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　　2010年醫(yī)療行業(yè)取得了重大進(jìn)展，對(duì)于心力衰竭的研究也具有重大意義。這一年出現(xiàn)了許多有臨床指導(dǎo)價(jià)值的循證醫(yī)學(xué)研究成果，以及一些臨床試驗(yàn)的最新發(fā)現(xiàn)。
　　1 2010年ESC心力衰竭器械治療指南
　　歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在2010年會(huì)上公布了最新的《ESC心力衰竭器械治療指南》（以下稱“新指南”）。此指南是對(duì)2007年ESC發(fā)布的《心力衰竭心臟再同步治療指南》和2008年《ESC急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南》的更新。
　　新指南依據(jù)2009年2項(xiàng)重大研究（REVERSE和MADIT-CRT試驗(yàn)）修改了CRT推薦。上述研究均入選心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)、竇性節(jié)律、QRS波增寬和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低的HF患者，證實(shí)CRT可顯著改善預(yù)后：24個(gè)月死亡/住院率降低62%（REVERSE試驗(yàn)），33個(gè)月死亡/住院率降低34%（MADIT-CRT試驗(yàn)），且均較對(duì)照組有顯著差異。因此，ESC更新指南強(qiáng)調(diào)，器械治療使輕癥HF患者獲益。
　　2 器械治療可預(yù)防HF進(jìn)展：理念轉(zhuǎn)變
　　臨床流行病學(xué)研究表明，有癥狀心衰（HF）患者（含階段C和D）預(yù)后與常見(jiàn)惡性腫瘤患者相似，而無(wú)癥狀者（含階段A和B）預(yù)后良好。心功能Ⅱ級(jí)患者屬于HF階段C早期，正常活動(dòng)時(shí)無(wú)癥狀，仍能從事一般工作和正常生活。若能防止其病情進(jìn)展至出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀（心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)），則預(yù)后較好。既往我們僅對(duì)此類(lèi)患者予以藥物優(yōu)化治療，而ESC新推薦重點(diǎn)關(guān)注了此類(lèi)患者，強(qiáng)調(diào)藥物與器械治療相結(jié)合，
　　強(qiáng)調(diào)器械治療有助于“預(yù)防HF進(jìn)展”。這是指南首次提出可用器械治療預(yù)防HF。HF是一種可自發(fā)進(jìn)展的疾病，即使中止初始心肌損傷，疾病仍可繼續(xù)，這是因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度興奮及其因子激活，與心肌重構(gòu)形成互相促進(jìn)的惡性循環(huán)。因此，臨床難以治療逆轉(zhuǎn)HF，但可能預(yù)防并延緩其進(jìn)展。
　　3 CRT-D是心衰患者最為有效的治療選擇
　　在雙心室起搏器（CRT-P）或兼?zhèn)銫RT和埋藏式心律復(fù)律除顫器（ICD）功能的CRT-D的選擇上，新指南建議左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低的心衰患者最為有效的治療選擇是CRT-D。新指南不再推薦左心室擴(kuò)大作為CRT治療的指征。對(duì)于植入CRT-D的患者，要求良好功能狀態(tài)下預(yù)期生存期超過(guò)1年。
　　有明確證據(jù)支持合并左束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者CRT治療獲益最大。CARE-HF研究顯示，左束支傳導(dǎo)阻滯是臨床預(yù)后改善的預(yù)測(cè)因子，而PR間期延長(zhǎng)和右束支傳導(dǎo)阻滯是臨床預(yù)后改善不佳的預(yù)測(cè)因子，其中5%的合并右束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者不良事件發(fā)生率更高。
　　4 NYHA Ⅱ級(jí)患者：推薦CRT-D治療
　　與NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)心衰患者相比，NYHAⅠ～Ⅱ級(jí)心衰患者更年輕，合并癥更少，預(yù)期壽命更長(zhǎng)，也支持這一人群應(yīng)用CRT-D。在CRT-P/CRT-D器械選擇上尚存爭(zhēng)議，目前傾向于優(yōu)先選擇CRT-D。不過(guò)，CRT-P/CRT-D逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)的效果相當(dāng)，而對(duì)于輕度心衰患者的臨床獲益主要來(lái)自于左室逆重構(gòu)。這是基于目前大多隨機(jī)臨床研究主要或者全部應(yīng)用CRT-D而非CRT-P，因此CRT-D循證證據(jù)最充分。但CRT-D發(fā)生器械相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高于CRT-P。
　　5 傳統(tǒng)需要植入起搏的心衰患者：推薦CRT治療
　　對(duì)于存在心室不同步的心衰患者，推薦雙室起搏來(lái)代替右室起搏。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于需要長(zhǎng)期右室起搏伴有嚴(yán)重心室失同步的NYHA
　?、笮乃セ颊撸徽換RS時(shí)限寬窄，升級(jí)為雙室起搏可以使患者臨床獲益。這證實(shí)了通過(guò)雙室起搏來(lái)保留或恢復(fù)正常心室激動(dòng)順序的重要意義。
　　6 永久性房顫心衰患者：應(yīng)考慮CRT治療
　　這一人群循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)有限，而入組這些臨床研究的合并房顫的心衰患者QRS波時(shí)限較寬，因此新指南修訂將QRS波限定在≥130 ms。
　　我國(guó)指南修訂尚需時(shí)日。未來(lái)，我們應(yīng)更重視對(duì)CRT治療“無(wú)反應(yīng)者”的研究，要注重臨床效果。目前，仍有約20%-30%接受CRT的患者不能獲益，原因有待探究。另外，應(yīng)積極開(kāi)展NYHA心功能Ⅱ級(jí)患者CRT或CRT-D的治療，以及心衰合并房顫患者是采用PVI還是CRT-P或聯(lián)合術(shù)式的研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積累資料，為我國(guó)指南修訂建立基礎(chǔ)。
　　7 CARE HF LTFU研究：心衰再同步化治療長(zhǎng)期隨訪
　　ESC2010年會(huì)上公布了心力衰竭心臟再同步化治療：長(zhǎng)期隨訪（CARE HF LTFU：Cardiac Resynchronisation in Heart Failure: Long-Term Follow-up ）的結(jié)果。2003年 CARE-HF研究入選813名患者，2005年，CARE-HF首次公布結(jié)果，證實(shí)心臟再同步治療(CRT)大幅減少收縮不同步心衰患者的死亡，但缺乏CRT長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)。2005年CARE-HF-LTFU沿用CARE-HF研究患者，旨在觀察心臟再同步治療(CRT)患者的長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸。CARE-HF-LTFU研究入選309名(38%)患者進(jìn)入長(zhǎng)期隨訪，原161名失去聯(lián)系或拒絕繼續(xù)試驗(yàn)，343名已死亡。分為CRT組：初始CRT組患者；藥物治療組：>90%初始藥物治療組患者。5年隨訪結(jié)果表明，初始CRT治療對(duì)比初始藥物治療患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降23%（HR=0.768 , 95% CI 0.633 — 0.931; P = 0.007）。結(jié)論：高于或低于平均年齡66歲的患者均觀察到CRT獲益，對(duì)中重度心衰且有心臟不同步的66歲以下的患者，可增加中位生存率5年至8年以上。延遲實(shí)施CRT植入者降低總生存率。
　　8 我國(guó)急性心力衰竭診斷和治療指南（2010）
　　去年3月中國(guó)首部《急性心力衰竭診斷和治療指南》正式發(fā)布。2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)就頒布了急性心力衰竭的防止指南，2008年和2009年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心衰指南中也包含了急性心衰的診療方案。2007年我國(guó)頒布了“慢性心力衰竭診斷和治療指南”，而急性心衰常危及生命，臨床上迫切需要規(guī)范的緊急施救和治療指南。新指南充分依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，盡可能反應(yīng)所涉及領(lǐng)域的最新科研成果，為我國(guó)醫(yī)師提供了急性心力衰竭規(guī)范的診治方案。
　　《指南》詳細(xì)介紹了急性心力衰竭診斷和治療領(lǐng)域的新研究、新理念和新進(jìn)展，建議對(duì)患者均應(yīng)根據(jù)各種檢查方法以及病情變化作出臨床評(píng)估，包括患者的基礎(chǔ)心血管疾病病史、癥狀；急性心衰發(fā)生的誘因；各種檢查結(jié)果，如心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X射線檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿募乃罉?biāo)志物以及心衰標(biāo)志物——B型利鈉肽及其N(xiāo)末端B型利鈉肽原的濃度等；根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和分級(jí)估計(jì)預(yù)后，以及預(yù)期治療效果?！吨改稀愤€特別推薦了近幾年才開(kāi)始應(yīng)用于臨床的國(guó)家I類(lèi)新藥——重組人腦利鈉肽。（指南全文見(jiàn)2010年38卷3期《中華心血管病雜志》）