胎兒取出后產(chǎn)婦為何突然喪失意識(shí)心跳驟停？
2018-10-19 13:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：楊曉銘
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] CSEA發(fā)揮了脊麻用藥量小，起效快，效果確切的優(yōu)點(diǎn)，又可發(fā)揮連續(xù)硬膜外麻醉的靈活性，且可用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛；但是剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方式選擇取決于手術(shù)緊急程度、產(chǎn)婦和胎兒狀況等因素。
近年來腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)已普遍應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉。CSEA發(fā)揮了脊麻用藥量小，起效快，效果確切的優(yōu)點(diǎn)，又可發(fā)揮連續(xù)硬膜外麻醉的靈活性，且可用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛；但是剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方式選擇取決于手術(shù)緊急程度、產(chǎn)婦和胎兒狀況等因素。緊急情況下可行全麻或者局部浸潤(rùn)麻醉下取出胎兒后再行全麻等措施。先看一例病例報(bào)告。
病例資料：
患者女，31歲，70kg，163cm，因“G2P1G39W+6LOA單活胎先兆臨產(chǎn)”在入院。既往體健，無高血壓、心臟病、糖尿病等病史，無家族癲癇史；2008年剖宮產(chǎn)一男嬰；體檢：生命體征正常。術(shù)前檢查：查血血紅蛋白93g/l，N78.3%，L13.4%，凝血功能及免疫學(xué)檢查均正常，隨機(jī)血糖7.1mmol/l；尿檢示蛋白（+）。心電圖示PR間期縮短；彩超示：晚孕頭位單活胎，后壁3級(jí)胎盤，胎兒臍帶繞頸2周，胎兒心率增快；產(chǎn)科檢查：宮高：31厘米，腹圍：100厘米，胎心143次/分，無宮縮，宮頸未消，宮口未開，先露頭，陰道無流血流水。骨盆外測(cè)量：棘間：24厘米，嵴間：27厘米，骶恥外徑：18厘米，坐骨結(jié)節(jié)間徑：9.0厘米。
麻醉經(jīng)過：
患者禁食禁飲后于8:30急診入室，入室血壓120/80mmHg，心率80bpm，預(yù)充500毫升706代血漿后，右側(cè)臥位取L3—4穿刺，行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻藥物：0.75%布比卡因1.3毫升（約10毫克）加0.3毫升枸櫞酸芬太尼（0.03毫克枸櫞酸芬太尼），注藥完畢后頭向置入硬膜外導(dǎo)管回抽無腦脊液及血液后妥善固定。9點(diǎn)手術(shù)開始，切皮時(shí)患者訴感疼痛，等待5min，調(diào)節(jié)手術(shù)床后好轉(zhuǎn)（硬膜外未加注藥品），于9:12取出一活女嬰，Apgar評(píng)分9分。在胎兒取出后催產(chǎn)素20U子宮肌層注射，給予催產(chǎn)素10U靜脈滴注，60滴/min；剝離胎盤時(shí)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警，飽和度已由100%降至70%，患者抽搐，口吐白沫，呼之不應(yīng)，測(cè)血壓80/40mmHg，隨之心電圖呈直線，監(jiān)護(hù)儀報(bào)警，立即停止手術(shù)，手術(shù)者開始按壓，麻醉醫(yī)生開始麻醉機(jī)面罩加壓給氧準(zhǔn)備氣管插管，大約2min后患者呼吸恢復(fù)，心音可聞及，血壓仍偏低90/43mmHg，上級(jí)醫(yī)生懷疑羊水栓塞，指示給予激素（地米5毫克靜脈注射，氫可100毫克緩慢靜滴），產(chǎn)婦隨后意識(shí)完全清醒，呼吸心跳恢復(fù)，對(duì)剛才情況無記憶，遂繼續(xù)手術(shù)，術(shù)畢ICU繼續(xù)治療觀察。術(shù)后肝功能嚴(yán)重受損，患者一周后康復(fù)出院，嬰兒體健。
術(shù)后討論：
對(duì)于產(chǎn)婦在胎兒取出后喪失意識(shí)心跳呼吸驟停主要原因一直存在爭(zhēng)議，有人支持羊水栓塞，但是大多數(shù)人認(rèn)為屬于循環(huán)虛脫引起的心跳驟停，筆者支持后者，淺析如下：
1，首先產(chǎn)婦麻醉選擇并無原則錯(cuò)誤，如無禁忌，椎管內(nèi)麻醉乃剖宮產(chǎn)術(shù)的首選，只要得當(dāng)，腰硬聯(lián)合不失為一種較優(yōu)選擇；有人認(rèn)為脊麻容易引起血壓下降，認(rèn)為持續(xù)硬膜外麻醉優(yōu)于脊麻，有關(guān)脊麻后一過性血壓下降，可采用脊麻超前擴(kuò)容的方法，先輸入平衡液或代血漿500毫升，必要時(shí)給予麻黃堿或去氧腎上腺素或甲氧明治療。筆者18年來，剖宮產(chǎn)麻醉選擇腰硬聯(lián)合，并預(yù)注甲氧明，預(yù)充膠體500毫升，未見明顯低血壓發(fā)生；
2，筆者不支持甚至反對(duì)腰麻藥里加芬太尼或者其它藥品，因?yàn)樽魟┓栏瘎┮约拔粗纳窠?jīng)損害，筆者認(rèn)為還是按照說明書應(yīng)用局麻藥比較安全，此例芬太尼0.03毫克對(duì)應(yīng)不至于引起呼吸停止；另外筆者覺得局麻藥濃度過高，容易導(dǎo)致高阻滯平面，也容易神經(jīng)損傷，0.5%布比卡因用于剖宮產(chǎn)比較安全；
3，此例是剝離胎盤時(shí)發(fā)生，可能和當(dāng)時(shí)血壓低有關(guān)，因是無創(chuàng)血壓，無法得知當(dāng)時(shí)患者的準(zhǔn)確血壓，嚴(yán)重低血壓導(dǎo)致心跳驟停。這是腰麻用于足月剖宮產(chǎn)手術(shù)最為常見，也是最最致命的嚴(yán)重并發(fā)癥。足月臨產(chǎn)婦在腰麻后出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓的機(jī)理，可以解釋為：（1）阻滯平面過高——布比卡因阻滯平面出現(xiàn)較慢，固定時(shí)間約需至少15min（～20min），在此段時(shí)間內(nèi)平面還會(huì)繼續(xù)慢慢上升，危險(xiǎn)就在于此，導(dǎo)致交感神經(jīng)廣泛阻滯，循環(huán)系統(tǒng)急性失代償。（2）仰臥低血壓綜合征，回心血量驟減，心肌突然缺血。（3）出胎時(shí)按壓可能導(dǎo)致平面進(jìn)一步上升，血管擴(kuò)張，出胎后又解除下腔靜脈壓迫，回心血量驟降加上平面過高導(dǎo)致的心臟抑制，從而引起心臟驟停。對(duì)策：重在預(yù)防！一旦血壓驟降，處理稍有延遲，往往母子雙亡！此例對(duì)產(chǎn)婦血壓未緊密關(guān)注導(dǎo)致產(chǎn)婦心跳呼吸驟停。
4，心跳呼吸驟停，經(jīng)簡(jiǎn)單搶救（僅麻黃素，未及使用其它措施如氣管插管腎上腺素等）下，呼吸最先恢復(fù)，跟著循環(huán)恢復(fù)，之后病人的全身情況也順利恢復(fù)而無特異。據(jù)上述心跳呼吸恢復(fù)過程看，本例病人不存在急性羊水栓塞。因?yàn)檠蛩ㄈ霈F(xiàn)的首先癥狀在肺臟，且搶救費(fèi)時(shí)費(fèi)事，經(jīng)驗(yàn)指出大多數(shù)病人的預(yù)后很差。本例原因很可能是“嚴(yán)重腰麻休克”（循環(huán)意外）。有文獻(xiàn)報(bào)道，0.75%布比剖腹產(chǎn)腰麻，導(dǎo)致孕婦不明原因循環(huán)虛脫引起心跳驟停，可能循環(huán)出問題的時(shí)刻剛好大概是0.75%布比起效的時(shí)點(diǎn)，加上孕婦可能的仰臥位綜合征壓迫大靜脈，造成回血血量巨減，出嬰后血管張力也不好，造成循環(huán)出現(xiàn)問題，后經(jīng)過胸外按壓逐步改善。
5，不排除縮宮素用量過大或快速滴注引起血流動(dòng)力學(xué)改變引起心跳驟停。提醒產(chǎn)科醫(yī)生小量使用催產(chǎn)素或者改用卡前皮下注射等。
總之，此例產(chǎn)婦發(fā)生心跳驟?？赡茉颍?.腰麻后低血壓引起循環(huán)虛脫引起；2.縮宮素大量或者快速輸注引起血壓下降引起
病例資料：
患者女，31歲，70kg，163cm，因“G2P1G39W+6LOA單活胎先兆臨產(chǎn)”在入院。既往體健，無高血壓、心臟病、糖尿病等病史，無家族癲癇史；2008年剖宮產(chǎn)一男嬰；體檢：生命體征正常。術(shù)前檢查：查血血紅蛋白93g/l，N78.3%，L13.4%，凝血功能及免疫學(xué)檢查均正常，隨機(jī)血糖7.1mmol/l；尿檢示蛋白（+）。心電圖示PR間期縮短；彩超示：晚孕頭位單活胎，后壁3級(jí)胎盤，胎兒臍帶繞頸2周，胎兒心率增快；產(chǎn)科檢查：宮高：31厘米，腹圍：100厘米，胎心143次/分，無宮縮，宮頸未消，宮口未開，先露頭，陰道無流血流水。骨盆外測(cè)量：棘間：24厘米，嵴間：27厘米，骶恥外徑：18厘米，坐骨結(jié)節(jié)間徑：9.0厘米。
麻醉經(jīng)過：
患者禁食禁飲后于8:30急診入室，入室血壓120/80mmHg，心率80bpm，預(yù)充500毫升706代血漿后，右側(cè)臥位取L3—4穿刺，行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻藥物：0.75%布比卡因1.3毫升（約10毫克）加0.3毫升枸櫞酸芬太尼（0.03毫克枸櫞酸芬太尼），注藥完畢后頭向置入硬膜外導(dǎo)管回抽無腦脊液及血液后妥善固定。9點(diǎn)手術(shù)開始，切皮時(shí)患者訴感疼痛，等待5min，調(diào)節(jié)手術(shù)床后好轉(zhuǎn)（硬膜外未加注藥品），于9:12取出一活女嬰，Apgar評(píng)分9分。在胎兒取出后催產(chǎn)素20U子宮肌層注射，給予催產(chǎn)素10U靜脈滴注，60滴/min；剝離胎盤時(shí)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警，飽和度已由100%降至70%，患者抽搐，口吐白沫，呼之不應(yīng)，測(cè)血壓80/40mmHg，隨之心電圖呈直線，監(jiān)護(hù)儀報(bào)警，立即停止手術(shù)，手術(shù)者開始按壓，麻醉醫(yī)生開始麻醉機(jī)面罩加壓給氧準(zhǔn)備氣管插管，大約2min后患者呼吸恢復(fù)，心音可聞及，血壓仍偏低90/43mmHg，上級(jí)醫(yī)生懷疑羊水栓塞，指示給予激素（地米5毫克靜脈注射，氫可100毫克緩慢靜滴），產(chǎn)婦隨后意識(shí)完全清醒，呼吸心跳恢復(fù)，對(duì)剛才情況無記憶，遂繼續(xù)手術(shù)，術(shù)畢ICU繼續(xù)治療觀察。術(shù)后肝功能嚴(yán)重受損，患者一周后康復(fù)出院，嬰兒體健。
術(shù)后討論：
對(duì)于產(chǎn)婦在胎兒取出后喪失意識(shí)心跳呼吸驟停主要原因一直存在爭(zhēng)議，有人支持羊水栓塞，但是大多數(shù)人認(rèn)為屬于循環(huán)虛脫引起的心跳驟停，筆者支持后者，淺析如下：
1，首先產(chǎn)婦麻醉選擇并無原則錯(cuò)誤，如無禁忌，椎管內(nèi)麻醉乃剖宮產(chǎn)術(shù)的首選，只要得當(dāng)，腰硬聯(lián)合不失為一種較優(yōu)選擇；有人認(rèn)為脊麻容易引起血壓下降，認(rèn)為持續(xù)硬膜外麻醉優(yōu)于脊麻，有關(guān)脊麻后一過性血壓下降，可采用脊麻超前擴(kuò)容的方法，先輸入平衡液或代血漿500毫升，必要時(shí)給予麻黃堿或去氧腎上腺素或甲氧明治療。筆者18年來，剖宮產(chǎn)麻醉選擇腰硬聯(lián)合，并預(yù)注甲氧明，預(yù)充膠體500毫升，未見明顯低血壓發(fā)生；
2，筆者不支持甚至反對(duì)腰麻藥里加芬太尼或者其它藥品，因?yàn)樽魟┓栏瘎┮约拔粗纳窠?jīng)損害，筆者認(rèn)為還是按照說明書應(yīng)用局麻藥比較安全，此例芬太尼0.03毫克對(duì)應(yīng)不至于引起呼吸停止；另外筆者覺得局麻藥濃度過高，容易導(dǎo)致高阻滯平面，也容易神經(jīng)損傷，0.5%布比卡因用于剖宮產(chǎn)比較安全；
3，此例是剝離胎盤時(shí)發(fā)生，可能和當(dāng)時(shí)血壓低有關(guān)，因是無創(chuàng)血壓，無法得知當(dāng)時(shí)患者的準(zhǔn)確血壓，嚴(yán)重低血壓導(dǎo)致心跳驟停。這是腰麻用于足月剖宮產(chǎn)手術(shù)最為常見，也是最最致命的嚴(yán)重并發(fā)癥。足月臨產(chǎn)婦在腰麻后出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓的機(jī)理，可以解釋為：（1）阻滯平面過高——布比卡因阻滯平面出現(xiàn)較慢，固定時(shí)間約需至少15min（～20min），在此段時(shí)間內(nèi)平面還會(huì)繼續(xù)慢慢上升，危險(xiǎn)就在于此，導(dǎo)致交感神經(jīng)廣泛阻滯，循環(huán)系統(tǒng)急性失代償。（2）仰臥低血壓綜合征，回心血量驟減，心肌突然缺血。（3）出胎時(shí)按壓可能導(dǎo)致平面進(jìn)一步上升，血管擴(kuò)張，出胎后又解除下腔靜脈壓迫，回心血量驟降加上平面過高導(dǎo)致的心臟抑制，從而引起心臟驟停。對(duì)策：重在預(yù)防！一旦血壓驟降，處理稍有延遲，往往母子雙亡！此例對(duì)產(chǎn)婦血壓未緊密關(guān)注導(dǎo)致產(chǎn)婦心跳呼吸驟停。
4，心跳呼吸驟停，經(jīng)簡(jiǎn)單搶救（僅麻黃素，未及使用其它措施如氣管插管腎上腺素等）下，呼吸最先恢復(fù)，跟著循環(huán)恢復(fù)，之后病人的全身情況也順利恢復(fù)而無特異。據(jù)上述心跳呼吸恢復(fù)過程看，本例病人不存在急性羊水栓塞。因?yàn)檠蛩ㄈ霈F(xiàn)的首先癥狀在肺臟，且搶救費(fèi)時(shí)費(fèi)事，經(jīng)驗(yàn)指出大多數(shù)病人的預(yù)后很差。本例原因很可能是“嚴(yán)重腰麻休克”（循環(huán)意外）。有文獻(xiàn)報(bào)道，0.75%布比剖腹產(chǎn)腰麻，導(dǎo)致孕婦不明原因循環(huán)虛脫引起心跳驟停，可能循環(huán)出問題的時(shí)刻剛好大概是0.75%布比起效的時(shí)點(diǎn)，加上孕婦可能的仰臥位綜合征壓迫大靜脈，造成回血血量巨減，出嬰后血管張力也不好，造成循環(huán)出現(xiàn)問題，后經(jīng)過胸外按壓逐步改善。
5，不排除縮宮素用量過大或快速滴注引起血流動(dòng)力學(xué)改變引起心跳驟停。提醒產(chǎn)科醫(yī)生小量使用催產(chǎn)素或者改用卡前皮下注射等。
總之，此例產(chǎn)婦發(fā)生心跳驟?？赡茉颍?.腰麻后低血壓引起循環(huán)虛脫引起；2.縮宮素大量或者快速輸注引起血壓下降引起
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