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   無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。臨床研究證明，在合適的病例中NPPV可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開的需要以及相應的并發(fā)癥，改善預后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機的依賴，減少患者的痛苦和醫(yī)療費用，提高生活的質(zhì)量。

    NPPV可以避免人工氣道的不良反應和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸機相關性肺炎等），但同時不具有人工氣道的一些作用（如氣道引流、良好的氣道密封性等）。由于NPPV不可避免地存在或多或少的漏氣，使得通氣支持不能達到與IMV相同的水平，臨床主要應用于意識狀態(tài)較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復、從IMV撤離的呼吸衰竭患者，而有意識障礙、有并發(fā)癥或多器官功能損害的嚴重呼吸衰竭應選擇IMV。NPPV與IMV各自具有不同的適應癥和臨床地位，兩者相互補充，而不是相互替代[28-30]。

    1 適應癥和禁忌癥

    推薦意見： 具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV 的禁忌癥均可試用NPPV。

    推薦級別 E級

    原因與解釋：患者出現(xiàn)較為嚴重的呼吸困難，輔助呼吸肌的動用，而常規(guī)氧療方法（鼻導管和面罩）不能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢時，應及時使用NPPV。NPPV并發(fā)癥較少，可隨時停用、間斷使用，故可以早期試用。但患者必須具備使用NPPV的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學狀況和良好的配合NPPV的能力。

    應用NPPV的禁忌癥：意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等[31-33]。

    推薦意見： NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。

    推薦級別 A級

    推薦意見：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。

    推薦意見 B級

    原因與解釋：Girault等人總結2年應用NPPV的臨床實踐表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了氣管插管，而NPPV失敗后改用有創(chuàng)通氣者，其死亡率僅為10.5%，因此NPPV可作為是臨床治療急性呼吸衰竭的一線選擇[34]。但對于不同類型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持證據(jù)不同。對于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水腫（ACPE）和免疫抑制患者，已有較多的RCT研究表明，較早地應用NPPV可降低這類患者的氣管插管率和住院病死率。對于支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、術后可能發(fā)生呼吸衰竭和拒絕插管者，僅有為數(shù)不多的研究表明NPPV可能對這些患者有效，部分患者有避免氣管插管的可能，證據(jù)尚不充分，臨床可以試用，不作為一線治療手段。而對于肺炎和和**S，目前支持證據(jù)很有限，對于病情相對較輕者才可試驗性使用，但必須嚴密觀察，一旦病情惡化，立即采取氣管插管行有創(chuàng)通氣治療，以免延誤病情[35-37]。

    2 呼吸機的選擇

    要求能提供雙相的壓力控制/壓力支持，其提供的吸氣壓力可達到20～30cmH2O，能夠提供滿足患者吸氣需求的高流量氣體（60～100L/min），具備一些基本的報警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供較高的吸氧濃度（>50%）和更高的流速需求。

    3 連接方式

    應準備不同大小型號的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在應用NPPV的初始階段，口鼻面罩應首先考慮應用，患者病情改善24小時后若還需較長時間應用NPPV則可更換為鼻罩。

    4 通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)

    持續(xù)氣道正壓（CPAP）和雙水平正壓通氣（BiPAP）是最為常用的兩種通氣模式，以后者最為常用。BiPAP有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當于PSV+PEEP）和后備控制通氣模式（T模式，相當于PCV+PEEP）。因此BiPAP的參數(shù)設置包括吸氣壓（IPAP），呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。當自主呼吸間隔時間低于設定值（由后備頻率決定）時，即處于S模式；自主呼吸間隔時間超過設定值時，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動時間切換的背景通氣PCV。在ACPE患者首選CPAP，如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用BiPAP。

    BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通氣參數(shù)設置的常用參考值如下表所示[30]。

表2 雙水平模式參數(shù)設置常用參考值

    5 NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機

    推薦意見：應用NPPV1～2小時病情不能改善應轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。

    推薦級別 E級

    原因與解釋：在應用NPPV過程中如何及時、準確地判斷NPPV的效果，對于是繼續(xù)應用NPPV，還是轉(zhuǎn)換為IMV具有重要意義：一方面可以提高NPPV的有效性，另一方面可避免延遲氣管插管，從而提高NPPV的安全性。對于能夠成功應用NPPV的患者的特征可能是：基礎病情較輕，應用NPPV后血氣能快速明顯改善，呼吸頻率下降。而可能失敗的相關因素為：較高的APACHE II評分，意識障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等[30,33,37]。