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    慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是影響人們身體健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，已對(duì)全球公共健康造成嚴(yán)重危害。2010年，美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（United States Renal Data System，USRDS）結(jié)果顯示：慢性腎臟?。–KD）的患病率達(dá)14%以上，終末期腎臟?。‥nd-Stage Renal Disease，ESRD）的發(fā)病率是362/百萬(wàn)人口，患病率是1752/百萬(wàn)人口。我國(guó)來(lái)自北京、上海、廣州3個(gè)大城市的研究顯示成年人群慢性腎臟病（CKD）患病率為11.8%-13%，尿毒癥患者超過(guò)100萬(wàn)。

    心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）是慢性腎臟?。–KD）患者最主要的死亡原因，隨著慢性腎臟?。–KD）的進(jìn)展，CVD的發(fā)生率逐漸上升。2008年，美國(guó)ESRD患者中CVD的死亡率為64.1/1000人，是普通人群的倍。事實(shí)上，許多腎損害患者或進(jìn)展性的原發(fā)性腎臟病患者在進(jìn)展到ESRD之前已經(jīng)過(guò)早的死于CVD。

    冠狀動(dòng)脈疾?。–oronary artery disease，CAD）是心血管疾病中最重要的一組病變，在患者中發(fā)病率較高。相對(duì)于其他心血管危險(xiǎn)因素，慢性腎臟?。–KD）患者CAD病情更重，更易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化，預(yù)后更差。無(wú)慢性腎臟?。–KD）的急性心梗（acute myocardial infarction，AMI）患者，一年生存率為64%；期的AMI患者，一年生存率為49%。無(wú)慢性腎臟?。–KD）的AMI患者，一年后的再住院率為55%；慢性腎臟?。–KD）3-5期的AMI患者，一年后的再住院率為70%。DOPPS分析顯示：美國(guó)透析患者49.8%合并CAD,透析患者因AMI死亡的占5.3%。慢性腎臟?。–KD）患者發(fā)生AMI的風(fēng)險(xiǎn)是年齡、性別相匹配的一般人群的3倍，因此，腎功能不全被認(rèn)為是缺血性心臟病患者發(fā)病和死亡的預(yù)測(cè)因子。

    大量的關(guān)于CAD的診斷和治療的臨床證據(jù)是基于無(wú)腎臟損害的患者。現(xiàn)有的治療策略是基于小的前瞻性研究或者是回顧性分析。因此，臨床證據(jù)的缺乏導(dǎo)致了腎衰患者發(fā)生AMI之后，較少接受二級(jí)預(yù)防、溶栓或PCI治療。慢性腎臟?。–KD）患者發(fā)生CAD之后的處理就顯得比較棘手。因?yàn)榇蠖鄶?shù)治療或者預(yù)防的藥物通過(guò)腎臟代謝或排泄，任何修正CAD風(fēng)險(xiǎn)因素的做法對(duì)慢性腎臟?。–KD）患者來(lái)說(shuō)仿佛都會(huì)起到不利的作用。而對(duì)于非藥物治療來(lái)說(shuō)，究竟哪種血管成形技術(shù)能最大限度的改善慢性腎臟?。–KD）患者的預(yù)后仍不十分清楚。

    一、慢性腎臟?。–KD）患者CAD的診斷：

    因?yàn)樵诼阅I臟?。–KD）患者中，經(jīng)典的心肌梗死的特征---癥狀、心電圖的改變及酶的上升會(huì)使人產(chǎn)生誤解或者根本就不存在。慢性腎臟病（CKD）患者常會(huì)出現(xiàn)靜息心電圖異常；腎損害患者即使沒(méi)有心肌缺血，肌鈣蛋白和肌酸激酶也會(huì)升高；透析時(shí)多數(shù)患者曾發(fā)生非特異性疼痛等導(dǎo)致診斷困難。

    運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)驗(yàn)（exercise tolerance testing,ETT）的特異性只有30%。多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（Echocardiography,DSE）敏感性為95%，特異性為86%,但需要注意的是由多巴酚丁胺應(yīng)用引起的血壓升高可能會(huì)使患者中途放棄。心血管磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance,CMR）能準(zhǔn)確地評(píng)估心臟功能，為防止系統(tǒng)性纖維化的發(fā)生，在eGFR<30mL/min的患者中禁用。計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈造影（computed tomographic coronary angiography，CTCA）因?yàn)闀?huì)引起對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)以及鈣化斑引起的強(qiáng)信號(hào)降低了其特異性，因此限制了其在慢性腎臟?。–KD）患者中的應(yīng)用。

    二、慢性腎臟?。–KD）患者CAD治療：

    腎臟替代治療患者發(fā)生AMI后，接受再灌注治療的小于50%，出院后的二級(jí)預(yù)防也較低，的患者服用阿司匹林，β受體阻斷劑應(yīng)用只有22%，他汀類22%。

    （一）、藥物治療：

    1、抗血小板治療：
    （1）、阿司匹林
    因?yàn)榭紤]到尿毒癥患者出血時(shí)間延長(zhǎng)及血小板功能受損。AMI后，透析患者阿司匹林的應(yīng)用只有61%，GFR<35ml/min時(shí)為74%，而正常腎功能時(shí)86%。但有研究顯示，透析患者心梗后30天的死亡率阿司匹林治療的益處與正常腎功能組類似。
    （2）、血小板糖蛋白IIb/IIIa（GP IIb/IIIa）抑制劑
    研究顯示：慢性腎臟?。–KD）患者PCI期間服用GP IIb/IIIa抑制劑，一年后心血管事件的發(fā)生和進(jìn)行血管重建操作的風(fēng)險(xiǎn)和非慢性腎臟病（CKD）患者一樣減少，出血的風(fēng)險(xiǎn)也類似。

    2、降脂治療
    在慢性腎臟?。–KD）1-3期的患者中，他汀類藥物減少全因死亡率和心血管事件，他汀類治療是安全的。但是另一項(xiàng)關(guān)于透析的糖尿病患者的前瞻性研究卻顯示了不同的結(jié)果：阿伐他汀在主要終點(diǎn)事件的發(fā)生上并無(wú)優(yōu)勢(shì)，致死性中風(fēng)的發(fā)生率高于安慰劑；合并的心血管事件減少，但是腦血管事件和總死亡率上無(wú)差別。

    3、ACEI和ARB
    大量的實(shí)驗(yàn)及臨床數(shù)據(jù)顯示：腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）阻斷能延緩腎功能損害的進(jìn)展，即使在嚴(yán)重的慢性腎臟?。–KD）患者中，主要的不良事件，包括高鉀血癥和急性腎衰也并沒(méi)有增多。腎保護(hù)不僅僅是因?yàn)榻祲?，還包括降蛋白尿的作用。在高血壓、2型糖尿病、心梗后、心衰及CAD患者中，ACEI能降低心血管死亡率。HOPE研究顯示：慢性腎臟?。–KD）患者中（Cr:124-–199μmol/L），雷米普利降低心血管事件的發(fā)生，與正常腎功能患者類似。ARB能減少心衰及高血壓左心室肥厚患者的死亡率，但是，有研究顯示：在降低心血管事件發(fā)生率和死亡率上并沒(méi)有改善。

    4、β受體阻斷劑
    β受體阻斷劑具有降壓和抗缺血的作用，提高慢性腎臟病（CKD）患者心梗后的預(yù)后，提高左室收縮功能障礙和ESRD患者的左室射血分?jǐn)?shù)，減少猝死的發(fā)生。

    （二）、慢性腎臟?。–KD）的介入及手術(shù)治療

    慢性腎臟病（CKD）患者的球囊擴(kuò)張治療，因?yàn)閺V泛的血管病變及冠脈內(nèi)膜及中膜的鈣化，其并發(fā)癥及再狹窄的發(fā)生率高（分別為10%和80%）。冠脈支架植入術(shù)能提高早期成功率和長(zhǎng)期預(yù)后。慢性腎臟?。–KD）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）的結(jié)果與一般人群具有可比性，與腎功能正常的接受PCI及支架植入的患者相比，透析患者具有相似的成功率、住院死亡率、支架血栓形成及1年的再狹窄率。

    慢性腎臟病（CKD）患者冠脈搭橋（coronary artery bypass graft,CABG）的有效性缺乏前瞻性的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，但是大的回顧性分析顯示：相對(duì)于PCI來(lái)說(shuō)，CABG的臨床效果更優(yōu)。加拿大研究顯示：校正年齡、的嚴(yán)重性及左心室功能，相對(duì)于藥物治療，CABG具有較好的生存率。與PCI相比，CABG的生存率較高，但是在透析患者中，死亡風(fēng)險(xiǎn)在兩組之中并無(wú)顯著不同。左心室功能、CAD的嚴(yán)重程度是預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素，也是血管成形術(shù)再建的決定因素。

    總之，慢性腎臟病（CKD）相對(duì)于一般人群CAD死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，但是許多大的心血管臨床試驗(yàn)排除了慢性腎臟病（CKD）患者，因此，有關(guān)慢性腎臟?。–KD）冠脈疾病的診斷與治療尚需要設(shè)計(jì)良好的大規(guī)模的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。