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    黃志強(qiáng)強(qiáng)調(diào)膽道是一個(gè)脆嫩的器官，損傷后易導(dǎo)致狹窄和膽管炎反復(fù)發(fā)作，最終發(fā)展成肝硬化和終末期膽病。這些并發(fā)癥半數(shù)以上是膽管損傷早期處理不當(dāng)所致。本文重點(diǎn)探討膽管損傷的早期處理方式。

    1.膽管損傷的分類

    膽管損傷程度分類有多種方法，最常用的是Bismuth法。分型或分類目的是選擇最佳處理方案，提高早期處理的成功率。在選擇早期處理方法時(shí)，不僅要考慮膽管損傷平面、損傷長(zhǎng)度、還應(yīng)考慮致傷器械和致傷原因。原因不同其處理和預(yù)后相差甚遠(yuǎn)，例如LC造成膽管損傷因電刀致傷多，毀損范圍大，單純放置T管引流或?qū)Χ宋呛?，往往效果不好，再次狹窄發(fā)生率很高。ERCP造成的膽管損傷，其部位在胰膽管匯合部，腹膜后穿孔多見(jiàn)。膽漏常合并胰漏，腹膜后感染和全身中毒癥狀重，早期處理側(cè)重于膽道減壓、膽汁胰液分流和經(jīng)胃管十二指腸減壓。

    2.影響早期修復(fù)效果的因素

    早期修復(fù)的效果與多種因素有關(guān)，如膽管損傷原因、損傷類型、手術(shù)修復(fù)時(shí)機(jī)和修復(fù)方法等。從本組病例結(jié)果看，損傷平面越高，早期修復(fù)效果越差。按照本文判斷標(biāo)準(zhǔn)，BismuthⅢ和Ⅳ型膽管損傷，其效果不佳的比例分別是63%（5/8）和100%（6/6）。這不僅與高位膽管口狹窄有關(guān)，而且與致傷原因密不可分。本組中這兩型損傷均是LC造成，且以電刀損傷為主，膽管毀損范圍超過(guò)了肉眼所見(jiàn)。無(wú)論是采用膽管對(duì)端吻合還是膽管空腸吻合，術(shù)后易發(fā)生膽漏和吻合口狹窄，需要二次手術(shù)重新修復(fù)膽管。這與國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者報(bào)道一致。但是蘇茂生等報(bào)道Ⅳ型療效優(yōu)于Ⅲ型，因?yàn)棰粜蛽p傷時(shí)左、右肝管不相通，易早發(fā)現(xiàn)，切除肝方葉能更好地顯露，處理更為徹底，獲得較好療效。

    Stewart和Way統(tǒng)計(jì)膽管損傷修復(fù)的失敗率，在造成損傷的醫(yī)院由造成損傷的醫(yī)師進(jìn)行修復(fù)，其失敗率約為83%。一開(kāi)始就在大的醫(yī)療中心由膽道外科專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行修復(fù)，失敗率為6%。外院轉(zhuǎn)診的26例在基層醫(yī)院進(jìn)行了早期處理，效果均不佳，轉(zhuǎn)入我院接受了第2次手術(shù)。盡管無(wú)法統(tǒng)計(jì)陜西地區(qū)膽囊切除術(shù)中膽管損傷的發(fā)生率，但是分析這26例患者早期處理效果不佳的原因集中在3個(gè)方面：術(shù)式選擇不當(dāng)、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不佳和手術(shù)技巧欠佳，造成術(shù)后膽漏和膽管狹窄，膽管炎反復(fù)發(fā)作。

    3.膽管損傷的早期處理方式

    膽管損傷的早期處理方式有7種：保守治療、一期單純修補(bǔ)、膽管對(duì)端吻合、膽腸Roux?en?Y吻合、帶蒂組織瓣修補(bǔ)、二次開(kāi)腹引流、ERCP+ENBD。

    保守治療的指征是：腹腔內(nèi)已放置引流管，術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔引流管膽漏，引流的膽汁量<300ml，無(wú)腹膜炎，B超提示肝下無(wú)膽汁積聚，排除肝總管、左右肝管橫斷性傷。保守治療的方法為：保持腹腔引流通暢，防止引流管滑脫。

    一期單純修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)是保持了膽道的生理結(jié)構(gòu)和功能。其適應(yīng)癥是術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷口?。?lt;15mm），無(wú)膽管壁缺損，破口邊緣整齊。禁忌證是損傷時(shí)間>1周，腹膜炎嚴(yán)重，全身情況差。單純修補(bǔ)時(shí)應(yīng)注意選擇合適的縫合線，5?0Prolene無(wú)創(chuàng)傷線修補(bǔ)較為理想，忌用普通針和棉絲線。橫向裂口縱向縫合，縱向裂口橫向縫合。膽管內(nèi)徑<8mm，縫合時(shí)邊距保持1～2mm，針距2～3mm。手法要精細(xì)，必要時(shí)戴放大鏡，避免膽管壁張力過(guò)大，避免縫合狹窄。根據(jù)情況決定是否放置腹腔引流管，如果膽管損傷口相對(duì)較大、邊緣不規(guī)則、縫合不甚嚴(yán)密、膽道造影證實(shí)無(wú)膽管狹窄，最好經(jīng)膽囊管插入5F輸尿管減壓。如果損傷的膽管邊緣整齊而無(wú)膽管壁缺損，膽道造影顯示膽道遠(yuǎn)端通暢、膽管無(wú)狹窄及膽漏，可單純放置腹腔引流管，不行膽道減壓。

    膽管對(duì)端吻合的優(yōu)點(diǎn)是保持了膽道的生理結(jié)構(gòu)和功能。其適應(yīng)癥是術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管橫斷性傷，缺損長(zhǎng)度<15mm。禁忌證是缺損≥30mm，局部炎癥較重，全身情況差。對(duì)端吻合的手術(shù)技巧是膽管壁缺損<15mm，兩斷端稍加游離，以5?0可吸收線間斷縫合或者單股無(wú)損傷縫線行單層吻合，膽管內(nèi)支撐管放置3個(gè)月。若膽管壁缺損≥15mm，應(yīng)行Roux?en?Y吻合術(shù)，支撐管放置3～6個(gè)月。吻合時(shí)若張力大，行Kocher切口游離十二指腸及胰頭，并且放置支撐管6～9個(gè)月，甚至1年。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該熟悉顯微外科手術(shù)技巧。文獻(xiàn)報(bào)道活體肝移植醫(yī)生，戴放大鏡進(jìn)行膽管對(duì)端吻合，可以減少70%的膽道并發(fā)癥[9]。

    膽腸吻合的優(yōu)點(diǎn)是不受缺損膽管長(zhǎng)度的限制，腸管活動(dòng)范圍大。其適應(yīng)癥是術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷，膽管缺失較大，損傷在48h內(nèi)。禁忌證是腹膜炎嚴(yán)重，膽管直徑<3mm者。

    帶蒂組織瓣修復(fù)損傷的膽管。常用的帶蒂組織瓣有圓韌帶、帶蒂膽囊壁或腸壁等。修補(bǔ)后往往因?yàn)槿毖湍懼g，造成修補(bǔ)的組織瓣壞死而失敗，技術(shù)難度大。本組損傷中僅有1例使用帶蒂膽囊壁行膽管缺損的修復(fù)，效果良好。由于病例數(shù)少，尚不能確定該方法的遠(yuǎn)期效果。

    二次開(kāi)腹引流適應(yīng)癥是膽管損傷發(fā)現(xiàn)較晚，腹腔炎癥較重，肝門部水腫粘連，全身情況較差，沒(méi)有條件進(jìn)行膽管對(duì)端吻合和膽腸吻合。早期處理應(yīng)考慮僅行腹腔引流。腹腔引流的原則是：盡量找到近端膽管行膽汁外引流，肝門部放置引流管充分引流，確保腹腔內(nèi)部不積存膽汁。2～3個(gè)月后腹腔感染控制，炎癥消退，上端膽管擴(kuò)張>10mm再行后期膽管重建術(shù)。

    ERCP+ENBD的適應(yīng)癥是術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏，腹膜炎不嚴(yán)重。禁忌證是Oddi括約肌解剖已經(jīng)改變（如胃大部切除畢Ⅱ式吻合、Roux?en?Y吻合術(shù)后），膽道手術(shù)后腹膜炎較重，伴有副肝管、迷走肝管損傷。