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    2015年5月，在第七屆北京安貞腦血管病論壇上北京醫(yī)院心內(nèi)科劉蔚教授做了題為“β受體阻滯劑在高血壓治療中的地位”精彩報告，詳細介紹了β受體阻滯劑在降壓及預防高血壓患者終點事件等方面的作用。

    2012年歐洲心臟病學會（ESC）公布了全球不同國家地區(qū)高血壓患病情況，各收入水平國家的整體高血壓發(fā)病率保持在40%左右，上中等收入國家高達49.6%.由于人們對高血壓認識不足，而且對高血壓治療存有爭議，各國對高血壓治療指南做出不斷更新。不同指南對很多問題的建議存在分歧，如啟動高血壓藥物治療時機，高血壓治療目標值，特殊人群的降壓治療，頑固性高血壓介入治療的地位等。

    各個國家指南對β受體阻滯劑的推薦地位存在較大差異。中國及歐洲高血壓指南一致推薦β受體阻滯劑作為一線降壓藥，而美國、英國及日本指南已將β受體阻滯劑降為三線用藥。β受體阻滯劑在降壓治療中的地位到底如何？

    高血壓發(fā)生的復雜性

    高血壓不是一種均勻同質(zhì)性疾病，而且其病程較長、進展較慢，病程的發(fā)生、發(fā)展和終末階段升壓機理存在較大不同。參與血壓生理調(diào)節(jié)的機制不等于高血壓的發(fā)病機制，高血壓的發(fā)病機制與高血壓引起的病理生理變化很難截然分開。因此，沒有一種藥物可以完全覆蓋高血壓整個發(fā)病過程，每種降壓藥都具有自己的優(yōu)點。

    高血壓發(fā)病機制的經(jīng)典學說包括精神神經(jīng)源學說（交感神經(jīng)過度激活）、腎臟利尿利鈉功能障礙學說、RAAS系統(tǒng)活性增強、血管內(nèi)皮功能紊亂及胰島素抵抗等等。交感神經(jīng)過度興奮會導致兒茶酚胺釋放增加，引起外周小動脈的收縮，使外周血管阻力增加，最終導致血壓升高。

    此外，交感神經(jīng)過度激活還會引起腎小血管阻力增加，促進RAAS系統(tǒng)激活；同時促進抗利尿激素的分泌，導致鈉水儲留；還可以增加血管對鈉離子的通透性，使血管平滑肌內(nèi)鈉離子濃度增加，引起血管平滑肌收縮，總之，交感神經(jīng)過度激活可通過多種途徑升高血壓。

    β受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)活性，起到降低血壓的效果。一項研究記錄了43名正常血壓和63名原發(fā)性高血壓患者的肌肉神經(jīng)交感活性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各年齡段高血壓患者的神經(jīng)交感活性顯著高于正常人群。

    治療基礎(chǔ)

    首先，β受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)過度激活，降低心排出量，減少腎素分泌而抑制RAAS系統(tǒng)活性，并降低心律，從而起到降壓作用。其次，β受體阻滯劑還能降低交感神經(jīng)張力，對抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質(zhì)通過β1受體介導的心臟毒性作用，抑制過度的神經(jīng)激素和RAAS激活，發(fā)揮全面的心血管保護作用。

    國外臨床研究比較了5類降壓藥（半劑量、標準劑量及雙倍劑量）對高血壓患者收縮壓/舒張壓的影響。β受體阻滯劑與其他4類藥物相似，降壓效果隨劑量增加而愈發(fā)明顯，呈現(xiàn)出劑量依賴性趨勢，而且β受體阻滯劑在降低舒張壓方面的效果優(yōu)于其他降壓藥。

    美國JNC8指南不再推薦β受體阻滯劑作為一線藥物，其依據(jù)為LIFE研究。該研究顯示β受體阻滯劑（阿替洛爾）比ARB（氯沙坦）引起更多主要復合終點事件（包括心血管死亡、心梗、卒中），其中最主要的是增加了卒中的發(fā)生。

    2010年中國高血壓防止指南以及2013年ESH/ESC高血壓指南仍將β受體阻滯劑作為一線降壓藥物。中國指南建議，β受體阻滯劑尤其適用于伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高及高動力狀態(tài)的高血壓患者。ESC指南推薦，β受體阻滯劑預防冠心病終點與其他主要降壓藥物同樣有效；對近期心肌梗死和心力衰竭患者預防心血管事件高度有效。

    多項以阿替洛爾為對象的研究表明，阿替洛爾降低卒中風險的效果遜于其他種類降壓藥，但阿托洛爾不能代表全部β受體阻滯劑，因此否定β受體阻滯劑的一線治療地位是不科學的。我國指南推薦醫(yī)生在降壓治療中盡量應(yīng)用美托洛爾或比索洛爾。MAPHY研究（n≥3000）發(fā)現(xiàn)，與利尿劑相比，美托洛爾不僅能夠降低血壓，還可以降低患者全因死亡風險，減少冠心病事件，因此β受體阻滯劑可作為冠心病患者的重要用藥選擇。

    β受體阻滯劑具有異質(zhì)性，即不同β受體阻滯劑對患者的降壓作用及終點事件影響存在差異。心臟選擇性（β1）、脂溶性、α1受體組織作用及內(nèi)在擬交感活性（ISA）等藥理學特點決定了其異質(zhì)性。心臟一級預防及二級預防研究發(fā)現(xiàn)，**與美托洛爾等脂溶性β受體阻滯劑均可起到心臟保護作用。

    應(yīng)用要點總結(jié)

    中國指南推薦，利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI與ARB均可作為降壓治療的初始用藥和維持用藥，但醫(yī)生需要根據(jù)患者臨床特征及病情選擇最合適的用藥，沒有最好的降壓藥，只有最適合某個患者的降壓藥。強調(diào)首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時，大多數(shù)患者需要兩種或兩周以上的藥物來降低血壓?，F(xiàn)有證據(jù)表明，藥物的選擇受多方面因素的影響，包括患者既往用藥經(jīng)歷、藥物價格、危險水平、伴隨的臨床情況及患者意愿等等。

    2013年歐洲高血壓指南推薦β受體阻滯劑作為高血壓伴心絞痛、心衰、動脈瘤及房顫患者的首選用藥。

    β受體阻滯劑是高血壓初始及長期治療的藥物之一。無并發(fā)癥的年輕高血壓患者可積極考慮使用。高血壓患者合并以下情況時應(yīng)優(yōu)先使用β受體阻滯劑：①冠心病，如心絞痛、心梗后等情況；②慢性心衰；③快速性心律失常，如竇速、房顫；④交感活性升高，如高血壓伴心律加快、焦慮緊張、圍術(shù)期高血壓；⑤甲亢、妊娠。

    醫(yī)生應(yīng)針對最合適人群，選擇研究證實有效的β受體阻滯劑，并與其他降壓藥聯(lián)合使用，同時應(yīng)注意患者是否存在β受體阻滯劑禁忌癥，正確看待β受體阻滯劑的不良反應(yīng)，權(quán)衡利弊，達到最理想的降壓效果。