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病例資料:

患者：男，73歲，80kg，農(nóng)民。因“左側(cè)髖部外傷并疼痛1小時(shí)”急診入院，初步診斷為“左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折”；既往體質(zhì)較差，有高血壓病、糖尿病病史，自述間斷服用降壓藥物，血壓控制欠佳。一直口服降糖藥物，否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，無藥敏史。發(fā)病以來，精神體力欠佳。入院后服用降壓藥硝苯地平緩釋片，改用胰島素泵控制血糖，行骨牽引，抗炎、活血化瘀等治療，完善相關(guān)檢查，等待手術(shù)。

術(shù)前檢查:

X線示雙肺紋理增粗。彩超示左室舒張功能減退，EF52%，心電圖示非特異性T波異常。查血結(jié)果示貧血。

骨科請麻醉科會(huì)診后擬于5日后晨行左股骨轉(zhuǎn)子間切開復(fù)位加PFNA內(nèi)固定術(shù)。送手術(shù)通知單。

術(shù)前訪視病人:

老年男性，外傷史，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折。既往糖尿病、高血壓病史，服藥依從性不高，間斷服藥，血壓血糖控制不佳，改用胰島素泵控制血糖，血糖值在正常范圍，硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制在140—170/80—95mmHg，體檢：體溫：36.7℃,脈搏:72次/分,呼吸:18次/分,血壓:170/89mmHg，精神差，神志清楚，急性痛苦貌，自動(dòng)**，體型偏胖，查體合作。皮膚粘膜無黃染，頭顱無畸形，雙瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，頸軟，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，無皮下氣腫及骨擦感，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少許干啰音，心臟未聞及明顯病理雜音。腹平肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。專科情況：左側(cè)髖關(guān)節(jié)處腫脹明顯，畸形，有壓痛及縱向叩擊痛，患肢血循及感覺正常。

麻醉關(guān)注點(diǎn):

老年男性，長骨骨折，長期臥床，容易發(fā)生栓塞，合并癥多（2型糖尿病、高血壓?。?，血管硬化，麻醉風(fēng)險(xiǎn)值高，麻醉方式宜采用區(qū)域阻滯包括椎管內(nèi)麻醉或?qū)ρh(huán)呼吸影響較小的外周神經(jīng)阻滯麻醉。必要時(shí)全麻。

麻醉經(jīng)過：

患者8:30入室，血壓155/85mmHg，HR92次/分，呼吸:14次/分；給予開放靜脈，橈動(dòng)脈穿刺置管測壓，地佐辛5毫克靜脈注射，于右側(cè)臥位下行左腰叢加骶叢加T12—L1椎旁阻滯，患者配合欠佳，手術(shù)區(qū)域上端阻滯平面不夠，9:40手術(shù)開始，患者呼疼痛，于9：50改用喉罩全麻，術(shù)中吸入低流量七氟烷，泵注小劑量丙泊酚瑞芬維持淺全麻，右美泵注5ml/h，術(shù)中失血量較大，血壓最低時(shí)85/50mmHg，未輸血（術(shù)者未備血），輸平衡液1500ml，麻醉蘇醒時(shí)煩躁不安，11:40拔除喉罩，11:50手術(shù)結(jié)束，手術(shù)時(shí)間2小時(shí)，12:00出室，裝PCIA送回普通病房繼續(xù)觀察。行抗感染、護(hù)胃、補(bǔ)液、胰島素泵調(diào)整血糖等治療措施。

術(shù)后病情變化經(jīng)過：

2018.8.17.凌晨1時(shí)（術(shù)后12h）患者血壓下降，心律加快。輸懸浮少白紅細(xì)胞1.5單位。生命體征穩(wěn)定。于2018.8.17.中午復(fù)查血常規(guī)，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+五分類:白細(xì)胞10.210^9/L↑、血紅蛋白68g/L↓、血小板9810^9/L↓、紅細(xì)胞壓積21.4%↓、中性細(xì)胞數(shù)8.710^9/L↑。BP105/58mmHg，呼吸正常及心律80次/分正常，尿量800ML。

隨后幾天患者病情不穩(wěn)定，神志清楚、無頭痛、胸痛；偶爾嗆咳、少痰；飲食量少，及二便正常，無發(fā)熱。左側(cè)髖部、大腿疼痛不適。檢查：左側(cè)小腿膝部傷口無紅腫，無滲液，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，足趾末梢血運(yùn)良好。繼續(xù)行抗感染（頭孢替唑鈉）、抗凝活血（紅花）、護(hù)胃、護(hù)肝、補(bǔ)液等對癥治療，監(jiān)測三餐血糖基本屬于正常范圍。患者家屬要求停止補(bǔ)充白蛋白治療，術(shù)后第五天拔除尿管，患者時(shí)有嗜睡情況，有時(shí)突發(fā)煩躁不安、頭痛輕微、無胸痛及呼吸困難；偶爾嗆咳、少痰，能自行進(jìn)食，飲食量少，二便正常，無發(fā)熱。夜間睡眠可。左側(cè)髖部、大腿疼痛緩解。檢查：左側(cè)小腿膝部傷口無紅腫，無滲液，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，足趾末梢血運(yùn)良好。繼續(xù)行抗感染（頭孢替唑鈉）、護(hù)胃、護(hù)肝等對癥治療。術(shù)后第七天停止活血（紅花）治療。跟患者家屬溝通病情，準(zhǔn)備二日后行術(shù)后髖部拍片檢查，頭部CT檢查排除腦梗塞、或出血病變。

2018.8.24.8:00患者上午換藥，傷口間斷拆線?；颊咻^主動(dòng)配合。

病危搶救經(jīng)過：

1，2018.8.24下午15:30左右突發(fā)昏迷，無心跳，無自主呼吸。值班醫(yī)師立即給予腎上腺素1mg、**5mg靜脈推注，行胸外按壓復(fù)蘇術(shù)，心跳恢復(fù)。同時(shí)請麻醉科緊急氣管插管，15:35可拉明0.375g靜脈注射；15:38腎上腺素1mg再次注射；15:38甘露醇125ml靜脈注射。立即組織人員，轉(zhuǎn)入外科ICU病房。同時(shí)告知患者家屬病危，并簽字確認(rèn)理解。

2，ICU病房，心電監(jiān)護(hù)，多巴胺泵維持；16:39患者心律129次/分，瞳孔散大，無自主呼吸，氧飽和度100，血壓71/28mmHg。上導(dǎo)尿管，繼續(xù)胸外按壓，給予腎上腺素1mg，阿托品0.5mg靜脈注射。血糖監(jiān)測1次，動(dòng)脈血?dú)夥治觥?7:00患者瞳孔回縮，心律128bpm，無自主呼吸，氧飽和度100%，血壓85/48mmHg。繼續(xù)胸外按壓，給予碳酸氫鈉125ml靜脈注射。再次腎上腺素1mg，阿托品0.5mg靜脈注射。17:15低右500ml輸注。此時(shí)觀察患者心律快，無自主呼吸；呼吸機(jī)維持。無尿排出。

3，(2018-8-2417:30)監(jiān)測心梗三項(xiàng)已回:肌鈣蛋白0.50ng/ml、肌紅蛋白68.7ng/ml、肌酸激酶4.98ng/ml。18:42復(fù)方氯化鈉500ml靜脈注射。

4，19:10，呼吸機(jī)維持，患者血壓105/55mmHg，無自主呼吸，氧飽和度100%，尿量約15ml。再次告知家屬病情，取得理解。請示科主任。

5.，19:30患者家屬代表決定放棄搶救治療，要求120車送回老家。簽署放棄搶救治療意見書后，辦理出院手續(xù)。

自動(dòng)離院后數(shù)小時(shí)患者死亡……

此病例屬于手術(shù)很成功(骨科醫(yī)生曰)，但是患者死亡的悲劇病例……

劃重點(diǎn)：

1，73歲老年偏胖男性，外傷長骨骨折，合并高血壓、糖尿病，且服藥依從性不高，間斷服藥導(dǎo)致術(shù)前血壓、血糖水平偏高；

2，麻醉擬采取適合高齡患者的外周神經(jīng)阻滯術(shù)，但是效果不佳，切皮時(shí)訴疼痛，最終使用喉罩全麻；術(shù)后PCIA；

3，術(shù)式為左股骨轉(zhuǎn)子間切開復(fù)位加PFNA。術(shù)者做此手術(shù)手生不熟練，手術(shù)期間需要多次X光拍片，手術(shù)時(shí)間長，出血量約800ml，術(shù)者未備血麻醉醫(yī)生未輸血，麻醉期間也未使用任何升壓藥，術(shù)畢拔除喉罩觀察后直接送回普通病房，煩躁不安；

4，術(shù)后到昏迷期間治療經(jīng)過不詳，很多記錄為事后補(bǔ)錄，搶救經(jīng)過如上；

5，患者搶救有效，生命體征趨于平穩(wěn)，但是患者家屬出于某種社會(huì)因素放棄治療，拒絕進(jìn)一步查明原因。

患者放棄治療，死亡。骨科全科討論：死亡原因——腦干梗塞。

…………

逝者已矣，留給我們的是寶貴經(jīng)驗(yàn)和慘痛教訓(xùn)，患者用生命為代價(jià)警示我們?yōu)獒t(yī)者，讓我們不再犯此類錯(cuò)誤，讓我們能拯救更多的患者。以病人為中心，關(guān)注患者安全是臨床永恒的主題，我們責(zé)無旁貸。

擺在我面前的是《2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)》，仔細(xì)研讀，回過頭再來看此病例，不覺汗顏。在《中國老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》和《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》章節(jié)，可以發(fā)現(xiàn)麻醉存在不少問題——誠然，患者生命垂危搶救時(shí)間為術(shù)后第8天，后放棄治療后死亡，似乎和麻醉并無關(guān)系。事后分析細(xì)思極恐，麻醉在各個(gè)環(huán)節(jié)上還是有不少問題。

1.老年患者術(shù)前訪視和評估及準(zhǔn)備：

髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病，該類患者常伴發(fā)多種并存疾病和并發(fā)癥，麻醉及圍術(shù)期管理不當(dāng)術(shù)后并發(fā)癥及死亡率顯著增加。

術(shù)前評估重點(diǎn)評估：心肺腦、肝腎、電解質(zhì)、凝血功能；DVT。

此患者術(shù)前血紅蛋白一直低于80g/l，一直未引起醫(yī)生的重視，亦與輸血科血荒有一定關(guān)系；術(shù)前未對DVT及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，亦未采取任何DVT預(yù)防措施，包括藥物（低分子肝素和普通肝素），術(shù)前并存疾病處理不及時(shí)得當(dāng)，血壓控制欠佳，血糖值在胰島素泵作用下仍然不穩(wěn)定，未能糾正貧血，指南指出：嚴(yán)重貧血可導(dǎo)致心腦等重要器官氧供不足，并可嚴(yán)重影響預(yù)后。建議術(shù)前HB<80~90g/l時(shí)應(yīng)考慮輸血，缺血性心臟病患者術(shù)前HB<100g/l可考慮輸血。建議傷后12小時(shí)內(nèi)均應(yīng)吸氧。

2.術(shù)中管理：

手術(shù)室管理，建議安排經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師或建立專門臨床小組，特別能很好掌握區(qū)域阻滯技術(shù)的醫(yī)師實(shí)施，建議手術(shù)室溫度控制在20-23度之間，濕度控制50-60%聯(lián)合充氣溫毯和液體加溫存世積極保溫。對于麻醉方式選擇，同濟(jì)梅偉教授認(rèn)為：選擇個(gè)體化麻醉方案，避免因強(qiáng)求某種類型麻醉方式而延遲手術(shù)，區(qū)域阻滯優(yōu)于全麻，建議無禁忌時(shí)優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，首選輕比重單側(cè)腰麻（患側(cè)向上），建議使用0.2%小劑量布比卡因液（<7.5毫克），推注30~40S，患側(cè)向上**保持10~15min，然后啟動(dòng)其他操作；次選硬膜外阻滯；存在椎管內(nèi)禁忌或穿刺困難時(shí)可選擇外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，但是因髖部手術(shù)常用腰叢骶叢髂筋膜阻滯技術(shù)等，外周神經(jīng)阻滯更多是作為一種鎮(zhèn)痛手段或全麻輔助手段，要達(dá)到手術(shù)麻醉效果，需要熟練掌握多種神經(jīng)阻滯聯(lián)合技術(shù)，阻滯T12_S2脊神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)（12肋下神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和臀上、下神經(jīng)），如T12L1椎旁+腰叢+骶叢阻滯，但操作難度大，要注意控制局麻藥總量，避免中毒反應(yīng)。區(qū)域阻滯可輔助小劑量右美托咪定泵注具有預(yù)防術(shù)后譫妄發(fā)生的效應(yīng)。如禁忌椎管內(nèi)或者神經(jīng)阻滯，可選擇氣管插管全麻，無喉罩禁忌優(yōu)先使用喉罩，氣管插管可作為最后選擇，全麻期間注意實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略，盡量避免使用大劑量肌松劑，可考慮給予非肝腎代謝的肌松藥，有條件可考慮肌松監(jiān)測。術(shù)中監(jiān)測：常規(guī)EKG、NIBP、SPO2、PETCO2和體溫監(jiān)測。對合并嚴(yán)重心腦肺并存疾病或一般情況差的患者，建議常規(guī)監(jiān)測IBP。建議利用新型微創(chuàng)或無創(chuàng)連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測心排血量，根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向容量管理原則精確管理，維持理想血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。老年患者臟器的血流灌注對血壓有顯著依賴性，建議預(yù)防性或治療性給予a1腎上腺素能受體激動(dòng)劑，建議有條件單位術(shù)中鎮(zhèn)靜或全麻常規(guī)監(jiān)測麻醉深度。

3.術(shù)后管理：

重癥患者建議直接轉(zhuǎn)ICU治療，術(shù)后建議氧療至少24h，有低氧血癥者持續(xù)吸氧，建議術(shù)后盡早恢復(fù)口服補(bǔ)液，盡早拔除尿管；老年患者易發(fā)生吞咽困難而導(dǎo)致吸入性肺炎，加強(qiáng)護(hù)理；及時(shí)處理便秘，營養(yǎng)狀態(tài)評估，必要時(shí)給予能量補(bǔ)充；輸血指征與術(shù)前相同。術(shù)后鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯優(yōu)于硬膜外，最次是靜脈鎮(zhèn)痛，謹(jǐn)慎使用非甾體藥物，因?yàn)槔夏昊颊卟涣挤磻?yīng)增加，包括消化道出血和腎臟毒性，對乙酰胺基酚相對安全，建議作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的選擇，注意**類藥物的呼吸抑制作用；術(shù)后常規(guī)抗凝治療，以防止DVT和肺栓塞，時(shí)間為10—14天，最好維持35天。積極處理術(shù)后并發(fā)癥，盡早多模式干預(yù)處理術(shù)后譫妄（右美托咪定），在醫(yī)師指導(dǎo)下加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)。

反思：

此患者在多個(gè)環(huán)節(jié)中存在問題，導(dǎo)致患者不良預(yù)后——死亡。筆者認(rèn)為患者并存疾病多且治療效果欠佳（評估不充分），術(shù)前術(shù)后貧血長時(shí)間未糾正（準(zhǔn)備不充分），術(shù)中出血量大未引起重視，術(shù)后未抗凝治療，加上出現(xiàn)嗜睡等腦梗癥狀亦未及時(shí)檢查及明確診斷和處理，導(dǎo)致患者心腦等器官氧供不足，多器官功能衰竭導(dǎo)致呼吸心跳驟停，搶救雖然及時(shí)但是預(yù)后仍不佳導(dǎo)致患者死亡結(jié)局。骨科麻醉科輸血科均有責(zé)任。

麻醉最主要問題在于責(zé)任心問題——首先訪視患者時(shí)流于表面，沒有接觸病人，對貧血熟視無睹，麻醉方式選擇過于隨意，不是選擇最優(yōu)的麻醉方式（椎管內(nèi)麻醉：可選小劑量腰硬聯(lián)合麻醉），術(shù)中管理差，老年患者出血800毫升竟然未考慮輸血，以術(shù)者未備血為由，其實(shí)是專業(yè)水平差的問題，也是無責(zé)任心的問題。術(shù)后隨訪無。麻醉者認(rèn)為患者術(shù)后第8天死亡，與麻醉毫無關(guān)聯(lián)。

希望此文能警示同道，麻醉不是麻醉匠人，應(yīng)該是優(yōu)秀的圍術(shù)期醫(yī)生，關(guān)愛老年人，不應(yīng)為一句口號(hào)，而是從實(shí)際做起！

參考文獻(xiàn)：2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)