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肱骨遠端骨折是四肢骨折中比較復雜、嚴重的類型，手術治療難度大，并發(fā)癥多。尺神經(jīng)功能障礙是肱骨遠端骨折術后常見的并發(fā)癥之一；其發(fā)生有許多潛在的病因，比如內(nèi)固定物的摩擦、骨痂或者異位骨化組織壓迫、瘢痕組織粘連卡壓尺神經(jīng)出現(xiàn)繼發(fā)性尺神經(jīng)麻痹。麻痹的癥狀表現(xiàn)為傷側手掌尺側及環(huán)小指掌側皮膚感覺減退、麻木，伴有刺痛感，體征上表現(xiàn)為手部尺側小魚際肌萎縮，環(huán)小指屈曲攣縮等畸形。

尺神經(jīng)前置則是肱骨遠端骨折內(nèi)固定術中常用的尺神經(jīng)保護手段，理論上通過該操作可以為尺神經(jīng)提供更好的軟組織覆蓋，但對尺神經(jīng)進行前置處理需要對神經(jīng)近遠端進行更廣泛的松解，也可能增加尺神經(jīng)的損傷和破壞尺神經(jīng)的血運。所以對于肱骨髁間骨折內(nèi)固定術中，尺神經(jīng)前置是否更有益于預防術后尺神經(jīng)功能障礙一直存在著爭議。

筆者在肱骨遠端骨折固定術中特別注意保護尺神經(jīng)，并不常規(guī)對尺神經(jīng)進行前置，大部分患者并未出現(xiàn)繼發(fā)性尺神經(jīng)損害，但仍有少數(shù)患者術后發(fā)生尺神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。對于出現(xiàn)尺神經(jīng)損害的患者，及早進行尺神經(jīng)松解及前置是尺神經(jīng)恢復的前提條件。

病例資料：患者女，64歲，因“左肱骨遠端骨折內(nèi)固定術后、左手麻木8個月”入院。查體：左上臂下段、左肘部后方可見陳舊疤痕，局部可觸及內(nèi)固定物，無壓痛，無骨擦音、骨擦感，左肘部屈伸活動可，左手骨間肌萎縮，“爪”形手，尺神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺減退，Tinel征陽性，夾紙試驗陽性，指端血運可。神經(jīng)肌電圖：左側尺神經(jīng)肘和肘以下?lián)p害，重度損害。2024-8-13我院X線：左肱骨遠端骨折內(nèi)固定術后改變，內(nèi)固定術區(qū)骨折端對位、對線良好，骨折端愈合良好，骨折線消失。

患者術后出現(xiàn)尺神經(jīng)麻木后，已先后給予藥物及中頻脈沖電、針灸等保守治療，但無明顯改善，為避免尺神經(jīng)進一步損害，遂決定行內(nèi)固定取出+尺神經(jīng)松解前置術。

手術步驟：沿左肘部原手術疤痕邊緣左梭形切口，切除疤痕，切開皮下組織，顯露內(nèi)側肌間隔及尺神經(jīng)，術中見左肘尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝附近出現(xiàn)疤痕粘連及卡壓，自內(nèi)側肌間隔下段至肘管出口處可見多處疤痕卡壓及粘連，部分疤痕呈條索狀，尺神經(jīng)滑動不良，受卡壓部位神經(jīng)少許變性，外膜稍緊張。將尺神經(jīng)自內(nèi)側肌間隔至肘管出口的疤痕粘連帶徹底清除，切開縮窄的神經(jīng)外膜，注意暴露尺神經(jīng)周圍的營養(yǎng)血管，松解后滑動尺神經(jīng)未見明顯卡壓及粘連，滑動自如，顯露并取出肱骨遠端內(nèi)側鋼板及螺釘。將皮膚及筋膜皮瓣向前內(nèi)側進一步分離，顯露屈肌及旋前圓肌起點，利用銳利刀片在屈肌及旋前圓肌起點切取肌肉瓣，將游離的尺神經(jīng)前移至肱骨內(nèi)上髁前方并填入切除好的肌肉瓣內(nèi)，疏松無張力縫合固定。

肱骨遠端骨折術后尺神經(jīng)松解需注意以下幾個要點：

1.查看患者初次內(nèi)固定手術記錄，了解第一次手術中對尺神經(jīng)是否已進行了前移，從而判斷目前尺神經(jīng)的大概位置，避免出現(xiàn)醫(yī)源性損傷。

2.術中切開皮膚后，需小心分離深筋膜，可用手觸摸判斷尺神經(jīng)的位置，內(nèi)固定術后，較多疤痕組織，術區(qū)范圍的尺神經(jīng)可能被疤痕包裹，辨認不清可能會被誤傷。

3.松解尺神經(jīng)時應注意保留神經(jīng)外膜的血管，以免損傷尺神經(jīng)的營養(yǎng)血管，繼發(fā)缺血改變。

術后予抗炎消腫、營養(yǎng)神經(jīng)治療，經(jīng)過以上處理后，患者左手麻木癥狀緩解，爪形手改善，抓握力量改善。

討論：

尺神經(jīng)溝是位于肱骨內(nèi)上髁后方的一淺溝，有尺神經(jīng)經(jīng)過。在肱骨遠端骨折內(nèi)固定術中，若骨折移位不明顯，尺神經(jīng)溝解剖未受到明顯破壞，尺神經(jīng)原位時不影響內(nèi)固定物的放置，張力無明顯增加、位置穩(wěn)定、無滑脫表現(xiàn)，可不做尺神經(jīng)前移。如果出現(xiàn)尺神經(jīng)溝處骨組織已經(jīng)破壞、內(nèi)固定物放置時影響尺神經(jīng)原有解剖位置、預計骨痂或瘢痕形成會造成神經(jīng)受壓等因素,則建議行尺神經(jīng)前置術。肱骨遠端骨折后產(chǎn)生的移位，容易使尺神經(jīng)受到牽拉、壓迫，即使當時沒有尺神經(jīng)損傷癥狀，后期仍可能出現(xiàn)因為瘢痕增生、肘管的狹窄或肘外翻導致的遲發(fā)型尺神經(jīng)炎。

對于繼發(fā)出現(xiàn)的尺神經(jīng)炎，經(jīng)過理療，藥物治療無好轉，并且已出現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺減退、神經(jīng)源性疼痛以及手功能障礙者，則需要積極考慮行尺神經(jīng)松解術。若長久不處理，受到壓迫的尺神經(jīng)持續(xù)性缺血變性，有可能造成不可逆的損傷。術后一般觀察3~6月，若無好轉，則盡早行神經(jīng)松解。松解時視骨折愈合的情況確定是否需要早期取出內(nèi)固定，若骨折愈合不牢固，應考慮保留內(nèi)固定，以免過早拆除后出現(xiàn)再次骨折。若骨折已骨性愈合，可松解神經(jīng)的同時拆除骨折內(nèi)固定。

松解尺神經(jīng)時，近端應從上臂內(nèi)側肌間隔開始,遠端尺神經(jīng)游離至尺側腕屈肌，要特別注意保護尺側腕屈肌的肌支，注意保護尺神經(jīng)在肘部的血供。在松解時，引起粘連及卡壓的疤痕需徹底切除，松解后被動滑動尺神經(jīng)，確保尺神經(jīng)無阻擋及牽扯。在疤痕卡壓明顯的部位，需切開尺神經(jīng)被膜，徹底松解。當尺神經(jīng)徹底松解后可前移，則需在肱骨內(nèi)髁前方創(chuàng)建皮下組織隧道或者肌肉隧道，并且最大程度屈伸肘關節(jié)進行測試，確保前移的尺神經(jīng)躺在疏松柔軟的組織中，不再受到卡壓及牽拉。

綜上所述，肱骨遠端骨折內(nèi)固定術后較易繼發(fā)尺神經(jīng)損害，因此在術中需特別注意對尺神經(jīng)的保護，根據(jù)術中具體情況決定是否進行尺神經(jīng)前移。但無論如何處置，繼發(fā)性尺神經(jīng)損害仍可能出現(xiàn)，一旦患者術后早期即發(fā)生尺神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，需積極隨診觀察，及早介入藥物治療、理療等，若觀察數(shù)月無明顯好轉，并且出現(xiàn)功能障礙，則應考慮盡早行尺神經(jīng)松解前移處理，以最大程度恢復尺神經(jīng)的功能。