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    又到了一年一度的研究生開學季和新生代住院醫(yī)入科季了。想必這些神經科的新青年們都磨刀霍霍準備大干一場吧。畢竟有勇氣選擇神經科的同學們應該都是對神經科的艱深做好心理準備的了。

    神經科向來是臨床各科室理論最繁雜的學科，數不清的神經結構、龐大的疾病種類（就拿遺傳病來說吧，人類發(fā)現(xiàn)的單基因遺傳病，半數以上都累及神經系統(tǒng)），日新月異的新進展，無不讓人望而卻步。據說美國很多本土白人都敬而遠之，把這一艱巨的任務交給了有色族群。

    如果你已經清楚了上面這些困難卻沒有打退堂鼓，我很欣慰。這些年，討論人未來成就，越來越看重grit或perseverance這種品質。就是面對困難和挑戰(zhàn)有韌性、百折不撓。成為神經科高手的路絕非坦途，只有經歷九九八十一難，才能取回真經。順便推薦個超贊的TED視頻，（http://v.163.com/movie/2013/9/N/Q/M97G1DNUE_M97G1HRNQ.html）懶的敲鏈接可以在網易公開課里面找，也可以google搜grit TED.

 

    今天的話題是定位診斷。如果你來上班的第一天，上級醫(yī)生就強調定位診斷、定性診斷的重要性，那么恭喜你，來到了一個至少有基本神經科培訓資質的科室。如果你都來了一個月了，寫首程的診斷依據還像內科一樣，羅列一堆癥狀、體征，然后就直達初步診斷了，旁邊也沒人告訴你這樣到底對不對。也恭喜你，至少你成長在互聯(lián)網時代，有無數的資源可以幫你成長。比如醫(yī)脈通建立的病例討論群，寫病歷有疑問可以直接在群里發(fā)問，分分鐘有高手應答（群名稱：醫(yī)脈通神經科討論群，大家可以掃下面的二維碼加入，也可長按識別，或者加小脈的微信號medlive2006,小脈會拉您進入哦——）。近期醫(yī)脈通微信公眾號也會推出有獎病例搶答欄目，大家可以來小試身手，并有厚禮相送哦。敬請關注。

 

    說到這我想起了羅永浩講過的一個天生驕傲的故事：在一個菜市場里面，有個大叔堅持使用良心秤，以至于有的買家在別家買完菜，還過來秤一秤，發(fā)現(xiàn)不對，扭頭就找奸商理論。奸商當然火冒三丈，來大叔這找碴，說你懂不懂這里規(guī)矩，還打起架來。別人勸大叔，入鄉(xiāng)隨俗。大叔說，剛來時，比較傻不懂規(guī)矩，后來呢總算明白了所謂的規(guī)矩，只是哼一聲，狗屁個規(guī)矩（其實方言是錘子規(guī)矩，堅果發(fā)布會上老羅尷尬而無奈的笑）（視頻鏈接http://www.smartisannews.com/1648.html,或http://v.youku.com/v_show/id_XMTMxODkzOTk5Ng==.html?from=y1.7-1.2）。我只是想說，互聯(lián)網時代，四海神經科醫(yī)生皆兄弟，大家互相學習，共同利用海量的資源，不要再把眼光局限在身邊的人和事上了。
    為什么人家心內科、呼吸科辣么大的科室，都不用這么啰里啰嗦搞什么定位診斷，就神經科這么多臭毛病呢？還是因為神經系統(tǒng)霸氣啊。你想想，從功能看，可以分為運動系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、自主神經系統(tǒng)，還有高級皮層功能。按解剖部位，可分為大腦、間腦、腦干、小腦、脊髓、周圍神經，周圍神經還要分為顱神經和脊神經，脊神經還分為神經根、神經叢、神經干和更小的分支以及末稍神經。從頭頂到腳底，都在神經系統(tǒng)的管轄之下，真是有種普天之下，莫非王土，率土之賓，莫非王臣的感覺。如果沒有一個嚴謹的思維過程定出哪里出了毛病，撒網開輔助檢查，撒的過來么？
    當年我轉神經外科的時候，遇到過一個脊髓空洞癥的病人。人家明明是典型的階段性分離性感覺障礙，痛溫覺差的一塌糊涂，燙傷就好幾處，也有雙上肢力弱、肌肉萎縮。怎么在某些醫(yī)院就硬是能按腦梗死輸了幾個星期液，花了一兩萬呢。哪怕有入門級的定位診斷水平，也弄不到腦梗死上去啊。
    萬事開頭難，大家剛入科寫定位診斷的糾結當然是正常現(xiàn)象。回想當年我剛入科時，也算運氣好吧，總是收非腦血管病的病人。PS.腦血管病當然可以偷懶了，對著片子看看病灶，正著推，逆著推，反正知道結果怎么也能把定位定性鼓搗出來。可是，面對一個個xxxx待查，xxxx?xxxx待除外。當時的我，內心自是充滿了孤獨與無助。只好硬著頭皮，打開解剖書、課本，分析一個個解剖結構，往一個個病灶上靠。坑爹的是，當時還是手寫病歷。經常憋了半天，哎呀，這個好像不合理吧；好容易重寫了一遍，靠，怎么這個體征忘了分析了，又來一遍。有時候，都無奈了，打開電腦，噼里啪啦，改來改去，定稿之后再謄到病歷紙上。（聲明，本人并不是處女座）為什么開始這么難呢。第一，相關知識，特別是神經解剖知識一片空白，巧婦難為無米之炊，解剖都不懂，除了查書，定位還能靠猜么？第二，思維方法不熟練，就像學開車，剛學的時候，全神貫注，一點也不能分神，還老是出錯。熟練之后，可以聽廣播、侃大山，神態(tài)自若。實踐多了，知識牢了，遇到普通病例，自是做到信手拈來。

    第一關，就是神經解剖。我剛入科的時候，好像找了本什么講神經解剖的書，看的我心煩意亂，云里霧里。后來看到別人在看老邁的神經系統(tǒng)疾病診斷學和神經系統(tǒng)疾病癥候學，和翻譯的并不是很好的Duus神經解剖。拿過來看一眼，驚覺相見恨晚。換書之后，真覺得走上了高速公路，掌握這些知識只是時間問題。學習所需要的毅力與堅持，減少了一半都不止；學習的效率卻提升了不止一倍。所以呢，如果帶教老師不能選擇的話，書還是可以自由選的（警惕：現(xiàn)在的專業(yè)書質量參差不齊，一定要慎重）。
    蘿卜青菜各有所愛，建議大家去圖書館或者當地醫(yī)學書最全的書店泡一泡，翻下相關書籍，找?guī)妆咀?**的買/借回來，至少也得找一本讀個兩三遍或者讀個兩三本這個基礎才能打牢。為什么即使上了高速公路（讀好書）還要這么久呢，因為多數情況下，你我皆凡人，這些解剖知識抽象且繁復，讀一遍（或一本）是肯定要忘一多半的。一方面專心看書，另一方面在實踐中應用才是王道。

    神經解剖這一關并不容易，保持每天有1-3個小時的高效閱讀時間（那種上班隨手翻翻書，下班就happy的狀態(tài)不算的），怎么也得3-6個月才能建立基本的解剖框架吧。這一關入門之后呢，就會有皰丁解牛的感覺，見到病人，特別是問病史和查體時，他的大腦、小腦、脊髓、周圍神經、連著肌肉和末稍感覺器官就浮現(xiàn)出來。病例討論時，講到一個個癥狀、體征，那些相關的神經結構也在心理出現(xiàn)。雖然并不一定有這么夸張、形象，但至少解剖框架和各個結構與癥狀、體征的關系是堅實的建立起來了。
    定位診斷作為神經科入門第一關，自是不易。下周我們再深入討論下如何實踐的問題。歡迎大家閱讀、評論、轉發(fā)、收藏。