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    冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease）簡稱冠心病，是在冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄的基礎(chǔ)上，冠狀動脈供血不足，心肌急性、短暫性缺血、缺氧所引起的臨床綜合癥。冠心病是心血管系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。近年來，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，嚴(yán)重危害人類的身心健康，因此冠心病的防止研究成為醫(yī)學(xué)界的重要課題。本文主要介紹冠心病的中醫(yī)辨證論治。

    1 中醫(yī)病名

    我國古代醫(yī)籍中雖然沒有冠心病這個病名，但卻有許多相關(guān)記載，根據(jù)其病因病機(jī)及臨床特征，可歸于胸痹心痛、真心痛等范疇?！端貑枺?？藏氣法時論》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”是對冠心病疼痛部位的描述；《靈樞？？厥病》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”是對冠心病急性心肌梗死并發(fā)休克及病情轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的描述。漢代張仲景在《金匱要略》中對胸痹心痛立有專病專篇論治。《金匱要略？？胸痹心痛短氣》篇有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”以及“胸痹，不得臥，心痛徹背”等記載，是對冠心病合并心力衰竭的描述。歷代中醫(yī)古籍中對冠心病的記載為后世醫(yī)家研究、診治冠心病奠定了基礎(chǔ)。

    2 病因病機(jī)

    中醫(yī)學(xué)對冠心病病因病機(jī)有較多研究與記載，歷代醫(yī)家多認(rèn)為其以陽虛寒凝為主，但對痰濁、瘀血、外邪等也均有論述。如《素問？？藏氣法時論》指出： “寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”張仲景《金匱要略》立有“胸痹心痛短氣病脈證治”專篇，著重指出了胸痹的病機(jī)是“陽微陰弦”，當(dāng)“責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者”。 而《血證論？？臟腑病機(jī)論》亦有“火結(jié)則為結(jié)胸，為痞，為火痛，火不宣發(fā)則為胸痹”的論述，認(rèn)為心痛有部分屬熱。

    現(xiàn)代中醫(yī)對冠心病的相關(guān)研究基本沿用了古代心痛病的病因病機(jī)理論，但也有所闡發(fā)。顏紅敘將氣陰兩虛作為發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵。于濤等認(rèn)為胸痹病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，心陽虛與心陰虛是胸痹的始發(fā)病機(jī)，為疾病之本。痰濁、血瘀是機(jī)體陰陽氣血津液代謝失調(diào)的病理產(chǎn)物，一經(jīng)形成又作為致病因素導(dǎo)致病機(jī)發(fā)生轉(zhuǎn)變，為病機(jī)演變的必然過程，并常可相兼互化，為疾病之標(biāo)。以上病機(jī)形成之后常導(dǎo)致疾病纏綿難愈。胸痹病程日久，病機(jī)日漸復(fù)雜，常易引起寒凝、氣滯和郁熱，導(dǎo)致胸痹的急性發(fā)作或進(jìn)一步加重，經(jīng)有效治療后容易逆轉(zhuǎn)，為標(biāo)中之標(biāo)。 劉志斌等認(rèn)為，胸痹心痛病機(jī)為素體陽虛，陰寒內(nèi)生或外寒乘虛而入，痹阻心脈；飲食不節(jié)，過食肥甘厚味、辛辣粘膩之品，傷脾敗胃，氣血運(yùn)化失司，水谷精微疏布失常，聚而為痰，痰瘀于絡(luò)，礙氣行血，必致血瘀，而血不利亦可化為水而凝為痰，終致痰瘀交錯；七情過激，氣機(jī)運(yùn)行失常，統(tǒng)率失司，血不循常道，或凝于脈內(nèi)為瘀，或滲出脈外化為痰飲，又可反制氣機(jī)運(yùn)行，形成惡性循環(huán)；或久病，或年老體衰，均可禍及于心，致心陽不振，行血無力，亦可致瘀。以上病機(jī)最終導(dǎo)致冠心病痰瘀留滯，心脈痹阻，心失所養(yǎng)，不通則痛或不榮則痛。

    許迎春等認(rèn)為，毒邪與冠狀動脈硬化密切相關(guān)，提出動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生是體質(zhì)虛弱、飲食勞逸、情志失調(diào)、外邪入侵多種因素作用的結(jié)果。毒邪貫穿于動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和變化的整個過程，動脈粥樣硬化是導(dǎo)致冠心病的主要原因，因此，邪毒是胸痹的病因之一，也是導(dǎo)致冠心病遷延不愈、變證叢生的關(guān)鍵。戴國華提出，心腎失調(diào)、脈滯風(fēng)阻是冠心病的主要病機(jī)。心腎陽虛、氣血失調(diào)為本，心之脈絡(luò)瘀滯、風(fēng)阻為標(biāo)，風(fēng)邪為冠心病發(fā)作的重要致病因素，而脈滯風(fēng)阻是冠心病發(fā)作的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。吳偉等指出，冠心病之外邪不僅指寒邪，還包括熱邪、熱毒，而且熱壅血瘀可導(dǎo)致心脈痹阻或閉塞。冠心病的熱毒病機(jī)也應(yīng)包括兩種機(jī)制：一是由飲食、情志因素內(nèi)生之熱毒痹阻心脈；二是外邪內(nèi)侵，邪毒痹阻心脈。因此他認(rèn)為，熱毒痹阻心脈，熱壅血瘀是冠心病的基本病機(jī)之一。

    馬榮軍等從瘀論治冠心病，分析氣滯、血瘀、痰濁是冠心病的主要病邪，三者之間常?；橐蚬换椴?，而這三者的產(chǎn)生均與臟腑的虛損及功能失調(diào)有關(guān)。因此他認(rèn)為冠心病的病理特征為臟腑虛損、功能失調(diào)導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰濁而形成的本虛標(biāo)實(shí)證。游佳華根據(jù)吳以嶺教授的觀點(diǎn)，指出冠心病的病變部位在心之絡(luò)脈，早期絡(luò)氣郁滯（或虛滯）為其發(fā)病之本，在此基礎(chǔ)上發(fā)生的絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急為其基本病理環(huán)節(jié)，分別相當(dāng)于冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈痙攣，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致絡(luò)脈瘀塞即急性心肌梗死以及絡(luò)息成積之心積伏梁，即細(xì)胞外基質(zhì)增生而使心室重構(gòu)，心臟擴(kuò)大。

    丁書文等認(rèn)為，動脈粥樣硬化屬痰瘀交阻、熱毒內(nèi)蘊(yùn)、損傷脈絡(luò)之證，絡(luò)脈具有滲灌血?dú)?、互滲津血、貫通營衛(wèi)的功能，絡(luò)中氣滯、血瘀、痰濁均為有形實(shí)邪，阻礙氣機(jī)，郁而化為熱毒，傷及心絡(luò)營陰，不通或不榮則痛，發(fā)為胸痹心痛。谷越濤認(rèn)為，濕熱為冠心病的始動因素，蘊(yùn)結(jié)日久導(dǎo)致血瘀，而血瘀又可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)生濕熱，最終濕熱血瘀交互為患，日久可傷脾生痰，熱可耗氣傷陰，瘀血更可致氣郁氣虛。

    以上觀點(diǎn)從不同角度提出了冠心病的復(fù)雜病因病機(jī)變化，豐富了中醫(yī)病因?qū)W的內(nèi)涵。

    3 中醫(yī)辨證分型治療

    3.1 辨證分型

    1980年、1985年兩次全國冠心病辨證論治研究治療座談會制定并修訂了“冠心病心絞痛中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)”，將其分為本虛標(biāo)實(shí)兩大類13型；1987年8月全國中醫(yī)急癥會議確定了胸痹心痛（冠心病心絞痛）證類診斷標(biāo)準(zhǔn)為氣陰兩虛、心陽不振、心血虧損、痰濁閉塞、心血瘀阻、寒凝氣滯等6個證型；1990年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管學(xué)會再次修訂， 仍分為兩類13證：標(biāo)實(shí)證即痰濁（偏寒、偏熱）、血瘀、氣滯、寒凝5證，本虛證包括氣虛（心氣虛、脾氣虛、腎氣虛）、陽虛（心陽虛、腎陽虛）、陰虛（心陰虛、肝腎陰虛）、陽脫證共8證；1993年《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》也分為心血瘀阻、寒凝心脈、心氣虛弱、痰濁內(nèi)阻、心腎陰虛、心腎陽虛等6個證型；2002年第3版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》將胸痹分為8證：心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽氣虛衰證。新版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將該病分為心血瘀阻、寒凝心脈、氣滯心胸、痰濁閉阻、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛7個證型。

    3.2 中醫(yī)治療

    冠心病病機(jī)表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主的特點(diǎn)，其治則為補(bǔ)其不足，瀉其有余。在治療上，當(dāng)予補(bǔ)中寓通，通中寓補(bǔ)，通補(bǔ)兼施。

    3.2.1 經(jīng)典方治療

    王作順[報告，馬連珍將本病分為3型：氣滯血瘀型治以益氣活血，用血府逐瘀湯加減；陽虛水泛型治以溫陽利水，方用苓桂術(shù)甘湯加減；陰陽兩虛型治以陰陽雙補(bǔ)、寧心安神，方用桂枝加龍骨牡蠣湯加減。李潔等[13]將本病分為5型：正氣虧虛、瘀血阻滯型治以補(bǔ)養(yǎng)心氣、活血通脈，方用保元湯合丹參飲加減；肝郁氣滯、心脈瘀阻型治以疏肝理氣、活血化瘀，方用柴胡疏肝散加減；陽虛寒凝、瘀血內(nèi)阻型治以溫經(jīng)散寒、活血通脈，方用當(dāng)歸四逆湯加減；瘀血痰濁、阻滯心脈型治以化痰瀉濁、活血止痛，方用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減；心腎陰虛、瘀血阻絡(luò)型治以滋養(yǎng)心腎、活血通絡(luò)，方用左歸飲合丹參飲加減。許從真將本病分為氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、痰濁血瘀型、熱痰血瘀型、血虛血瘀型、肝膽郁滯型、肝腎陰虛型、寒凝氣滯型、亡陽欲脫型7型辨治。于厚波將本病分為心氣虛、心陽虛、心血虛、心陰型、心火亢盛、心血瘀阻、氣痰凝滯、氣滯血瘀8型辨治。張雪梅據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，歸納冠心病的病機(jī)為心氣虛而邪氣乘，致病的原因主要為風(fēng)寒痰飲，治療上采取益氣養(yǎng)陰法、活血化瘀法、化痰除濁法、疏肝解郁法、宣痹通陽法、心胃同治法，處方分別選用生脈散、血府逐瘀湯、二陳湯、蘇合香丸、栝蔞薤白半夏湯、草豆蔻丸。

    3.2.2 中藥治療

    黃永生將本病分為三候：陰虛氣滯候治以生地、熟地、山茱萸、五味子、柴胡、香附、青皮等滋腎養(yǎng)陰、舒肝理氣，氣虛氣滯、寒熱錯雜候治以黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、知母、黃柏、淫羊藿、仙茅、巴戟天等益氣舒肝、平調(diào)寒熱，氣血兩虛、肝氣郁結(jié)候治以當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、吳茱萸、黃連等健脾養(yǎng)血、舒肝解郁。王文革、袁建平等將本病分為6型：心血瘀阻證治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛，中藥選用當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、郁金、延胡索、丹參、降香等活血止痛；氣滯血瘀證治宜理氣通絡(luò)，方選血府逐瘀湯，中藥可選用丹參、五靈脂、延胡索、石菖蒲、柴胡、枳殼、佛手、絲瓜絡(luò)等；痰濁閉阻證治宜化痰通絡(luò)，中藥選用瓜蔞仁、瓜蔞皮、薤白、半夏、石菖蒲、丹參、陳皮、白豆蔻、當(dāng)歸、川芎、郁金等；氣陰兩虛證治宜益氣養(yǎng)陰通絡(luò)，中藥可選用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、生地、麥冬、白芍、遠(yuǎn)志、五味子、三七等；陽氣虛衰證治宜溫陽活血，中藥可選用人參、附子、肉桂、山茱萸、熟地、枸杞子、杜仲等；寒凝血脈證治宜芳香溫通，中藥可選用蓽菝、高良姜、延胡索、白芥子、檀香、細(xì)辛、薤白等。

    丁書文等在冠心病治療中配伍使用玄參、連翹、黃連、黃芩、冰片、丹參等清熱解毒藥物取得較好效果。王少英、黃衍壽等運(yùn)用清熱解毒藥物諸如野菊花、金銀花、連翹、白花蛇舌草、黃芩等在冠心病治療中取得了良好效果。清熱解毒藥物不僅具有清熱解毒功效，同時還具有療虛、通絡(luò)等功效。如金銀花一藥，《本草備要》中就論及它有“養(yǎng)血止渴通絡(luò)的功能”，《本草再新》一書中則云金銀花“治心虛火旺，補(bǔ)氣寬中。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“連翹，具升浮宣散之力，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚。”《藥品化義》也載：“連翹，總治一切血結(jié)氣聚，無不條達(dá)而通暢也。”現(xiàn)代藥理學(xué)也證實(shí)金銀花能降低大鼠的血膽固醇，促進(jìn)血管內(nèi)壁脂質(zhì)斑塊的吸收；連翹果皮中含有齊墩果酸（又名洋橄欖葉酸），故有強(qiáng)心、利尿的作用；野菊花具有擴(kuò)張外周血管、降壓、保護(hù)缺血心肌組織的功效；玄參不僅具有抗炎作用，能降低毛細(xì)血管的通透性，還具有強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、降低血壓的作用。由此看來，清熱解毒法用于冠心病的治療是有其藥理學(xué)基礎(chǔ)的。

    4 討論

    中醫(yī)藥治療冠心病具有較為明顯的優(yōu)勢，綜觀選方治則大都運(yùn)用了益氣溫陽、活血化瘀、宣痹通脈等法，但臨床辨證分型差別較大，反映了現(xiàn)代中醫(yī)藥對冠心病的治療尚缺乏深入系統(tǒng)研究。雖然歷代醫(yī)家對清熱解毒中藥治療冠心病的應(yīng)用相當(dāng)廣泛，但是對其作用機(jī)理方面的研究甚少。隨著基礎(chǔ)研究和臨床研究的進(jìn)一步深入，邪毒（即感染因素）對冠心病的成因及病情演變的影響有待于我們進(jìn)一步探討和研究。