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    岳端利：山東省淄博第一醫(yī)院，副主任醫(yī)師，副教授。

    簡介： 優(yōu)秀副主任醫(yī)師，碩導，留學副教授，畢業(yè)于山東中醫(yī)藥大學，熟練診斷及處理各種骨傷疾病，擅長治。療頸肩腰腿痛及骨折脫位。

    治療特色：腰椎間盤突出癥（臭氧消融術(shù)、手法復位術(shù)、針刀術(shù)）、股骨頭壞死（“康骨湯”系列中藥、中藥穴位病灶埋植、針刀術(shù)、股骨頭壞死治。療儀、髖關(guān)節(jié)動態(tài)模造等五聯(lián)療法）、強直性脊椎炎（“腎痹湯”系列中藥、機械牽引、針刀術(shù)）。

臭氧溶解術(shù)結(jié)合手法治療腰椎間盤突出癥

    腰椎間盤突出癥是骨傷科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因。自2005年9月以來，筆者采用臭氧溶解術(shù)結(jié)合手法為主，輔以針刀松解術(shù)治療該病153例，取得較好療效，報告如下：

    一  臨床資料

    本組153例，均為我科住院病人，男性98例，女性55例；年齡20---82歲，平均56歲；病程1月~30年；右側(cè)突出69例，左側(cè)突出56例，中央突出28例。L3.4間隙6例，L4.5間隙75例，L5S1間隙43例，L4.5、 L5S1間隙27例，L3.4、L4.5、L5S1間隙2例。臨床表現(xiàn)均以腰痛及下肢痛為主要癥狀，以腰椎棘間及椎旁壓痛，直腿抬高試驗陽性為主要體征。全部病例均經(jīng)CT或MRI檢查確診。

    二  治療方法

    1、臭氧溶解術(shù)：

    （1）采用意大利醫(yī)用臭氧發(fā)生器制取臭氧、氧混合氣體。

    （2）用法用量：每個椎間盤內(nèi)的注射濃度為50μg/ml，注射量為5～30ml, 椎間盤外的注射濃度為40μg/ml，注射量為5～10ml。若為多階段椎間盤突出時，椎間盤內(nèi)的最大注射量不超過50ml, 椎間盤外的最大注射量不超過15ml。

    （3）全部患者均在CT下采用臭氧溶解術(shù)進行治療，患者取俯臥位，CT掃描，確定進針角度、深度及進針點，并用龍膽紫作皮膚標記，進針點一般為后背正中線向患側(cè)旁開6～11cm。

    （4）皮膚消毒，鋪巾，進針點以2%利多卡因局部麻醉 。

    （5）腰3～4或腰4～5椎間盤穿刺時，穿刺針與中線矢狀面成45～55o夾角，對準椎間隙經(jīng)皮下、皮下軟組織，緩緩進針，當針尖觸及骨骼遇阻或刺及神經(jīng)鞘引起麻木時，要及時調(diào)整穿刺方向，當穿刺針進入纖維環(huán)時，多有一種滯澀感，觀察針體的刻度以控制進針深度，CT掃描觀察針尖是否處于理想位置（穿刺針尖位于椎間隙中間）。腰5～骶1椎間盤穿刺時，穿刺針與中線矢狀面成38～55o夾角，同時針尖向足側(cè)傾20～30o。

    （6）穿刺成功后，在椎間盤內(nèi)、盤外注入適量臭氧、氧混合氣體，對于腰腿痛劇烈者，盤外注射臭氧完畢后可注入強的松龍混懸液5ml以快速緩解疼痛。

    （7）觀察患者無異常反應即可拔針，出針后無菌紗布壓迫針孔止血，術(shù)畢用創(chuàng)可貼覆蓋針孔。將患者送回病房，臥床3天后方可下地活動，1月內(nèi)應多臥床休息，1月后可增加活動量，3月后才可逐漸恢復體力勞動。

    （8）術(shù)后靜滴抗生素5天，術(shù)后第2天可行手法、針刀治療。

    2、手法治療：

    （1）準備：患者俯臥于硬板床上，術(shù)者立于患者左側(cè)，以手掌在患者背部施揉、拿、滾等手法，放松背腰部肌肉，作為整理胸腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的準備手法。   （2）按壓法：術(shù)者兩手重疊，以掌根對準患者椎棘突，囑患者深呼吸大出氣，同時用力向下按壓，常可聽到清脆回聲。自上而下依次按壓脊椎。   （3）扳法：患者側(cè)臥位，屈曲上腿，伸直下腿，彎腰收腹，術(shù)者一前臂置于患者肩前，另一前臂及肘置于患者髂骨翼后側(cè)，兩臂向相反方向斜扳，當扭轉(zhuǎn)力集中到患椎時，雙臂突然交錯發(fā)力，可聽到響聲，同法施術(shù)于對側(cè)，雙側(cè)扳時宜先扳健側(cè)。

    3、針刀松解術(shù)：

    全部患者均采用針刀松解術(shù)進行治療，病人取俯臥位，進針點選取腰臀部壓痛最明顯部位，局部多可觸及痛性筋節(jié)，用龍膽紫標記，常規(guī)碘酊、酒精消毒皮膚，帶無菌手套，采用4號針刀，針體與皮膚平面垂直進針，刀口線與肌肉縱軸方向平行，當針刀刺入皮下有抵觸感時先作縱向剝離，再橫向切割2—3刀即可，在臀部針尖可深達骨面，重復上面操作，出針后無菌紗布壓迫針孔止血，術(shù)畢用創(chuàng)可貼覆蓋針孔。一般病人7天治療一次，可治療2—3次。

    三  治療結(jié)果

    1、療效評定標準：腰間盤突出臭氧治療后 3個月通過隨訪判定治療效果。

    痊愈：腰腿疼痛消失，腰部活動恢復正常，無壓痛點，完全恢復正?；顒?、工作。    顯效：輕度腰腿疼痛，壓痛明顯減輕，腰部活動正?；蚧菊＃ぷ骱蜕畈皇苡绊?。    有效：疼痛明顯減輕，腰部活動受限明顯好轉(zhuǎn)，可參加輕便工作。    無效：癥狀與體征改善較少或無改善。   

    2、結(jié)果：治療結(jié)果按上述標準評定：痊愈56例，顯效67例，有效28例，無效2例?？傆行蕿?8.7 %。   

    四  討論

    腰椎間盤突出癥是臨床上常見的腰部疾患之一，是骨傷科的常見病、多發(fā)病。其病因病理為：在腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上，由于勞損或外傷，腰椎間盤反復承受擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)等負荷，導致腰椎間盤受應力作用最大處，即纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙、破裂，髓核突出，突出物壓迫神經(jīng)根及隨之而產(chǎn)生的神經(jīng)根周圍無菌性炎癥刺激，引起腰痛及放射性下肢痛。因椎間盤突出及退變，椎間隙變窄，致椎間關(guān)節(jié)代償性負荷增加，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱，逐漸發(fā)生患椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的位移及椎間韌帶的損傷，病程日久，還可導致腰臀部軟組織積累性損傷，加重腰腿痛癥狀并使本病的治療更加復雜化。據(jù)此分析，本病的病理實質(zhì)就是突出物壓迫神經(jīng)根及脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)，治療的關(guān)鍵是解除突出物對神經(jīng)根的壓迫，消除無菌性炎癥的化學刺激，糾正患椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的位移，解除腰臀部軟組織痙攣、粘連，重塑脊柱內(nèi)外平衡關(guān)系。具體治療方法為：臭氧溶解術(shù)結(jié)合手法為主，輔以針刀松解術(shù)。

    1、臭氧溶解術(shù)的作用：腰椎間盤突出癥的主要問題是突出物壓迫神經(jīng)根，及隨之而產(chǎn)生的神經(jīng)根周圍無菌性炎癥。椎間盤臭氧溶解術(shù)為目前國際最為流行的一種微創(chuàng)手術(shù)，自2000年以來國內(nèi)利用該技術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效已被證實，且遠期療效較好。正常椎間盤髓核的主要物質(zhì)是大量蛋白多糖復合體、膠原纖維和纖維軟骨，臭氧是一種強氧化劑，主要作用于髓核內(nèi)的蛋白多糖，髓核被氧化后其滲透壓降低而失去大量水分，體積逐漸縮小、固縮，從而使突出的椎間盤因盤內(nèi)壓力下降而回縮還納，或失去張力，解除對神經(jīng)根壓迫。臭氧還具有消炎和止痛作用，抑制局部免疫反應，在神經(jīng)根周圍注射合適濃度的臭氧及強的松龍混懸液，可達到快速緩解腰腿痛的目的。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，我們認為要獲得較好療效，應該注意以下幾點：

    （1）病例選擇：適應癥為有典型的椎間盤突出癥狀和體征，有明確的影像學改變并與臨床改變相符合，禁忌證為游離型腰椎間盤突出癥、伴側(cè)隱窩或骨性椎管狹窄、椎間盤突出已明顯鈣化者、合并椎管占位性病變者，病人選擇不當可直接影響療效，因此，掌握指征，明確診斷是很重要的。

    （2）疾病情況 ： 本法的療效與椎間盤突出類型，突出物大小，病程長短等因素有關(guān)。對于單側(cè)的輕、中度突出、纖維環(huán)相對完整、臭氧氧化徹底者，病程在一年以內(nèi)、首次就診的病人療效顯著，對于重度突出、病程超過一年，纖維環(huán)挫裂較重，臭氧氧化不徹底的病人療效較次。

    （3）操作技術(shù) ： 操作技術(shù)的正確性，決定了能否將臭氧注入病變部位，使臭氧發(fā)揮最大的消融作用。穿刺操作要準確輕柔，緩慢進針以免損傷血管或神經(jīng)，應采用皮下及淺層肌肉局部麻醉，保持深部脊神經(jīng)的敏感性，預防穿刺時損傷神經(jīng)根。要避免穿刺針尖貼近上下軟骨板，使之盡可能位于椎間盤中心，同時要根據(jù)椎間盤的不同情況，決定注射的速度、方式和注射量，這些只有在治療開始后才能做出決定。術(shù)中嚴格無菌操作，以免引起椎間隙感染。

    （4）術(shù)后處理  動物實驗及病理學檢查表明3個月后髓核結(jié)構(gòu)方徹底萎縮和固化，術(shù)后應以休息為主，睡硬板床以減少椎間盤承受的壓力，下床活動時腰部戴腰圍護腰以有利于腰椎的恢復，術(shù)后第1個月不要彎腰和久坐，3個月內(nèi)不可負重，以減少腰部負荷。術(shù)后第2天即可配合手法及針刀治療，但手法宜輕。若突出物較大、病程較長、第一次注射后療效欠佳者，可于1月內(nèi)行再次注射。術(shù)后靜滴抗生素5天，所有病例未發(fā)現(xiàn)1例感染者。

    2、手法的應用：根據(jù)脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)的觀點，腰椎間盤突出可使患椎位移沿著三個軸向活動，即額狀軸上的前傾、后仰，矢狀軸上的左、右側(cè)屈，縱軸上的左、右旋轉(zhuǎn)，打破了椎間盤與兩個關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間平面等腰三角形的平衡關(guān)系，致腰部正常解剖關(guān)系發(fā)生改變，時間日久，腰椎發(fā)生退行性改變，使腰椎處于失穩(wěn)狀態(tài)，反過來又加重了腰椎間盤突出，使本病反復發(fā)作，經(jīng)久難愈，這是發(fā)生病理改變的基礎(chǔ)。本組病例多有關(guān)節(jié)突移位，均進行手法復位治療，手法復位的關(guān)鍵在于采取按壓法和扳法以撥正偏歪之棘突，整復后關(guān)節(jié)移位。手法的目的在于使椎后小關(guān)節(jié)復位，解除粘連組織，調(diào)整脊椎的生物力學平衡，使突出的髓核還納，減輕或解除神經(jīng)壓迫癥狀，同時兼有舒筋解痙、消炎止痛等作用，從而達到治療目的。

    3、針刀的應用：“動態(tài)平衡失調(diào)”乃該病最根本的病理機制，腰臀部軟組織在椎間盤突出或患椎失穩(wěn)等影響下，表現(xiàn)為痙攣性攣縮或粘連，而軟組織的攣縮、粘連，也會限制椎體的運動，加重患椎移位，造成腰部結(jié)構(gòu)內(nèi)外平衡失調(diào)，所以治療本病的首要步驟就是解除腰臀部軟組織痙攣，應用針刀快速縱行剝離，使腰臀部僵硬、酸脹疼痛的癥狀迅速解除；把部分淺筋膜切開，可改善微循環(huán)，改善肌肉缺血缺氧狀態(tài)，使損傷的軟組織得以修復，從而為腰椎達到新的動態(tài)平衡建立一個良好的營養(yǎng)環(huán)境，也使理筋整復手法變得容易，更省力。

    經(jīng)臨床實踐證明，臭氧溶解術(shù)與手法、針刀的聯(lián)合應用治療腰椎間盤突出癥療效好，安全可靠，從遠期療效看，明顯優(yōu)于單純的臭氧溶解術(shù)。