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    原發(fā)性肝癌（以下簡(jiǎn)稱肝癌）是常見的惡性腫瘤。在中國(guó)，90%以上的原發(fā)性肝癌為肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。乙型肝炎病毒感染和乙型肝炎病史是原發(fā)性肝癌最主要的危險(xiǎn)因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)：每年全球新患肝癌人數(shù)為62.6 萬人， 肝癌病死者高達(dá)59.8 萬人，位居全球惡性腫瘤發(fā)病率第6 位， 病死原因第3位。而新發(fā)肝癌病例中55%發(fā)生于中國(guó)，我國(guó)肝癌病死率在各種癌癥病死率中居第2位。本文就近年來國(guó)內(nèi)外原發(fā)性肝細(xì)胞癌的臨床治療進(jìn)展作簡(jiǎn)要綜述。

    1 肝癌的外科治療

    1.1 肝癌的手術(shù)切除治療

    自1888 年德國(guó)人Langenbuch 首先成功施行肝左葉切除術(shù)以來，肝臟外科經(jīng)歷了兩個(gè)發(fā)展高潮，一是20 世紀(jì)50～60 年代對(duì)肝臟解剖學(xué)的深入認(rèn)識(shí)；二是20 世紀(jì)70 年代以后現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)，使外科能夠準(zhǔn)確診斷肝臟疾病和準(zhǔn)確地實(shí)施外科手術(shù)。手術(shù)切除腫瘤已是公認(rèn)治療肝癌的首選方法，近年來由于術(shù)前肝功能貯備的精確評(píng)估、外科操作技巧和圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)的成熟、超聲刀等新型手術(shù)器械的出現(xiàn)已及肝切除過程中的間歇性入肝血流阻斷等技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用， 肝癌切除術(shù)病死率已降至較低水平。

    1.1.1 肝癌手術(shù)切除的范圍

    我國(guó)約86.5%的肝癌伴有不同程度的肝硬化，規(guī)則性、大范圍的肝葉切除必將造成肝臟代償功能的嚴(yán)重不足。在慢性肝炎和肝硬化條件下，局部根治性切除不僅能顯著提高肝癌切除率，降低手術(shù)病死率，而且也可取得較好的遠(yuǎn)期療效。我院主要從患者的一般情況（包括心、肺、腎功能）、肝臟儲(chǔ)備功能和腫塊的局部情況等三個(gè)層面來考慮肝切除術(shù)式選擇。一般認(rèn)為Child-Pugh分級(jí)簡(jiǎn)單可靠容易掌握，且與手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。若肝功能Child A級(jí)，患者多可較好地耐受較大范圍的肝切除手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)多順利。而ChildB級(jí)手術(shù)決策應(yīng)予慎重，只有在充分的術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，患者清蛋白恢復(fù)至正常水平，腹水消退后，方可考慮施行限制性肝切除或局部肝切除。因有發(fā)生術(shù)后肝功能衰竭之虞，禁行大塊肝切除。Child C級(jí)患者屬肝切除絕對(duì)禁忌證。此外，我院常規(guī)根據(jù)CT掃描以判斷殘肝體積大小，對(duì)肝硬化萎縮明顯者，手術(shù)應(yīng)慎重，必要時(shí)保證1 cm的安全切緣即可，以免切除過多的肝組織誘發(fā)術(shù)后肝功能衰竭。

    1.1.2 手術(shù)中聯(lián)合運(yùn)用其他治療模式

    其他治療模式主要有：經(jīng)門靜脈灌注化療、肝動(dòng)脈栓塞化療、乙醇注射、微波固化、冷凍療法、術(shù)中射頻等。手術(shù)切除腫瘤聯(lián)合術(shù)中其他治療模式可起到互補(bǔ)增加療效的作用。對(duì)于特殊部位腫瘤，我院常采用手術(shù)加乙醇注射治療，也取得較好療效。對(duì)于原發(fā)性肝癌破裂出血患者，在治療上首先應(yīng)以止血，挽救生命為目的，其次要結(jié)合具體情況，針對(duì)原發(fā)灶進(jìn)行有效處理。我院在處理原發(fā)性肝癌破裂出血手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)部分肝癌病灶屬于可切除腫瘤，并且在切除腫瘤處理腹腔后，仍可獲得滿意效果。我院隨訪有1例患者已超過3年，復(fù)查情況仍然正常。

    1.1.3 肝癌的二期手術(shù)切除

    肝癌的二期手術(shù)切除是腫瘤較大且合并嚴(yán)重肝硬化，估計(jì)剩余肝臟難以代償或腫瘤貼近大血管而難以根治，經(jīng)綜合治療后腫瘤體積縮小降級(jí)后可手術(shù)切除，有文獻(xiàn)報(bào)道10%～30%的此類病例重新獲得切除的機(jī)會(huì)。目前臨床上采用綜合治療的方法有：外科治療包括肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、經(jīng)手術(shù)肝動(dòng)脈栓塞、皮下化療泵等，非外科治療的方法包括動(dòng)脈化療栓塞（TACE）、門靜脈栓塞、經(jīng)皮酒精注射（PEI）、經(jīng)皮微波凝固（PMCT）等，目前運(yùn)用較多的是TACE 和PEI。對(duì)無法切除的巨大腫瘤可采取規(guī)范的個(gè)體化外科綜合序貫治療。

    1.1.4 肝癌合并門靜脈癌栓的外科治療

    肝癌易侵犯門靜脈形成癌栓，門靜脈癌栓（portalvein tumor thrombus,PVTT）的發(fā)生率為20%～70%。有文獻(xiàn)報(bào)道PVTT多發(fā)生于年齡<50歲、腫瘤位于第Ⅲ段、GGT升高、顯微鏡下可見微血管侵犯的HCC患者。近年來隨著肝癌外科技術(shù)的進(jìn)步及多模式綜合治療的迅速發(fā)展，對(duì)肝癌合并門靜脈癌栓的治療趨于積極，部分患者經(jīng)外科為主的綜合治療，取得良好的治療效果。其中外科治療的對(duì)策是：區(qū)域性肝切除+門靜脈癌栓清除，區(qū)域性肝切除指將肝癌病灶連同有癌栓生長(zhǎng)的門靜脈小分支分布范圍內(nèi)的肝組織一并切除。我院常用術(shù)式：經(jīng)肝斷面門靜脈斷端取栓術(shù)。術(shù)中行肝切除后，在十二指腸上方，左手捏住門靜脈主干，再開放門靜脈分支殘端，因門靜脈腔壓力較高，癌栓即成條成塊地被排出。如癌栓堵塞較緊，需鉗夾或用吸引器頭插入腔內(nèi)將其吸出。

    1.1.5 原發(fā)性肝癌并發(fā)膽管癌栓的手術(shù)治療

    原發(fā)性肝癌伴膽管癌栓少見，國(guó)內(nèi)有報(bào)道原發(fā)性肝癌并發(fā)膽管癌栓形成的發(fā)生率為原發(fā)性肝癌的2.5%～4.8%。原發(fā)性肝癌侵入膽管形成癌栓所造成的梗阻性黃疸，術(shù)前難以診斷需經(jīng)手術(shù)探查并行病理檢查才能確診。以往認(rèn)為此類患者多數(shù)已屬晚期，故持消極態(tài)度甚至放棄手術(shù)治療。而近來文獻(xiàn)報(bào)道積極手術(shù)治療，仍有可能獲得較好的效果，中位生存期為15個(gè)月。

    1.1.6 腹腔鏡肝癌切除

    腫瘤淺表或解剖部位適當(dāng)?shù)母伟?，尤其是位于左肝外葉、右肝前段的邊緣型肝癌宜行腹腔鏡肝切除；具有術(shù)后疼痛輕、腹壁創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、下床活動(dòng)早、恢復(fù)正常生活快等優(yōu)點(diǎn)。另外腹腔鏡肝癌切除對(duì)機(jī)體免疫狀態(tài)的影響較小，有助于降低腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)。目前腹腔鏡肝癌切除與開腹肝癌切除相比，在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中輸血、圍手術(shù)期病死率及遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)率等方面均沒有顯著差別。但腹腔鏡肝癌切除還存在術(shù)中止血難度大、術(shù)中如何遵守?zé)o瘤原則、費(fèi)用偏高等問題。相信隨著腹腔鏡肝癌切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、新型腹腔鏡器械的出現(xiàn)，腹腔鏡肝切除將是肝癌的手術(shù)治療發(fā)展方向之一。

    1.2 肝癌肝移植術(shù)治療

    肝癌肝移植術(shù)是肝癌外科治療的重要組成部分。目前肝移植在我國(guó)發(fā)展迅速，技術(shù)日臻成熟。2006年我國(guó)內(nèi)地年肝移植已超過3 000例，肝移植總數(shù)接近10 000例；肝癌肝移植仍占肝移植病例50%。由于肝癌具多中心特性，肝移植可將腫瘤、肝硬化及其他肝臟病變?nèi)壳谐麥缒[瘤生長(zhǎng)的“土壤”，提供了根治性切除多病灶、多葉分布腫瘤的可能，同時(shí)肝移植徹底治愈肝硬化， 避免了因肝儲(chǔ)備功能不足導(dǎo)致的肝切除術(shù)后肝功能衰竭，并可以解決肝硬化門靜脈高壓及其并發(fā)癥。但肝移植的主要缺點(diǎn)有：供肝來源的匱乏、移植肝排斥反應(yīng)、術(shù)后膽道的并發(fā)癥、術(shù)后感染并發(fā)癥、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等。目前大家公認(rèn)肝移植治療早期小肝癌有良好療效，但移植后肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移仍是限制肝移植療效的主要障礙。目前爭(zhēng)論最多的是肝移植患者選擇的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前肝移植標(biāo)準(zhǔn)主要有：米蘭標(biāo)準(zhǔn)、加利福尼亞標(biāo)準(zhǔn)、匹茲堡標(biāo)準(zhǔn)。

    目前，Milan標(biāo)準(zhǔn)已成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌移植篩選標(biāo)準(zhǔn)，取得了較好的療效，并逐漸在國(guó)際上得到推廣。但Milan標(biāo)準(zhǔn)并非完美，對(duì)于符合Milan 標(biāo)準(zhǔn)的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療仍然是一個(gè)廣受爭(zhēng)議的問題。其次，過于嚴(yán)格的Milan標(biāo)準(zhǔn)把很多有可能通過肝移植得到良好療效的肝癌患者拒之門外。此外，Milan 標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植及中、晚期肝癌治療后受體的篩選。2006 年樊嘉等提出上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)發(fā)肝癌再切除術(shù)仍是目前治療復(fù)發(fā)性肝癌的主要手段，但肝移植也已逐漸成為無手術(shù)切除適應(yīng)癥的肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的有效治療方法。合理掌握肝移植適應(yīng)癥可能使那些肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)但尚無大血管侵犯和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者獲得良好的療效，更確切的結(jié)果仍需深入探討。

    2 肝癌的非手術(shù)治療

    2.1 肝癌的微創(chuàng)治療

    肝癌的微創(chuàng)治療主要方法有：TACE、PEI、PMCT 和射頻消融治療（RFA） 、激光治療等。微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、可多次重復(fù)、與開腹手術(shù)并用等優(yōu)點(diǎn)，可作為不適于手術(shù)患者的候選方法。目前針對(duì)小肝癌來說， 最常用和經(jīng)驗(yàn)積累比較多的微創(chuàng)治療方法是RFA、PEI 和PMCT。對(duì)于小肝癌， 尤其是伴有重度肝硬化或位于肝門區(qū)靠近大血管的小肝癌，RFA 無論是生存率、復(fù)發(fā)率還是操作簡(jiǎn)便程度、并發(fā)癥等都是最值得推廣的非手術(shù)治療方法。特殊部位肝臟腫瘤的射頻消融術(shù)也獲得臨床實(shí)驗(yàn)依據(jù)。目前，手術(shù)切除小肝癌治療，正面臨適應(yīng)癥廣、禁忌證少的腫瘤微創(chuàng)治療特別是RFA 技術(shù)的挑戰(zhàn)，可以預(yù)見微創(chuàng)治療將在肝癌治療中發(fā)揮愈來愈重要的作用。

    2.2 肝癌的化療

    臨床上肝癌常用的化療藥物有：氟尿嘧啶及其衍生物，蒽環(huán)類藥物阿霉素、表阿霉素和吡喃阿霉素，鉑類藥物順鉑、卡鉑，絲裂霉素，羥基喜樹堿。近年來應(yīng)用于臨床的新藥如紫杉醇，拓普替康，草酸鉑和吉西他濱等。目前化療總體上處于探索階段，多數(shù)全身化療反應(yīng)率為0%～25%，單獨(dú)或聯(lián)合藥物應(yīng)用無明確生存受益卻具有明顯毒副作用。因此需要尋找更加有效的藥物，更加合理的聯(lián)合治療方案和用藥途徑，更好地保護(hù)肝功能和抑制腫瘤的多藥耐藥。

    2.3 肝癌的放療

    目前肝癌放療的主流是三維適形放療（ three-dimensional conformal radiotherapy），常規(guī)放療不能兼顧腫瘤控制概率（ tumor control probability，TCP） 和正常組織并發(fā)癥概率（ normal tissue complication probability，NTCP），而三維適形放療則可以較好的兼顧TCP 和NTCP，安全地提高靶區(qū)放射劑量，資料顯示三維適形放療可提高不宜手術(shù)和介入治療肝癌患者的中位生存期，1、2、3年生存率為65%、43%和33%。

    2.4 肝癌的生物治療

    生物治療是建立于現(xiàn)代免疫學(xué)和分子生物學(xué)基礎(chǔ)上，使用生物大分子、基因以及其他天然或化學(xué)合成藥物，通過調(diào)節(jié)機(jī)體自身內(nèi)在免疫防御機(jī)制達(dá)到治療和預(yù)防腫瘤目的一種全新治療方式。主要方法有基因治療、免疫治療、靶向治療等。肝癌疫苗的研究是免疫治療的熱點(diǎn)，現(xiàn)主要有導(dǎo)入細(xì)胞因子、導(dǎo)入肝癌相關(guān)基因、樹突狀細(xì)胞疫苗等方法。目前Ⅰ～Ⅲ期肝癌疫苗臨床試驗(yàn)正在全球進(jìn)行中。

    目前已完成并公布的針對(duì)晚期原發(fā)性肝細(xì)胞癌分子靶向治療的一系列臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，多種分子靶向治療藥物單藥（如索拉非尼）或與化療藥物的聯(lián)合方案（如GEMOX-B方案）對(duì)晚期肝癌可能具一定療效。但由于目前缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)最終結(jié)果的支持，原發(fā)性肝細(xì)胞癌的分子靶向治療僅局限于臨床試驗(yàn)階段，尚不應(yīng)作為常規(guī)治療應(yīng)用于臨床。對(duì)無法接受手術(shù)與其他局部或系統(tǒng)性治療的晚期原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者，建議其積極參與已開展的前瞻性臨床研究。

    3 肝癌術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的治療

    肝癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)率高，已成為提高肝癌治療效果的最主要障礙。通常所說的肝癌復(fù)發(fā)，是肝癌細(xì)胞通過門脈系統(tǒng)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的復(fù)發(fā)。目前再手術(shù)切除是肝癌復(fù)發(fā)治療的首選方法。原發(fā)性肝癌手術(shù)后結(jié)合TACE治療，可明顯降低腫瘤近期復(fù)發(fā)率且顯著提高患者生存率。

    4 展望

    隨著診斷和治療的逐步規(guī)范，我國(guó)肝癌臨床研究進(jìn)入了一個(gè)快速發(fā)展的新階段。肝癌治療療效的根本性提高，有賴于如肝癌發(fā)病、術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)機(jī)制基礎(chǔ)研究水平的提高。在臨床上仍堅(jiān)持早診早治原則，堅(jiān)持以外科切除為首選的綜合治療，以提高患者無瘤生存率。重視肝癌患者個(gè)體化、綜合治療和序貫治療方法的優(yōu)選。期望肝癌抗復(fù)發(fā)、肝癌的靶向治療將有重大突破。此外，還需要提高國(guó)人的健康保健意識(shí)，加強(qiáng)肝癌的一級(jí)預(yù)防，提高對(duì)高危人群隨訪。