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　　來(lái)自福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科專(zhuān)家鄭豐的解讀：藥物抵抗型高血壓的治療需要新方法，而近年的臨床研究表明，經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）有可能成為藥物抵抗型高血壓治療的一個(gè)手段。在2013年ASN年會(huì)上，來(lái)自美國(guó)威斯康星大學(xué)的曼森（Mason）介紹了RDN的療效、禁忌證以及目前存在的一些局限性。

　　由于血壓升高2mmHg即可顯著增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因此降壓達(dá)標(biāo)非常重要。但在臨床上，約有5%～20%的患者（尤其是合并慢性腎臟病時(shí)）使用藥物治療效果不佳。鑒于交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮在高血壓的發(fā)病中具有重要作用，由此研發(fā)出的交感神經(jīng)阻斷劑已成為高血壓治療的一類(lèi)重要藥物。

　　腎臟交感神經(jīng)輸入和輸出纖維均位于腎動(dòng)脈外膜，腎臟交感神經(jīng)活化產(chǎn)生的去甲腎上腺素可通過(guò)以下途徑引起血壓增高：①經(jīng)腎小球旁器β1受體，增加腎素釋放；②經(jīng)腎小球入球小動(dòng)脈α1A受體，降低腎臟灌注；③經(jīng)腎小管α1B受體，引起水鈉潴留。

　　RDN的療效

　　2009年，澳大利亞貝克心臟和糖尿病研究所的克魯姆（Krum）和施萊克（Schlaich）等發(fā)表了去除腎臟交感神經(jīng)治療藥物抵抗型高血壓的臨床試驗(yàn)研究，即高血壓簡(jiǎn)化治療試驗(yàn)（HTN-1）。在該試驗(yàn)中，45例平均血壓為177/101mmHg的藥物抵抗型高血壓患者接受了RDN。結(jié)果為，在術(shù)后15～30天，患者的腎臟去甲腎上腺素釋放減少47%；1年后，患者的收縮壓/舒張壓降低27/17 mmHg。

　　在隨后的多中心HTN-2臨床試驗(yàn)中，106例藥物抵抗型高血壓患者被隨機(jī)分為接受RDN治療組和對(duì)照組。結(jié)果顯示，在6個(gè)月后，去神經(jīng)組患者的收縮壓/舒張壓降低32/12 mmHg，而對(duì)照組沒(méi)有明顯變化；但在對(duì)照組也接受RDN治療后，也同樣獲得了降壓效果。因此，HTN-1和HTN-2試驗(yàn)基本證明了去除腎臟交感神經(jīng)對(duì)于降低藥物抵抗型高血壓的療效。

　　此外，法國(guó)、德國(guó)及其他國(guó)家的一些臨床觀察，也證明了腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融的降壓作用。

　　RDN的不良反應(yīng)與禁忌證

　　在進(jìn)行腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融后的短期內(nèi)一般不會(huì)出現(xiàn)明顯的副作用。在HTN-1和HTN-2試驗(yàn)中，98%（共206例）的患者在術(shù)中和術(shù)后沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥；有4例發(fā)生股動(dòng)脈假血管瘤，1例發(fā)生腎動(dòng)脈內(nèi)層剝離，經(jīng)對(duì)癥治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

　　由于消融直接在腎動(dòng)脈中進(jìn)行，短期和長(zhǎng)期腎動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能改變是值得關(guān)注的一個(gè)重要問(wèn)題。在HTN-2試驗(yàn)中，患者術(shù)后半年和1年的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）和血清胱抑素C沒(méi)有明顯改變。但在另一組納入144例接受RDN治療患者的2年隨訪研究中，10例患者的GFR下降16 ml/（min·1.73m2），較正常速度加快。因此，目前不支持對(duì)GFR低于45 ml/（min·1.73m2）的患者進(jìn)行RDN治療。其他如急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、急性主動(dòng)脈夾層、未控制的心衰、6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性腦卒中、存在副腎動(dòng)脈、主腎動(dòng)脈過(guò)短無(wú)法實(shí)施充分消融、腎動(dòng)脈內(nèi)有血栓或不穩(wěn)定斑塊等，也是明確的禁忌證。

　　迄今為止，已有9例終末期腎衰透析高血壓患者接受RDN治療的報(bào)告，結(jié)果表明，患者在術(shù)后3、6和12個(gè)月收縮壓進(jìn)行性下降。這提示，在腎臟血管和其他條件允許下，尿毒癥患者也可進(jìn)行RDN治療。

　　小 結(jié)

　　總之，RDN可能是治療頑固性高血壓的有效新手段，但目前的治療方法還存在直接損傷腎動(dòng)脈以及神經(jīng)去除不完全等局限性，療效判斷也需要更客觀精確的標(biāo)準(zhǔn)。此外，該方法的長(zhǎng)期療效和并發(fā)癥的情況還有待觀察。

　　最新研究：RDN可較長(zhǎng)期安全控制血壓

　　Symplicity HTN-1 研究發(fā)布3年的隨訪報(bào)告，顯示經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融去腎交感神經(jīng)（RDN）可較長(zhǎng)期安全降低難治性高血壓患者的血壓。論文11月7日在線發(fā)表于《柳葉刀》（Lancet）。

　　此項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽研究納入153例澳大利亞、德國(guó)、美國(guó)的難治性高血壓患者（收縮壓＞160mmHg，服用含適量利尿劑的≥3種降壓藥物），平均年齡57歲，37例女性，基線時(shí)平均血壓為175/98 mmHg，平均估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率為85 ml/（min·1.73 m2）。其中111例隨訪至RDN術(shù)后36個(gè)月，88例信息完整。

　　結(jié)果顯示，36個(gè)月后收縮壓和舒張壓分別下降32 mmHg 和14.4 mmHg。收縮壓下降10 mmHg的患者，在1個(gè)月時(shí)占全部患者的69%，6個(gè)月時(shí)占81%，12個(gè)月時(shí)占85%，24個(gè)月時(shí)占83%，36個(gè)月時(shí)達(dá)93%。隨訪期間有1例患者因腎動(dòng)脈狹窄放置支架，3例患者發(fā)生與RDN無(wú)關(guān)的死亡事件。