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    行PCI的ACS患者出血事件很常見。出血事件包括自發(fā)性出血和手術(shù)相關(guān)的出血。出血可造成嚴重后果，與ACS患者死亡率顯著升高相關(guān)。     2008年，一項針對4項隨機對照PCI研究、涉及5384例患者的分析顯示，穩(wěn)定性冠心病和ACS患者，與未出血相比，出血導(dǎo)致的死亡率升高與新發(fā)心肌梗死升高的死亡率相似。最新分析表明，非穿刺部位出血發(fā)生率遠高于穿刺部位出血。因此，出血不能僅看作抗血小板治療的代價，而應(yīng)被作為需要進行安全性評估的嚴重并發(fā)癥事件加以重視。

    統(tǒng)一出血定義有助臨床試驗評價

    既往，對于行PCI的ACS患者出血有多種不同的定義，使得不同研究結(jié)果難以進行比較。TIMI血流分級定義比較嚴格，有些定義如ACUITY較寬泛。

    2011年，美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（ARC）工作組提出了BARC新定義，將出血事件分為5個級別，成為出血事件的標準定義。

    ISAR研究組對納入12459例PCI患者的6項隨機對照試驗（RCT）進行分析顯示，BARC 2級以上的出血與患者的1年死亡率相關(guān)。BARC 1級出血為輕微出血，但可能影響患者的依從性，導(dǎo)致雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）過早停藥。

    預(yù)防ACS/PCI患者出血事件

    隨著單藥抗血小板治療、雙聯(lián)抗血小板治療發(fā)展到具有更強血小板抑制作用的新型抗血小板藥物的出現(xiàn)，抗血小板治療缺血性事件發(fā)生率不斷降低，但出血并發(fā)癥發(fā)生率也在升高（圖）?？梢姡瑢τ谛枰顾ㄖ委煹幕颊邅碚f，充分評估患者的缺血和出血風險，并據(jù)此選擇適合患者的個體化抗血小板治療方案非常重要。

    最新歐洲指南建議對ACS患者進行出血和預(yù)后的危險評分，即GRACE缺血危險評分和CRUSADE出血危險評分。通過危險分層可幫助確定高?；颊撸o予更為有效、成本效益良好的抗栓治療方案。

    Cuisset教授指出，既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、長期口服抗凝藥物、年齡>75歲、體重<60 kg、既往有過出血的患者均為高危出血患者，這些患者在應(yīng)用新型抗血小板藥物時需要慎重。其中，既往卒中/TIA患者禁用普拉格雷；而長期口服抗凝藥物的患者禁用普拉格雷和替格瑞洛。

    PCI患者院內(nèi)出血的預(yù)防策略包括：經(jīng)橈動脈入路、抗凝劑的謹慎使用、縮短治療時間、選擇性使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。出院后的策略包括：使用小劑量阿司匹林、個體化應(yīng)用P2Y12受體抑制劑、加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）及出血風險的監(jiān)測。

    口服抗血小板治療的個體化策略應(yīng)根據(jù)患者特征、臨床表現(xiàn)、平衡療效和安全性危險分層選擇。這是對中國患者最重要的借鑒意義之一。另外，最近公布的WOEST研究結(jié)果證實，與阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥物三藥聯(lián)合相比，氯吡格雷+口服抗凝藥物兩藥聯(lián)合治療能夠顯著減少出血風險。這一研究結(jié)果的發(fā)布對于患者抗栓治療方案的選擇也具有一定的參考價值。