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    食管、胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。約50%的肝硬化病人會(huì)出現(xiàn)食管靜脈曲張，5——33%的肝硬化門(mén)脈高壓病人有胃靜脈曲張。每年約5——8%肝硬化病人新發(fā)食管靜脈曲張，雖然僅有1——2%的病人有出血風(fēng)險(xiǎn)，但是，一旦發(fā)生出血，患者6周死亡率高達(dá)20%。因此，合理管理肝硬化食管、胃靜脈曲張患者，降低出血發(fā)生率及出血相關(guān)死亡率十分重要。

    1.肝硬化患者需要做胃鏡檢查

    肝硬化患者一旦確診，病情基本上屬于失代償期（也可以稱作中晚期），臨床表現(xiàn)可以是多種多樣，但幾乎每個(gè)病人都有門(mén)靜脈壓力增高，表現(xiàn)為食管、胃靜脈曲張。曲張程度輕重不同。輕度的靜脈曲張可以逐漸發(fā)展為嚴(yán)重的靜脈曲張，此時(shí)的病人食管、胃內(nèi)就好比有一個(gè)定時(shí)**，一旦**就表現(xiàn)為兇險(xiǎn)、致命的消化道大出血。因此肝硬化患者確診后應(yīng)做胃鏡檢查，了解靜脈曲張的程度，為隨后的相關(guān)治療提供依據(jù)。

    但在實(shí)際臨床工作中，許多肝硬化病人對(duì)胃鏡檢查存在害怕、恐懼心理。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，由胃鏡檢查帶來(lái)的不適感越來(lái)越輕。根據(jù)病人的具體情況，可以選擇在鎮(zhèn)靜、無(wú)痛狀態(tài)下做胃鏡檢查。如果發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的靜脈曲張或有破裂先兆，則要及時(shí)內(nèi)鏡下處理以預(yù)防首次出血。

    根具有關(guān)資料，總結(jié)如下：1 胃鏡篩查：一旦確診肝硬化即胃鏡篩查食管胃靜脈曲張；2 根據(jù)肝硬化的程度及曲張靜脈有無(wú)、大小進(jìn)行監(jiān)測(cè)，肝硬化代償期（早期）無(wú)靜脈曲張，每2-3年胃鏡檢查一次，小靜脈曲張1-2年胃鏡檢查一次。肝硬化失代償期（中晚期）每年胃鏡檢查一次。

    胃鏡下如何判斷曲張靜脈的程度，有多種方法。推薦兩種分類(lèi)方法。一是兩級(jí)分類(lèi)法即大小靜脈曲張，前者指靜脈直徑大于5 mm，后者小于5 mm。二是三級(jí)分類(lèi)法；輕度靜脈曲張是指食管黏膜表面輕微抬高，可見(jiàn)藍(lán)色靜脈，中度靜脈曲張指扭曲靜脈占食管腔1/3以下，重度靜脈曲張指扭曲靜脈占食管腔1/3以上。

    2.肝硬化患者消化道出血有哪些后果？

    消化道出血導(dǎo)致的后果主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，大出血直接導(dǎo)致死亡或經(jīng)過(guò)各種治療措施仍無(wú)效無(wú)法挽救生命。第二，出血經(jīng)過(guò)治療雖然停止，但緊隨其后會(huì)發(fā)生腹水、黃疸、肝性腦病、肝功能減退，使肝臟病情進(jìn)一步加重。同時(shí)增加病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第三，嚴(yán)重肝病患者由于全身血流動(dòng)力學(xué)的改變，出現(xiàn)肝腎綜合征。消化道出血導(dǎo)致的循環(huán)血量下降，加重腎臟缺血，會(huì)進(jìn)一步惡化腎功能，甚至出現(xiàn)急性腎衰竭。第四，大出血后，因血壓迅速下降，反射性引起周?chē)⊙苁湛s，甚至腦血管痙攣。腦血管阻力增加，血流量下降，造成深部小動(dòng)脈閉塞。加之肝功能減退導(dǎo)致糖、脂代謝異常，患者易發(fā)生腦梗死。第五，出血后一年之內(nèi)約有30%的病人會(huì)再次出血。兩到三年之內(nèi)再出血的發(fā)生率更高。因此預(yù)防出血非常重要。

    3.肝硬化患者消化道大出血，預(yù)防比治療更重要

    首先個(gè)人從飲食、休息、生活起居做起。忌煙酒、忌辛辣**、粗糙食物，避免疲勞、受涼等等。

    醫(yī)學(xué)方面預(yù)防重點(diǎn)在出血前干預(yù)。根具有關(guān)指南，對(duì)具有出血風(fēng)險(xiǎn)的食管小曲張靜脈應(yīng)使用非選擇性β受體阻滯劑（NSBBs），如**、納多洛爾進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。NSBBs是一種廉價(jià)且有效的預(yù)防手段，不僅能預(yù)防門(mén)脈高壓性胃病的出血，還可降低門(mén)脈阻力，降低曲張靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期服用可使患者明顯受益。當(dāng)然，對(duì)于不愿服用NSBBs或有服用禁忌的患者，內(nèi)鏡下皮圈套扎治療則是另一種有效預(yù)防出血的選擇。有關(guān)胃靜脈曲張的一級(jí)預(yù)防，指南尚未提出明確方案。考慮NSBBs能降低血管壁壓力，也應(yīng)將其用于胃靜脈曲張的一級(jí)預(yù)防。組織膠注射用于一級(jí)預(yù)防雖然優(yōu)于NBBSs，但其并發(fā)癥相對(duì)較高，不推薦用于一級(jí)預(yù)防。

    對(duì)于已發(fā)生過(guò)嚴(yán)重出血的患者，在出血停止后應(yīng)盡快開(kāi)始二級(jí)預(yù)防（預(yù)防第二次出現(xiàn)）。指南推薦意見(jiàn)為NBBSs聯(lián)合多次內(nèi)鏡套扎治療，直至曲張靜脈消失。胃靜脈曲張則多用組織膠注射治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，一般在初次出血停止后，每隔2-4周重復(fù)一次組織膠注射，直至曲張靜脈消失。內(nèi)鏡下治療具有耗時(shí)短，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前食管、胃靜脈曲張的一線治療手段。

    4. 肝硬化患者急性消化道大出血的治療

    上消化道出血患者，一旦懷疑其為曲張靜脈出血，應(yīng)立即使用血管活性藥物（血管加壓素、生長(zhǎng)抑素、特利加壓素及奧曲肽），使用血管活性藥物可使患者獲益良多：不僅能降低7天死亡率、提高止血成功率、減少輸血需求，還能減少患者住院時(shí)間。

    內(nèi)鏡下套扎術(shù)是食管靜脈曲張出血的首選治療。相較于內(nèi)鏡下硬化治療，套扎的并發(fā)癥更少，止血效率更高?？紤]到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，硬化劑注射亦可用于急性出血的治療。組織膠注射則是急性胃靜脈曲張出血的首選。

    急性出血時(shí)，由于腸道菌群移位等因素，常常會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌感染等情況。因此預(yù)防性應(yīng)用抗生素能夠降低感染發(fā)生率、再出血率，并提高患者生存率。應(yīng)選擇主要針對(duì)革蘭陰性菌的抗生素，如諾氟沙星、頭孢曲松等。

    綜上所述，目前對(duì)于急性出血的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為：預(yù)防性應(yīng)用抗生素+血管活性藥物+內(nèi)鏡下治療。