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    非淋菌性尿道炎與女性宮頸炎具有相關(guān)性，很多人認(rèn)為是一種疾病兩個(gè)不同部位的表現(xiàn)。北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科張岱教授與大家分享——支原體與非淋菌性尿道炎的一些研究和討論結(jié)果。

    非淋性尿道炎簡(jiǎn)稱NGU,是性行為傳播的，由淋菌以外的病原體引起的尿路感染，一般患者多就診于泌尿科。我國(guó)一直把非淋菌性尿道炎作為一種性病來(lái)診治，這與其致病原的特點(diǎn)有關(guān)。

    男性患有非淋菌性尿道炎主要表現(xiàn)為尿道刺癢、有燒灼感、排尿疼痛，少數(shù)人會(huì)有尿頻，尿道口可輕微發(fā)紅、出現(xiàn)晨起排尿困難的表現(xiàn)，晨起尿道會(huì)有少量分泌物，形成膜樣結(jié)構(gòu)，這是比較典型的非淋菌性尿道炎的表現(xiàn)。因?yàn)榉置谖锏淖枞?，小便時(shí)會(huì)出現(xiàn)尿流分叉的表現(xiàn)。有的患者需用力擠后才能看到分泌物從尿道口溢出。癥狀與淋菌性尿道炎相似，但程度輕一些。有些患者沒(méi)有特別明顯的臨床癥狀。男性患病后的癥狀相對(duì)比較明顯，對(duì)于男性非淋性尿道炎的關(guān)注要高于女性。

    女性患非淋菌尿道炎的表現(xiàn)不特異，常表現(xiàn)為尿道灼熱或尿頻，一過(guò)性癥狀較多。檢查時(shí)尿道口可以充血、微紅或正常，擠壓尿道可以看到分泌物溢出。女性患者經(jīng)常會(huì)就診婦科，因?yàn)槌：喜⒂叙ひ耗撔詫m頸炎，在泌尿科就診的女性患者相對(duì)少一些，關(guān)注度也不高。

    NGU的診斷依據(jù)接觸史和臨床表現(xiàn)綜合考慮，因?yàn)槭切詡鞑ゼ膊?，所以接觸史很關(guān)鍵。注意排除淋病，需要檢測(cè)分泌物中是否有革蘭陰性雙球菌。NGU的診斷還需要進(jìn)行尿道分泌物的涂片，鏡下每個(gè)視野的白細(xì)胞超過(guò)5個(gè)可以診斷。如果患者沒(méi)有分泌物，可以做清晨尿或憋尿4小時(shí)的尿液離心鏡檢，每400個(gè)高倍視野下有10個(gè)以上白細(xì)胞則可以診斷NGU.

    非淋菌性尿道炎的致病原很多，35%-50%是沙眼衣原體，20%-40%是解脲支原體，12%-20%是生殖支原體，還有其他一些不清楚的病原體。

    在泌尿科或男科診斷尿路感染，更多想到的是細(xì)菌感染，診斷依靠尿沉渣的鏡檢，醫(yī)生推薦做尿培養(yǎng)和細(xì)菌培養(yǎng)，選用光譜抗生素進(jìn)行治療。對(duì)非淋菌性尿道炎的診斷非常慎重，醫(yī)生會(huì)作為性病對(duì)待，需要查非淋菌性病原體，有無(wú)淋菌，確定診斷后會(huì)針對(duì)不同的病原體選擇抗生素。

    作為婦產(chǎn)科醫(yī)生，因?yàn)榉橇芫阅虻姥壮Ｅc黏膿性宮頸炎合并，更多患者可能是在看宮頸疾病的基礎(chǔ)上擴(kuò)展信息，發(fā)現(xiàn)患者某段時(shí)期有過(guò)尿頻癥狀，進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。有些女性患者是因泌尿系癥狀就診，而婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)性傳播疾病的關(guān)注度比泌尿科醫(yī)生高，所以可能會(huì)更多的排除非淋菌等診斷，更多的去檢查淋菌、衣原體、支原體等。

    非淋菌性尿道炎和黏液膿性宮頸炎是一體的原因是二者的致病微生物很相似。比如，淋菌和衣原體是黏膿性宮頸炎常見(jiàn)的兩個(gè)致病微生物。黏膿性宮頸炎需要查宮頸的白細(xì)胞，根據(jù)檢測(cè)出的微生物選擇抗生素來(lái)治療。所以從婦產(chǎn)科角度來(lái)講，非淋菌性尿道炎和黏液膿性宮頸炎有很多相似之處，這兩種疾病確實(shí)經(jīng)常犯發(fā)，所以要更多的考慮性傳播感染，淋菌、衣原體、支原體等致病作用，與泌尿科的診斷思路有一定的差異。

    關(guān)于支原體，泌尿科醫(yī)生與婦產(chǎn)科醫(yī)生在治療上有很多不同的地方。泌尿科和男科醫(yī)生堅(jiān)信NGU是屬于性病，認(rèn)為解脲支原體是MGU很明確的致病原，如確定診斷強(qiáng)烈建議給予治療。在婦科，則更加關(guān)注UU等支原體與宮頸炎等多種疾病的相關(guān)性，并在婦女人群中發(fā)現(xiàn)UU的高攜帶性，人群中可能有50%以上女性**內(nèi)都有解脲支原體，不可能每個(gè)人都有性病，因此與泌尿科醫(yī)生產(chǎn)生了嚴(yán)重分歧。在矛盾的基礎(chǔ)上，由中國(guó)性學(xué)會(huì)性醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)生殖道感染學(xué)組搭建了一個(gè)平臺(tái)，邀請(qǐng)婦產(chǎn)科、泌尿科、男科、生殖醫(yī)學(xué)科、皮膚性病科和抗感染科醫(yī)生來(lái)參與，進(jìn)行多學(xué)科的討論來(lái)達(dá)成共識(shí)得到公科的公認(rèn)。討論出的一些結(jié)論在此也與大家分享。

    解脲支原體，一種被夸大的支原體。解脲支原體是全國(guó)可以廣泛檢查的支原體，常見(jiàn)的檢測(cè)方法是培養(yǎng)。解脲支原體有兩個(gè)生物型和至少14個(gè)血清型，其中1、3、6、14血清型是B群，其他血清型是A群，這兩種群有很多不同的地方。2001年有位學(xué)者建議微小脲原體（UP）從B群中分離出來(lái)，作為新的種類，原因是微小脲原體基因與解脲支原體A群和B群之間有很大不同。但是微小脲原體和解脲支原體長(zhǎng)相完全一致，做培養(yǎng)不足以鑒別二者，區(qū)分UP和UU,只能做核酸分析，但我國(guó)能夠做核酸分析的醫(yī)院很少。區(qū)分UP和UU的原因是，UP更常見(jiàn)于正常人攜帶，但是國(guó)際上沒(méi)有證據(jù)證明UP的致病性一定比UU弱，還需要更大范圍和多中心的研究。

    解脲支原體在國(guó)際廣大公認(rèn)的治病普，確定可以導(dǎo)致尿道炎，也可以導(dǎo)致早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎，和早產(chǎn)兒的慢性肺部疾病，還有可能與BV和宮頸炎有一定的相關(guān)性。

    因解脲支原體的重要性，在產(chǎn)科領(lǐng)域，上世紀(jì)美國(guó)做了非常大范圍的試驗(yàn)，對(duì)將近5000例孕婦在中孕期做下生殖道做分泌物取樣培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)UU的檢出不會(huì)增加妊娠的不良結(jié)局，包括早產(chǎn)、胎膜早破、低出生體重等。紅霉素的試驗(yàn)性治療后，發(fā)現(xiàn)紅霉素治療也沒(méi)有太大意義，沒(méi)有減少妊娠不良結(jié)局，對(duì)UU的再培養(yǎng)也沒(méi)有明顯影響。這個(gè)試驗(yàn)之后，就不再提倡對(duì)下生殖道分泌物做支原體的培養(yǎng)。

    我國(guó)UU的檢測(cè)手段還不發(fā)達(dá)，經(jīng)多次討論后專家達(dá)成一致意見(jiàn)，基本的觀點(diǎn)是基于患者風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)做綜合的評(píng)估，然后再考慮解脲支原體的意義，是否應(yīng)該治療要考慮患者可能存在的損害。如果男女雙方都沒(méi)有癥狀，只查出解脲支原體，不給予治療。如果任何一方有尿道炎的癥狀，再結(jié)合解脲支原體的檢出，風(fēng)險(xiǎn)高，而且是性傳播泌尿系的感染，雙方要共同治療。同時(shí)還推薦雙方進(jìn)行淋菌和衣原體的檢測(cè)，因?yàn)榱芫鸵略w是不會(huì)被攜帶的致病微生物，檢測(cè)利于發(fā)現(xiàn)這方面異常的患者。特別是有些衣原體感染患者，癥狀非常輕，如果不進(jìn)行檢測(cè)有可能會(huì)漏診。所以推薦有尿道炎的患者要重視淋菌和衣原體的檢測(cè)，若同時(shí)發(fā)現(xiàn)有解脲支原體，要考慮其致病性，給予雙方共同治療。對(duì)于男方?jīng)]有癥狀，女性有宮頸炎癥狀的情況，有解脲支原體的檢出，要優(yōu)先考慮排除衣原體和淋菌感染。如果女方解脲支原體感染并治療后確實(shí)有效，推薦男方也要治療，最重要的是評(píng)估一下風(fēng)險(xiǎn)度，如果確實(shí)有支原體感染，男方治療是有益的。還有一些復(fù)雜的情況，比如男方各種分泌物檢查陽(yáng)性，要懷孕、要進(jìn)入生殖周期等，就要評(píng)估解脲支原體的致病性風(fēng)險(xiǎn)，如果風(fēng)險(xiǎn)增加，可以用抗生素治療一個(gè)療程。

    生殖支原體，一種被忽視的支原體。最早沒(méi)有很好的手段去檢測(cè)這種支原體，這種支原體非常小，呈車輪狀，在上世紀(jì)八十年代才被分離出來(lái)。因其生長(zhǎng)非常緩慢，超過(guò)50天即分離非常困難。上世紀(jì)九十年代，隨著PCR技術(shù)的發(fā)展，人們才逐漸進(jìn)行生殖支原體相關(guān)疾病的研究。生殖支原體發(fā)病率在高危人群如性傳播疾病人群，有過(guò)人工流產(chǎn)的女性、性工作者等人群達(dá)到7.3%,低危人群大概在2%,在致病人群中發(fā)現(xiàn)更多一些。

    生殖支原體可引發(fā)的疾病，首先是尿道炎，其次是宮頸炎，通過(guò)很多培養(yǎng)觀察其行為過(guò)程，都能夠驗(yàn)證生殖支原體是宮頸炎的致病原。因其可以導(dǎo)致宮頸炎，所以對(duì)盆腔炎和子宮內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)度也是相對(duì)增加的，早產(chǎn)和胎膜早破還沒(méi)有足夠的證據(jù)證明一定與生殖支原體有關(guān)系。因盆腔炎有可能導(dǎo)致輸卵管損害，所以生殖支原體對(duì)不孕有可能有一定影響。

    生殖支原體首要導(dǎo)致的疾病就是非淋菌性尿道炎，上世紀(jì)九十年代發(fā)表的一篇著名文章報(bào)道，生殖支原體在急性非淋菌性尿道炎患者中是相關(guān)的，有23%的檢出率。另一篇文獻(xiàn)在非淋菌性尿道炎患者中，排除衣原體后，生殖支原體陽(yáng)性率可達(dá)到36%,說(shuō)明支原體引起的尿道炎中，生殖支原體占有重要地位。瑞典的一項(xiàng)研究中，雖然生殖支原體7%的發(fā)病率略低于支原體12%的發(fā)病率，但在男性尿道炎中，生殖支原體陽(yáng)性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于衣原體，達(dá)到73%.很多文獻(xiàn)匯總起來(lái)顯示生殖支原體是尿道炎的非常強(qiáng)的致病微生物。在高危人群中期待有10%左右的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

    另外，生殖支原體確定導(dǎo)致的疾病是宮頸炎，生殖支原體是宮頸炎的病原之一，宮頸炎患者的生殖支原體和衣原體常常是同時(shí)感染。白細(xì)胞比較高或存在有黏膿性宮頸炎的臨床癥狀，都可以檢出生殖支原體，存在高風(fēng)險(xiǎn)，大約在2倍風(fēng)險(xiǎn)以上。感染宮頸后，時(shí)?？梢陨闲幸鹋枨坏难装Y。很多文獻(xiàn)顯示，生殖支原體和衣原體的感染率是相仿的。輸卵管因素引起的不孕中有22%患者呈生殖支原體陽(yáng)性，可以確定生殖支原體是女性不孕的***因素。

    限制生殖支原體在臨床運(yùn)用的主要問(wèn)題是檢測(cè)，因?yàn)橄拗粕持гw的培養(yǎng)難做，血清學(xué)不太有意義，只能做核酸分析。生殖支原體對(duì)培養(yǎng)的要求非常高，而且生殖緩慢，上世紀(jì)八十年代被發(fā)現(xiàn)后很多年也沒(méi)有進(jìn)一步研究。直到PCR技術(shù)出現(xiàn)后，生殖支原體的研究才重新開(kāi)始。九十年代利于組織細(xì)胞培養(yǎng)的方法證實(shí)了生殖支原體的繁殖過(guò)程。血清學(xué)方面，因?yàn)樯持гw與肺炎支原體存在比較廣泛的交叉反應(yīng)，所以臨床上用血清學(xué)方法做出生殖支原體的診斷很難。PCR技術(shù)是生殖支原體研究常用的手段，包括DNA雜交方法，普通PCR,RNA等使用核酸分析來(lái)進(jìn)行生殖支原體的檢測(cè)成為流行趨勢(shì)。

    綜上所述，在臨床上要重視生殖支原體的感染，還要正視解脲支原體的風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估，避免出現(xiàn)臨床過(guò)診、過(guò)治和漏診、漏治的現(xiàn)象。