漏。另1例因術(shù)后膽總管代償性擴(kuò)張膽管壓力增加，暴飲暴食下膽管壓力進(jìn)一步加重，導(dǎo)致膽囊管殘端鈦夾夾閉不全面發(fā)生膽囊管殘端漏。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，如膽囊管短粗鈦夾夾閉不確實(shí)可靠，離斷膽囊管時(shí)過于靠近殘端，以及操作中反復(fù)牽拉，推擠局部組織致鈦夾位置不當(dāng)，在飲食等誘因下都可致膽囊管殘端漏；或者分離膽囊三角時(shí)，電凝電切使用不當(dāng)，膽總管側(cè)盲目電灼止血，間接灼傷肝總管管壁，術(shù)后管壁出現(xiàn)缺血壞死穿孔，以及腹腔鏡膽囊切除術(shù)中單極高頻電鉤、高壓火花放電、密閉腹腔“趨膚效應(yīng)”、熱電效應(yīng)及器械傳導(dǎo)均可造成組織延遲性損傷。 出現(xiàn)遲發(fā)性膽漏，如果沒有彌漫性腹膜炎存在，先采用非手術(shù)治療。在保持引流通暢和控制感染的情況下膽漏可能自行愈合。根據(jù)情況選擇內(nèi)鏡治療（鼻膽管引流）或B超引導(dǎo)下穿刺抽液、置管引流，可能使部分患者免于手術(shù)，但當(dāng)膽管有較大缺損或連續(xù)性嚴(yán)重受損時(shí)治療效果不佳。

    本組2例均經(jīng)手術(shù)治療：1例因肝總管較大缺損并彌漫性腹膜炎，另1例膽囊管殘端漏經(jīng)保守治療后效果不佳，腹膜炎癥狀加重。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，遲發(fā)性膽漏是可以預(yù)防的。首先確保器械的絕緣性，術(shù)中輸出功率適當(dāng)，不要隨意加大，電鉤接觸面以<3mm為宜，對于小的管道結(jié)構(gòu)使用鈦夾夾閉，膽囊管用生物夾夾閉。手術(shù)中盡量采用膽囊三角和后三角雙側(cè)入路法。“三管一壺腹”的解剖問題是腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功與否的關(guān)鍵。但在炎癥水腫、粘連以及三角區(qū)脂肪組織堆積等情況下，局部解剖結(jié)構(gòu)不清，容易導(dǎo)致誤判引起肝膽管的損傷，尤其在膽管存在變異的情況下。膽囊后三角是尖端朝前的三角形間隙，其右前界為膽囊頸部后壁，左前界為膽囊管及膽總管上段，后界為肝右葉臟面。膽囊后三角的頂部是三角形的尖，即為膽囊頸與膽囊管的交界處，通過此處與膽囊三角相通。相對膽囊三角而言，膽囊后三角解剖特征相對寬大，且緊貼漿膜下沒有膽囊動(dòng)脈，尤其當(dāng)膽囊三角因炎癥變形或消失時(shí)，膽囊后三角變形輕微，甚至沒有變形；同時(shí)膽囊后三角組織相對疏松，易于分離。因此，在解剖膽囊三角的同時(shí)，輔以后三角入路，有利于三管一壺腹的顯露，同時(shí)，解剖膽囊后三角也可清晰顯示異常膽管，有效避免異常膽管損傷?？傊?，術(shù)中仔細(xì)操作，解剖清楚，遲發(fā)性膽漏是可以預(yù)防的。本院開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)10年來，無1例發(fā)生遲發(fā)性膽漏。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine 李盛坤，馬愛民，張春紅）