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    在臨床實(shí)踐過程中，腫瘤治療總會(huì)碰到很多的臨床問題，近日，Kimberly L Blackwell教授對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌領(lǐng)域腫瘤醫(yī)生最常問的問題給予了相應(yīng)解答。

    Kimberly L Blackwell 教授：醫(yī)學(xué)教授、放射腫瘤學(xué)副教授，美國杜克大學(xué)乳腺癌組主任，負(fù)責(zé)臨床事務(wù)管理以及超過50項(xiàng)乳腺癌領(lǐng)域轉(zhuǎn)化或臨床治療研究

    1、問題：你會(huì)將依維莫司與其他治療方法聯(lián)合使用嗎？

    回答：底線是按照說明書指示的與依西美坦聯(lián)合使用。雖然這樣說，但一項(xiàng)較大規(guī)模的稱為TAMRAD的研究已在今年ASCO會(huì)議上提交。

    TAMRAD研究對(duì)他莫西芬與依維莫司的聯(lián)合使用進(jìn)行研究。這是一項(xiàng)由111名患者參與的II期研究，該研究證明聯(lián)合依維莫司是有益的。因此，他莫昔芬作為其他唯一的藥物，我會(huì)考慮使用。這對(duì)于使用依西美坦病情已經(jīng)進(jìn)展的患者來說，是一種不同的非交叉反應(yīng)內(nèi)分泌治療方法。我們沒有將依維莫司與其它內(nèi)分泌藥物聯(lián)合治療的數(shù)據(jù)，我們也沒有針對(duì)HER2陰性乳腺癌患者使用依維莫司與單藥化療聯(lián)合的數(shù)據(jù)。因此，至少在目前，藥物依維莫司的說明是僅與內(nèi)分泌治療聯(lián)合

    2、問題：為了避免毒性，你會(huì)一開始使用低劑量的依維莫司嗎？

    回答：對(duì)于低劑量用藥還了解的很少。如果患者對(duì)毒性反應(yīng)有擔(dān)心，最初時(shí)我將會(huì)給他們使用5mg依維莫司，希望盡量的減少任何的副作用。然而，沒有人知道那種劑量是否會(huì)起效果。

    3、問題：你會(huì)實(shí)施一些措施來避免依維莫司引發(fā)的口腔潰瘍嗎？

    回答：這個(gè)問題大約一周兩次會(huì)有人向我問起，而目前尚無有效的預(yù)防措施來避免口腔潰瘍。這與依維莫司引起的黏膜炎有關(guān)系。一些患者曾經(jīng)被報(bào)道過，藥物治療直接接觸黏膜會(huì)引起口腔潰瘍，但是目前還不清楚這種生物學(xué)機(jī)制。

    一些從業(yè)人員會(huì)從移植手術(shù)獲得提示，依維莫司作為免疫抑制劑，而后規(guī)定**漱口劑作為預(yù)防措施的一種方法。我剛開始這樣做，主要是因?yàn)闆]有發(fā)現(xiàn)很大的危害。目前沒有確切的證據(jù)證明這樣做有效。我認(rèn)為這些是進(jìn)行BOLERO-2研究（相關(guān)資訊：BOLERO-2研究—最終結(jié)果報(bào)告）三個(gè)最大的問題。

    4、問題：對(duì)于三陰性乳腺癌新輔助治療標(biāo)準(zhǔn)是什么？

    回答：我印象非常深刻的是今年ASCO會(huì)議上GeparSixto研究（相關(guān)資訊：[ASCO POST]卡鉑可提高三陰性乳腺癌病理緩解）。為三陰性乳腺癌患者聯(lián)合鉑類治療給新輔助治療帶來了差異。而且，這是為數(shù)不多已經(jīng)證明在病例緩解率造成差異的研究。

    5、問題：你曾經(jīng)給三陰性乳腺癌輔助治療中使用卡鉑嗎？

    回答：沒有，主要是因?yàn)闆]有數(shù)據(jù)支持這樣做。然而，在新輔助治療方面，我與多學(xué)科同事們合作，試圖研究那些早期病人以便證實(shí)在GeparSixto研究中已證明的鉑類受益。

    6、問題：你會(huì)使用T-DM1作為轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線治療嗎？

    回答：答案是不，大多數(shù)時(shí)間不使用。進(jìn)行一線治療，TDM-1的適用癥是只用于正在接收輔助曲妥珠單抗治療時(shí)復(fù)發(fā)或者接受輔助曲妥珠治療6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者。

    我認(rèn)為一線治療不使用T-DM1的主要原因，在目前看來主要是為了給患者提供曲妥珠單抗作為一線治療，使用一種順序性的方法：一線治療使用曲妥珠單抗，憑借其已被證明的存活率，然后在進(jìn)展后使用T-DM1作為二線治療，來優(yōu)化存活率，EMILIA研究中曾經(jīng)提到過。

    我們正在焦急的等待確切的一線研究（MARIANNE），直到我們有了這些結(jié)果。我認(rèn)為我們真的需要考慮一線治療使用曲妥珠單抗，因?yàn)榇罅康臄?shù)據(jù)支持使用曲妥珠單抗的生存獲益。

    7、問題：你曾經(jīng)在輔助治療中使用T-DM1嗎？

    回答：目前來說，沒有數(shù)據(jù)支持T-DM1用于臨床試驗(yàn)之外的輔助治療。撇開這個(gè)不說，這種治療很可能不會(huì)被批準(zhǔn)。

    8、問題：你如何給抗HER2藥物排序？

    回答：為了給患者選擇最合適的劑量，利用這些藥物曾經(jīng)研究過的順序，如果你根據(jù)研究數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，你必須使用曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類藥物作為一線治療，然后使用T-DM1作為二線或者三線治療。我們從MCIC的研究中可以了解到拉帕替尼是一種療效較低的藥物。因此，我認(rèn)為拉帕替尼真的應(yīng)該被保留到用于患者接受曲妥珠單抗或者T-DM1之后。然而也有一個(gè)例外，已經(jīng)研究并證明的唯一的內(nèi)分泌藥物聯(lián)合抗HER2靶向藥物方案，就是拉帕替尼聯(lián)合來曲唑用于非快速增長，HER2陽性，ER陽性的乳腺癌患者。我認(rèn)為，在轉(zhuǎn)向開始化療治療之前，拉帕替尼聯(lián)合來曲唑是一線治療的一個(gè)很好選擇。