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    目前，重型肝炎肝衰竭臨床救治仍然相當(dāng)困難，內(nèi)科多采用綜合支持治療。糖皮質(zhì)激素是治療重型肝炎肝衰竭的方法之一，但激素療法目前在臨床 上尚存較大爭(zhēng)議。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合肝病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《肝衰竭診療指南》中指出：目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見，非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)癥，其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者在應(yīng)用激素治療重型病毒性肝炎中反對(duì)者占多數(shù)。
 

    一、支持糖皮質(zhì)激素治療的研究證據(jù)

    我國(guó)學(xué)者認(rèn)為重型肝炎肝衰竭患者早期使用糖皮質(zhì)激素可阻斷肝細(xì)胞的進(jìn)一步壞死。若病情發(fā)展迅猛，綜合基礎(chǔ)治療不能阻止其發(fā)展，且無激素應(yīng)用的禁忌證，可選用此療法。早期使用激素及脫水療法能迅速改善患者癥狀，促進(jìn)黃疸消退，防止病情惡化，降低病死率。

    最近，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院聶青和研究小組對(duì)糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎肝衰竭的療效及其并發(fā)癥進(jìn)行了薈萃分析，納入29個(gè)病例對(duì)照研究，包括1852例重型肝炎患者。結(jié)果顯示，激素治療組患者生存率及好轉(zhuǎn)率均明顯高于對(duì)照組，黃疸消退時(shí)間、消化道癥狀消退時(shí)間、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間明顯低于對(duì)照組，繼發(fā)感染、消化道出血及肝腎綜合征發(fā)生率也低于對(duì)照組。

    二、反對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的研究證據(jù)

    美國(guó)AASLD 2005年《急性肝衰竭指南》關(guān)于自身免疫性肝病中提及可斟情使用糖皮質(zhì)激素；2009年APASL《慢加急性肝衰竭共識(shí)》中除了報(bào)道糖皮質(zhì)激素對(duì)HBV有再激活作用之外，未提及使用糖皮質(zhì)激素治療的內(nèi)容。

    國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者并不支持使用糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎肝衰竭。駱抗先教授認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體免疫功能，增加感染的危險(xiǎn)性，并且由于HBV基因組合有對(duì)糖皮質(zhì)激素應(yīng)答的序列，激素治療可引起病毒活躍復(fù)制，使病情進(jìn)一步加重。同時(shí)，大劑量使用激素可導(dǎo)致骨壞死、感染加重，血壓升高、血糖升高、應(yīng)激性潰瘍和低血鉀等。

    一項(xiàng)對(duì)中老年重型肝炎患者的研究結(jié)果顯示，重型肝炎患者早期使用激素生存率僅65%，生存率不僅未能提高，反而比對(duì)照組偏低，即使綜合治療中使用H2受體拮抗劑，激素組消化道出血并發(fā)癥仍較對(duì)照組明顯增加（P<0.05）。另有報(bào)道重型肝炎患者生存率，激素組為51%，對(duì)照組為49%，兩組間無明顯差異（P>0.05），即使在重型肝炎早期使用激素治療，激素組生存率（63%）也不比對(duì)照組（73%）高（P> 0.05）。肝衰竭病程已達(dá)中、晚期者，不宜應(yīng)用激素，否則利少弊多。激素在治療重型肝炎過程中發(fā)生的不良反應(yīng)，特別是引致的潰瘍病出血、感染為重型肝炎直接死亡的主要原因。而且激素不宜大量長(zhǎng)期使用，在減量過程中常見病情反跳現(xiàn)象，黃疸再度升高。我們的薈萃分析結(jié)果也顯示，激素治療組并不能改善重型肝炎肝衰竭患者的腹水發(fā)生率和肝性腦病發(fā)生率。

    三、激素治療肝衰竭的體會(huì)

    有研究顯示糖皮質(zhì)激素對(duì)改善肝衰竭早期患者的預(yù)后有一定療效，而對(duì)中晚期患者無明顯治療作用。

    1.適應(yīng)癥：（1）急性肝衰竭：急性肝衰竭沒有合并消化道出血、細(xì)菌感染或真菌感染及其他激素使用禁忌證的患者均可考慮應(yīng)用激素治療。（2）亞急性、慢性肝衰竭：若肝衰竭病程早、中期病情發(fā)展較緩和，不宜使用激素；若病情發(fā)展迅猛，需抑制強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，阻止肝衰竭病程向中晚期發(fā)展，臨床可慎選此療法。

    糖皮質(zhì)激素療法的臨床指征包括：①臨床上沒有消化道出血、顱內(nèi)出血及其他器官出血者；②無消化性潰瘍病史者；③沒有明顯腹水；④惡心、嘔吐等消化道癥狀較為嚴(yán)重，血清總膽紅素上升較快；⑤無肝腎綜合征、有腦疝等致死性并發(fā)癥者；⑥沒有合并細(xì)菌感染或真菌感染者；⑦B型超聲、CT等影像學(xué)檢查未提示明顯肝硬化者；⑧無糖尿病合并癥者；⑨無其他激素使用禁忌證。

    2.治療方法：糖皮質(zhì)激素治療肝衰竭重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用，推薦多采用糖皮質(zhì)激素中劑量顯效（消化道癥狀明顯減輕、總膽紅素下降約50%）后逐漸減量的長(zhǎng)程療法。

    具體方法如下：（1）強(qiáng)的松片：適用于神志清醒者，每日早晨1次頓服強(qiáng)的松片40～60mg，顯效后每10～14d減少10mg，從20mg開始一般每10～14d減少5mg，從10mg開始一般每10～14d減少2.5 mg，減至2.5 mg后維持一段時(shí)間，總療程約為4～6個(gè)月。（2）琥珀氫化可的松針劑：150～300mg/d分2次靜脈滴注，顯效后逐漸減量，一般7～10d減量，總療程約為1～2個(gè)月。（3）地塞米松針劑：10～20mg靜脈滴注，可與前列腺素El 100～200 rig合用，顯效后改換強(qiáng)的松片口服并逐漸減量；前列腺素El與地塞米松聯(lián)合靜脈滴注可以明顯減輕前列腺素El的不良反應(yīng)，有助于提高肝衰竭的治療效果。筆者提倡糖皮質(zhì)激素針劑加入葡萄糖注射液100～200ml中每日靜脈滴注，這樣更利于糖皮質(zhì)激素在機(jī)體內(nèi)分布及利用。

    四、激素應(yīng)用中的常見問題及其處理

    肝衰竭本身易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素治療過程中出現(xiàn)的感染、消化道出血等并發(fā)癥是重型肝炎肝衰竭病情加重的固有表現(xiàn)，還是糖皮質(zhì)激素治療的不良反應(yīng)，目前尚無定論。
    1.誘發(fā)或加重潰瘍、上消化道出血：我們主張?jiān)谟锰瞧べ|(zhì)激素的同時(shí)應(yīng)積極保護(hù)胃黏膜，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑，防止上消化道出血。
    2.誘發(fā)或加重感染：對(duì)于常見的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，臨床上的經(jīng)驗(yàn)性治療多選用第三代、第四代頭孢菌素，對(duì)于感染嚴(yán)重者可選用第二代碳青霉烯類藥物、替加環(huán)素、利奈唑胺等針劑。對(duì)于合并真菌感染者，可選用伊曲康唑或伏立康唑。
    3.抗病毒治療：我們主張用激素治療的乙型重型肝炎患者應(yīng)盡早選用抗病毒治療。早期慢性重型乙型肝炎患者在抗病毒的基礎(chǔ)上及時(shí)應(yīng)用激素治療可減少致死性并發(fā)癥的發(fā)生，降低治療失敗率。
    4.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)：無需特殊處理，停用激素后癥狀會(huì)逐漸緩解。
    5.水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：臨床上可通過恨制水、鈉的攝入、補(bǔ)充白蛋白和使用利尿劑進(jìn)行治療。
    6.肌萎縮或骨質(zhì)疏松：用激素治療重型肝炎的同時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)鈣。
    7.誘發(fā)精神癥狀：長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者，普遍有一種欣快感，易興奮。失眠、情緒不穩(wěn)定，少數(shù)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的精神癥狀，包括幻覺。精神錯(cuò)亂，有精神病者或精神病家族史者更易。
    8.撤藥綜合征：撤藥過程中，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重乏力、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、情緒低沉、不思飲食，甚至惡心、嘔吐。如出現(xiàn)此種情況可適當(dāng)加大激素用量，待癥狀消失后再逐漸減量。

    肝衰竭并非應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的禁忌證，關(guān)鍵在于如何掌握激素治療的最好時(shí)機(jī)。我們反對(duì)不分具體情況、常規(guī)給予激素治療的做法。正確掌握適應(yīng)癥，合理選擇激素治療可挽救部分肝衰竭患者的生命。目前，國(guó)內(nèi)外尚缺乏糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎肝衰竭的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，這也是今后努力的方向及務(wù)實(shí)的臨床工作。