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　　老年糖尿病腎病處理需謹(jǐn)慎，適合年輕患者的強(qiáng)化降糖、強(qiáng)化降壓等治療方案在老年患者或許并不適用。制定適合老年糖尿病腎病患者的臨床實(shí)踐指南是目前迫切需求，期待新型糖尿病腎病治療藥物的研發(fā)帶來(lái)曙光。

　　限制蛋白質(zhì)攝入：優(yōu)選高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白，定標(biāo)定量

　　高蛋白飲食可導(dǎo)致糖尿病腎病患者蛋白尿增加及腎功能惡化。美國(guó)糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南（KDOQI）推薦，糖尿病及 CKD1~4期患者蛋白攝入量為 0.8g·kg-1·d-1；CKD 5期患者，開(kāi)始透析前蛋白質(zhì)攝入量在0.6g·kg-1·d-1，血液透析后蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g·kg-1·d-1，腹膜透析者蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.3 g ·kg-1·d-1；多食用高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白。

　　降糖目標(biāo)及策略制定：須考慮預(yù)期壽命、并發(fā)癥等多重因素

　　UKPDS證實(shí)，強(qiáng)化降糖治療可減少慢性微血管并發(fā)癥，早期良好的血糖控制還有長(zhǎng)期后效應(yīng)，但未覆蓋65 歲以上患者。納入部分老年糖尿病和血管疾病患者的ADVANCE和VADT發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化治療組（目標(biāo)HbA1c＜6.5%）較標(biāo)準(zhǔn)治療組的腎臟終點(diǎn)事件顯著減少，但主要心血管事件和死亡無(wú)明顯差異。

　　ACCORD顯示，血糖接近正常范圍者死亡率增加，強(qiáng)化降糖組嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而主要心血管事件及腎臟終點(diǎn)事件明顯下降。截至目前，尚無(wú)確切研究證實(shí)不同血糖控制水平對(duì)老年糖尿病腎病、腎功能惡化、心血管事件或死亡的影響。

　　美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)共識(shí)及KDOQI指南均提出，老年 2型糖尿病患者降糖目標(biāo)應(yīng)將預(yù)期壽命與并發(fā)癥考慮在內(nèi)。

　　☆健康狀態(tài)良好的老年患者，目標(biāo) HbA1c＜7.5%，空腹血糖 5~7 mmol/L。

　　☆健康狀態(tài)一般患者，如合并多種慢性病、≥ 2 種日常生活活動(dòng)障礙、輕中度認(rèn)知損害，目標(biāo)HbA1c＜8.0%，空腹血糖為5~8 mmol/L。

　　☆健康狀態(tài)極差者，如長(zhǎng)期接受治療、合并終末期慢性病或中至重度認(rèn)知損害、合并≥ 2 種日常生活活動(dòng)障礙，目標(biāo) HbA1c＜8.5%，空腹血糖為5.5~10 mmol/L。

　　降糖策略：生活方式改變，如戒煙、限酒、規(guī)律體育活動(dòng)及必要的飲食調(diào)整；降糖藥物要根據(jù)藥物不良反應(yīng)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、患者耐受性、依從性、藥物易得性 / 價(jià)格、并發(fā)癥或其他危險(xiǎn)因素等方面進(jìn)行選擇。對(duì)已進(jìn)入 CKD 3~5 期患者，應(yīng)減量或停用二甲雙胍、阿卡波糖、部分磺脲類(lèi)藥物。

　　血壓控制 : 對(duì)減緩糖尿病腎病進(jìn)展、減少事件至關(guān)重要

　　40%~90%糖尿病腎病患者伴高血壓，且患病率隨腎臟病進(jìn)展而升高。證據(jù)表明，將收縮壓從170 mmHg 降至150 mmHg可使老年糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，血壓降至＜140/80mmHg 還可帶來(lái)更多益處。ACCORD 研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓＜120 mmHg 與＜140 mmHg 相比，主要心血管事件發(fā)生率無(wú)差異，但卒中發(fā)生率有顯著差異，主要存在于65歲以上患者。

　　老年2型糖尿病患者降壓目標(biāo)值是140/80 mmHg；健康狀態(tài)極差患者，降壓目標(biāo)值為150/90 mmHg。老年糖尿病患者的低血壓風(fēng)險(xiǎn)很高，這與鹽和水?dāng)z入減少，通過(guò)呼吸和排泄丟失的鹽和水增多、自主神經(jīng)功能障礙易出現(xiàn)**性低血壓等有關(guān)。

　　不合理使用降壓藥物也是發(fā)生低血壓的一個(gè)重要原因。指南推薦腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯劑和利尿劑作為初始治療，但要注意腎功能及血鉀變化，伴有腎動(dòng)脈狹窄者要慎用及禁用。此外，糖尿病腎病患者達(dá)到理想血壓的難度較大，常需服多種降壓藥，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑是聯(lián)合用藥選擇。

　　調(diào)脂治療：建議用于健康狀態(tài)良好或一般的老年患者以改善遠(yuǎn)期預(yù)后

　　目前尚缺乏老年糖尿病患者調(diào)脂干預(yù)的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證據(jù)大多來(lái)自納入部分老年糖尿病患者的亞組分析。他汀干預(yù)的心血管益處在用藥1~2年出現(xiàn)，提示他汀或可在預(yù)期壽命較長(zhǎng)的老年人群使用。

　　2012年發(fā)布的老年糖尿病共識(shí)推薦，健康狀態(tài)良好和一般的老年患者使用他汀治療，而健康狀態(tài)極差的患者需要綜合考慮帶來(lái)的益處是否在預(yù)期壽命年內(nèi)。目前，非他汀類(lèi)藥物可減少糖尿病患者主要心血管事件的證據(jù)極其有限。

　　ACCORD研究發(fā)現(xiàn)，他汀基礎(chǔ)上加用非諾貝特并未帶來(lái)額外益處。糖尿病非諾貝特干預(yù)研究也未發(fā)現(xiàn)大于 65 歲患者可從中獲益。

　　新型治療藥物：療效、安全性仍待驗(yàn)證

　　晚期糖基化終產(chǎn)物抑制劑

　　研究表明，口服吡哆胺可減緩2型糖尿病小鼠蛋白尿及腎小球病變進(jìn)展，保護(hù)腎功能?？寡姿幬镅芯匡@示，己酮可可堿具有降低蛋白尿、保護(hù)腎臟的作用。

　　蛋白激酶C抑制劑

　　蛋白激酶 C-α及蛋白激酶 C-β是糖尿病腎病新藥研究潛在靶點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，RAS阻滯劑聯(lián)合特異性蛋白激酶 C-β抑制劑Ruboxistaurin可使糖尿病腎病患者蛋白尿及估算腎小球?yàn)V過(guò)率較基線水平下降。

　　糖氨聚糖

　　舒洛地特可防止糖尿病引起的白蛋白尿及腎小球基底膜增厚，研究中取得良好的降低蛋白尿的效果。

　　內(nèi)皮素-1拮抗劑

　　Avosentan（SPP301）是目前唯一的用于研究治療蛋白尿的新型內(nèi)皮素-1拮抗劑。2期臨床試驗(yàn)表明，其可增強(qiáng)RAS阻滯劑降低蛋白尿的效果。3期臨床試驗(yàn)因Avosentan可致顯著液體潴留而被終止。

　　進(jìn)展至終末期腎病：可行腎臟替代治療或移植手術(shù)

　　糖尿病腎病患者進(jìn)入終末期腎病，應(yīng)行腎臟替代治療，但由于高血壓、心血管病、視網(wǎng)膜病變、貧血等并發(fā)癥與合并癥多、病情重，其預(yù)后較非糖尿病患者差。

　　目前提倡放寬糖尿病腎病患者透析指征，肌酐清除率降至 15 ml/min 或伴明顯胃腸道癥狀、高血壓和心衰不易控制者即可開(kāi)始透析。血液透析和腹膜透析總體生存率相近。年輕、并發(fā)癥少者，可選擇腎移植或胰腎聯(lián)合移植，5 年生存率和生活質(zhì)量?jī)?yōu)于透析。