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    卒中是房顫最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，這已經(jīng)成為不容置疑的事實(shí)。為了預(yù)防房顫患者卒中的發(fā)生，臨床上開始使用一些有效預(yù)防房顫相關(guān)卒中的藥物。在第26屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，來(lái)自暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的張玉生教授做了題為“缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）合并心房顫動(dòng)的二級(jí)預(yù)防”的精彩報(bào)告。

    我國(guó)缺血性卒中/TIA患者合并房顫的現(xiàn)狀

    2013年ChinaQUEST（n=4782）數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)缺血性卒中伴房顫比例為10%;2012年中國(guó)國(guó)家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，在13616例缺血性卒中及TIA患者中，有1544例房顫患者，即合并比例為11.34%,這是至今為止樣本量最大且合并比例最高的數(shù)據(jù)，但是我國(guó)缺血性卒中/TIA伴房顫比例顯著低于歐美和其他亞裔人群研究數(shù)據(jù)，那究竟是中國(guó)卒中/TIA患者合并房顫比例本身較低還是研究者低估了中國(guó)人群的合并風(fēng)險(xiǎn)呢？后續(xù)分析還是偏向了后者，國(guó)外數(shù)據(jù)顯示卒中伴陣發(fā)性房顫比例占5%——10%左右，而中國(guó)大陸并沒有這一組數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)生對(duì)篩查的重視不足而導(dǎo)致漏診會(huì)使缺血性卒中/TIA伴房顫的診斷率偏低，因此可能存在低估風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)象。

    缺血性卒中/TIA患者合并房顫的抗栓治療

    目前我們掌握的大量研究證據(jù)表明，抗凝治療能夠有效預(yù)防房顫患者的卒中發(fā)生及再發(fā)，而抗血小板治療的預(yù)防作用則很有限。2007年的一項(xiàng)薈萃分析（同時(shí)包含了一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防患者）顯示，阿司匹林與安慰劑相比可降低22%的卒中風(fēng)險(xiǎn)，華法林使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低64%,華法林與阿司匹林相比使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低37%.在一級(jí)預(yù)防中，與對(duì)照組相比，每40例房顫患者接受抗凝治療，就可減少1例卒中發(fā)生，即NNT=40,抗血小板治療NNT=111;在二級(jí)預(yù)防中，與對(duì)照組相比，每14例房顫患者接受抗凝治療，即可減少1例卒中發(fā)生，即NNT=14,抗血小板治療NNT=34.總體而言，抗凝治療比抗血小板更加有效。

    房顫患者抗凝前需要通過(guò)CHADS2與CHA2DS2VASc進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中卒中/TIA/栓塞事件在評(píng)分中占有重要地位。國(guó)內(nèi)外眾多指南一致推薦，缺血性卒中合并房顫患者需進(jìn)行抗凝治療，抗凝治療是缺血性卒中合并房顫治療的基石。在關(guān)注患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，醫(yī)生還應(yīng)評(píng)估患者抗凝過(guò)程中存在的出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床上最常用的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是HAS-BLED評(píng)分，該評(píng)分包括了高血壓、肝腎功能異常、卒中、出血、INR值不穩(wěn)定、藥物或飲酒及高齡等風(fēng)險(xiǎn)因素，最高評(píng)分達(dá)9分，評(píng)分≥3提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，此類患者的抗凝治療需謹(jǐn)慎進(jìn)行，但并不表明不能使用口服抗凝藥物，因?yàn)槌鲅呶；颊呖赡芡瑫r(shí)存在栓塞高危，因此還需權(quán)衡利弊。

    2014年缺血性卒中/TIA患者合并房顫的篩查及抗栓治療中國(guó)專家共識(shí)對(duì)這類患者的抗栓治療提出了四點(diǎn)建議：①推薦患者進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝劑治療，可選華法林、達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，神內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為NOAC療效不劣于甚至優(yōu)于華法林，且安全性更高；②口服華法林過(guò)程中注意INR監(jiān)測(cè)，靶目標(biāo)值為2.0——3.0;③對(duì)口服抗凝禁忌、不依從或無(wú)條件使用者推薦抗血小板治療，阿司匹林加氯吡格雷效果優(yōu)于單用阿司匹林，但增加大出血風(fēng)險(xiǎn)；④對(duì)所有需抗栓治療患者使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分大于3者仍可因抗栓治療而獲益，但應(yīng)積極控制出血風(fēng)險(xiǎn)因素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR值，與患者做好溝通。

    中國(guó)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南2014心源性栓塞的抗栓治療推薦意見與上述共識(shí)大同小異，但也存在部分區(qū)別：①推薦了依度沙班，但該藥在國(guó)內(nèi)尚未上市；②推薦不能口服抗凝者進(jìn)行阿司匹林單抗治療，也可聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷治療。

    缺血性卒中/TIA患者合并房顫的抗凝時(shí)機(jī)

    目前，缺血性卒中合并房顫患者需要進(jìn)行抗凝治療已成共識(shí)，但很多學(xué)者對(duì)最佳抗凝治療時(shí)機(jī)持有不同觀點(diǎn)。缺血性卒中患者在急性期（發(fā)病后2周內(nèi)）時(shí)出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是很高的，而此時(shí)抗凝治療中出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)也比較高，這要求醫(yī)生必須平衡風(fēng)險(xiǎn)，正確把握抗凝時(shí)機(jī)。

    2007年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析（n=4624）納入了7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照（肝素 vs. 阿司匹林或安慰劑）試驗(yàn)，受試者在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗凝或其他治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗凝組7——14天內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并未降低，且出血風(fēng)險(xiǎn)增加；挪威的多中心隨機(jī)雙盲試驗(yàn)（n=449）也表明，缺血性卒中合并房顫患者發(fā)病30小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)低分子肝素治療無(wú)獲益，由此可見在急性期啟動(dòng)肝素抗凝的效果是不理想的。中國(guó)急性缺血性卒中診療指南2014建議，急性期不推薦抗凝治療；不論是心源性栓塞還是動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦梗死，急性期符合溶栓適應(yīng)癥者則溶栓治療，不能溶栓者則盡早啟動(dòng)抗血小板治療；溶栓者在溶栓治療24小時(shí)后啟用抗血小板藥物，但不推薦抗凝治療。2014年二級(jí)預(yù)防指南還推薦出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀者14天以內(nèi)給予抗凝治療，這點(diǎn)似乎與前面的推薦相互矛盾，令人費(fèi)解。對(duì)大面積腦梗死及血壓不穩(wěn)定等出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，不推薦在2周之內(nèi)進(jìn)行抗凝。

    歐洲的EAFT研究是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照（抗凝 vs. 阿司匹林或安慰劑）試驗(yàn)，其中43%患者在發(fā)病14天以內(nèi)入組，結(jié)果證實(shí)TIA/小卒中患者早期抗凝療效顯著更優(yōu)，獲益明確，出血風(fēng)險(xiǎn)也未增加。以往多數(shù)NOAC研究并沒有入選急性期患者，因此其治療優(yōu)勢(shì)在急性期管理中并不明確，前瞻性研究RAF在1029例急性卒中合并房顫患者對(duì)比了抗凝（達(dá)比加群、利伐沙班及阿哌沙班）、抗血小板及不治療的效果，抗凝組患者（77歲）相對(duì)不治療患者（83歲）更為年輕，神經(jīng)功能評(píng)分也較低（6 vs. 11），梗死面積相對(duì)較小。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中合并房顫患者單純接受低分子肝素治療后預(yù)后不良，單純接受口服抗凝治療者預(yù)后較為理想，最佳治療時(shí)機(jī)為4到14天。

    2014年美國(guó)指南推薦，大部分卒中/TIA合并房顫人群口服抗凝劑啟用時(shí)間為14天內(nèi)；高危出血轉(zhuǎn)換情況下（大面積梗死、初始成像提示有出血轉(zhuǎn)換、未控制性高血壓、出血傾向），有理由延后口服抗凝啟用時(shí)間至14天后。歐洲指南推薦，卒中/TIA合并房顫人群?jiǎn)?dòng)NOAC時(shí)間取決于腦栓塞面積，如梗死面積預(yù)期不會(huì)增加早期繼發(fā)顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，NOAC可參照VKA應(yīng)用指征繼續(xù)使用；部分學(xué)者主張經(jīng)驗(yàn)性的1-3-6-12天原則：①TIA患者發(fā)病1天啟動(dòng)治療；②小的非致殘性腦梗死發(fā)病3天后啟動(dòng)；③中等程度卒中發(fā)病6天后啟動(dòng)；④大面積梗死患者在2周甚至3周后啟動(dòng)。

    目前我國(guó)缺血性卒中/TIA患者合并房顫的漏診率較高，因此醫(yī)生應(yīng)重視房顫的篩查工作。伴房顫的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝劑治療，抗凝劑可選擇華法林或NOAC,后者更加安全?？鼓龝r(shí)機(jī)通常在卒中發(fā)生后4——14天，但應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療。