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    患者，男，35歲，已婚。
    患者于1998年冬因情感問題漸出現(xiàn)精神失常，主要表現(xiàn)為少眠、少語、不愿見外人，天天待在家，稱周圍的人對他不好，欺負他，對他有成見，相愛多年的戀人也考驗他，曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，具體診斷治療情況不詳，出院后服藥情況不詳，病情也時輕時重，2000年3月病情加重，自言自語，對家人行為粗暴。稍有不順心就打罵家人，認為家里人沒能耐，對鄰居也懷恨在心，患者在8歲時被鄰家的狗咬過，認為是狗咬傷了神經(jīng)，把自己的聰明才智咬沒了。堅稱多年的戀人在考驗他。有時聽到別人說話，說哪個人是狗變的，某人要害他。總認為自己得了狂犬病，并嚴重影響了自己的前途，每天控制不住的胡思亂想，要反復求證自己的精神疾病與狗咬了有關(guān)，只要別人說到狗便認為是暗示他，暗示是狗毀了他的一生。即使醫(yī)護人員明確告知兩者之間無任何關(guān)系，患者也不能釋懷，還要反復核對是否是暗示或者不敢告知真相。診斷為精神分裂癥（偏執(zhí)型），給予氯丙嗪、氯氮平系統(tǒng)治療，臨床痊愈后出院。出院伊始尚能堅持服藥，后期便自行減藥，甚至停藥。后來病情時輕時重，與2005年7月第二次入住我院，主要表現(xiàn)是少眠，強迫性求證，并且存在幻聽，依然聽到某人是狗貓變的。懷疑別人要害他，總感覺到別人能知道自己的想法。對狗咬傷自己一事仍然反復求證，總認為別人在暗示，有時為了此事威脅打罵家人。本次出現(xiàn)反復清點物品，懼怕丟失東西，并反復核實仍不放心。診斷為強迫癥，給予舒必利，氯米帕明治療，效果尚可，幻聽、被害妄想、被洞悉感消失后出院，反復求證、強迫清點依然牢固。出院后平時能從事基本生產(chǎn)勞動，因服藥規(guī)律性差，病情多有反復，以反復求證核實為主，并因此將大部分時間浪費在求證核實上，工作生活多受影響。2008年第三次入院，以反復清點物品、核實求證為主要表現(xiàn)，具體情形大致同上一次。診斷治療大致同前，效果一般。仍反復求證狗咬傷自己神經(jīng)一事。本次入住主因自行停藥，反復清點不能正常工作。主要表現(xiàn)為反復求證自己的精神疾病是狗咬壞了自己神經(jīng)所導致，稱有證據(jù)，別人也在暗示，對之深信不疑。懼怕丟失物品，反復清點核對，家中垃圾成堆，拒絕清理，稱里面有存折、金錢。平時在家不勞作，還常傷人毀物。因在家無法管理而入住我院。
    個人史：無特殊。病前性格：內(nèi)向、少語、脾氣古怪。
    既往史：因服藥不當中毒一次，經(jīng)治療后痊愈。十年前因尿道狹窄行擴張術(shù)一次。
    家族史：二伯父有精神失常史，經(jīng)治療后痊愈。其叔父有類似病史，此叔父下一孫女有精神失常史，反復未愈。患者姐姐不明原因**。四舅家表哥有類似病史，投河**身亡。
    體格檢查：無特殊
    精神檢查：患者在家屬陪同下步入病房，衣著整齊，對檢查治療護理合作。入院后接觸主動，主動詢問自己的病是否跟狗咬有關(guān)，有時反復糾纏醫(yī)護工作人員以求證答案。生活能自理。飲食睡眠可，二便無異常。意識清，定向力佳。目前暫未引出錯、幻覺及感知綜合障礙。語速正常，詞量較多。有疑病觀念、強迫性思維。注意力多固定于被狗咬傷一事。情感反應焦慮，有時易發(fā)脾氣。意志活動病理性增強，堅信自己的病就是被狗咬傷所致。強迫性清點、反復核實。無自知力。
    初步診斷：1.精神分裂癥（偏執(zhí)型）2.強迫癥？
    服藥情況：氯米帕明、舒必利、氯氮平，無明顯效果
附錄
   病人對自己病情的認知:
   1.我的頭腦現(xiàn)在很不清楚，主要就是在重要的、值錢的、有用的東西上亂，越重要的東西亂的越厲害。我覺得我超出了正常人清楚的界限。正常人無論看什么東西頭腦很清楚，有就是有，無就是無，幾就是幾，很簡單。就把東西比成數(shù)字0.1.2.來說吧，正常人看上去，0就是0，1就是1，2就是2，很簡單，也很明白。這就是良好的界限，有了這種界限根本就不用擔心東西少了，掉了，亂了，丟了什么的，所以就不亂。而我老是糊里糊涂頭腦不清楚，所以就超出了這種界限。如果把東西比成數(shù)字0.1.2來說的話，我想把它們分清楚很困難，我得需要用很長時間好好辨認，否則我就亂了套。更厲害的是，如果遇到非常重要的東西的時候，我無論怎么辨認都辨認不清楚事實。0.1.2就是0.1.2，根本就沒小數(shù)，-0.5，0.5，1.5，2.5，我怎么就錯以為有這些小數(shù)呢，并超出了這種界限，再加上我財迷，老是非常擔心東西少了，掉了，亂了，丟了什么的，老是不放心，所以頭腦很亂?？傊痪湓?，就是說正常人頭腦能清楚，我卻不能清楚。這就是我頭腦不清楚的病情簡述。
   2.我這頭腦不清楚的精神病，不只是頭腦天生、本來就不清楚。還有一個重要的方面，就是責任心過強的病態(tài)造成了頭腦不清楚，老是擔心弄錯了、弄丟了，重要的、值錢的、有用的東西，以后怕負不起責任，這就是責任心過強的病態(tài)。總感覺弄錯了、弄丟了東西以后怕負不起責任，就是這個責任心過強的病態(tài)嚇得頭腦不清楚。
責任心過強的病態(tài)是這么回事：就是當弄不重要的、不大值錢的、沒有用的東西的時候，這時沒責任，頭腦很清楚，當弄重要的、值錢的、有用的東西的時候，這時有責任了，頭腦就不清楚了，弄越重要的、越值錢的、越有用的東西的時候，這時責任越大，頭腦就越不清楚。弄越不重要的、越不值錢的、越?jīng)]有用的東西的時候，這時責任心小，頭腦就越清楚。
責任心過強的病態(tài)，就這樣老是擔心弄錯了，弄丟了重要的、值錢的、有用的東西，以后怕負不起責任，所以老是頭腦被嚇得不清楚。
我這頭腦不清楚的精神病，也不只是頭腦天生本來就不清楚，還是責任心過強的病態(tài)嚇得頭腦不清楚了，我也弄不清除了，大概是頭腦天生本來就不清楚吧。我認為天生本來頭腦就不清楚占頭腦不清楚100%的70%，責任心過強的病態(tài)嚇得頭腦不清楚占頭腦不清楚100%的30%。
    診斷仍然考慮：1.精神分裂癥偏執(zhí)型 2.強迫癥？
    診斷依據(jù)：病程長，有明顯的陽性家族史。知覺障礙：不知道患者這次住院有沒有幻聽、幻視存在（可以隨著病程的發(fā)展，逐步引出）。思維聯(lián)想過程障礙方面有：思維散漫、病理性贅述。思維內(nèi)容障礙：強迫觀念、被害妄想、關(guān)系妄想、疑病妄想。患者因為病情的發(fā)展，已經(jīng)無**常的工作和與人的交往，社會適應能力嚴重受損。患者無外傷及頭部外傷史，可以排除器質(zhì)性精神病。至于第2個診斷：強迫癥？病情交代的不是很清楚，患者并沒有覺得反復做某樣事情不應該，也沒有因此而感到很痛苦。因此我覺得這個診斷還有必要進一步明確。