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    導語：目前在主動脈瓣置換（TAVR）的導管治療或外科治療的選擇方面，應當如何把握指征？采取何種措施應對TAVR帶來的腦卒中并發(fā)癥？葛均波教授將為我們一一解答。

葛均波教授

    我們知道主動脈的鈣化性狹窄主要是由于主動脈瓣的退行性變引起的，這些病人一般都存在著高齡、多器官疾病、腎功能的情況和肺功能的受損。在這種情況下，在過去，三分之一到二分之一的病人是不能夠進行外科手術治療的，因為并發(fā)癥太多，以前使用保守治療，但保守治療預后比較差，一旦病人出現(xiàn)心絞痛，病人的平均壽命一般是5年，出現(xiàn)心衰，病人壽命一般是3年，如果出現(xiàn)暈厥，壽命是2年多，所以預后非常差。這就迫使臨床醫(yī)生想一個好策略來治療這樣的病人。2002年法國醫(yī)生Alain Cribier就用馬的心包做了一個瓣膜（用導管）給病人植進去。

    關于適應癥的選擇我是這樣的看的。首先，內科換瓣臨床經驗和證據還需要長期的積累，目前外科治療是大家比較接受的方法，如果外科能手術的話，現(xiàn)在的適應癥還是外科去換瓣，對于高齡患者，外科不能手術治療，內科就比較好一些。但是，如果對于一些高齡患者內科和外科都可以治療的話，我們要根據PARTER研究可以看到，經皮主動脈瓣置換組的效果并不比外科開胸換瓣組的治療效果要差。

    腦卒中一直是困繞經皮主動脈瓣膜置換的一個問題，我們知道，主動脈瓣退行性變會發(fā)生鈣化，鈣化后要把瓣膜植入進去，就需要用球囊擴張開，才能植入新的瓣膜，但是外科是開胸以后，把瓣膜剪下來，然后植入一個新的。外科也發(fā)現(xiàn)這個問題，即在把瓣膜剪下來的過程中，會有很多鈣化的碎片掉下來，那時是體外循環(huán)，這些掉下的斑塊、碎裂的組織可以清洗出來。但是經皮瓣膜置換時，用球囊擴張，掉下來的碎屑可以到處走，脫落下到頭顱，會造成腦血管栓塞，這個問題目前一直是困繞經皮瓣膜置換的一個很重要的問題。因為有3%或更多的人會發(fā)生腦卒中，這種腦卒中不是血栓引起的，溶栓是無效的。現(xiàn)在的對策是不要讓掉下的碎屑向頭顱方向走，于是設計了一個像傘一樣的東西，保護傘，脫落下來的東西就會被網住，然后拿出來。即使這樣，其可行性和科研性的，器械還不是非常順手，所以目前這個問題確實是困繞我們的一個問題，發(fā)生率是3%-5%。

    現(xiàn)在學科發(fā)展越來越細，內科向外科方向發(fā)展，外科往微創(chuàng)方向發(fā)展，在這種情況下，我們希望建立一個“Heart team”就是“心臟團隊”。因為經皮瓣膜較置換牽涉到影像學、麻醉，牽涉到外科，還有內科，在這種情況下，應該建立一個心臟團隊，不管是內科還是外科，都以病人為中心。大家溝通協(xié)作，為了病人創(chuàng)傷小，恢復快，費用少。