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到目前為止，產(chǎn)后出血（PPH）仍然為我國(guó)孕產(chǎn)死亡原因的第一位，在大多數(shù)國(guó)家也是如此?！暗谝粙D產(chǎn)”特邀請(qǐng)中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師程蔚蔚教授進(jìn)行了視頻講座，主要內(nèi)容為“產(chǎn)后出血的預(yù)防”，現(xiàn)結(jié)合自己的臨床體會(huì)，解讀如下（二）：

一、關(guān)于產(chǎn)后出血的定義：

1、國(guó)內(nèi)定義：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，**分娩出血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)出血量超過(guò)1000ml，定義為產(chǎn)后出血。目前國(guó)內(nèi)及國(guó)際上大多數(shù)國(guó)家采用這一定義。

2、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟在此基礎(chǔ)上，又加了一項(xiàng)情況，就是有出現(xiàn)產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，也稱(chēng)之為產(chǎn)后出血。

3、2017年美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)也增加了上述第二條，伴有產(chǎn)后出血量超過(guò)1000ml伴有血容量不足的情況，都可以定義為產(chǎn)后出血。美國(guó)“出血協(xié)會(huì)”將心律超過(guò)100次/分，或者是收縮壓低于90mmHg作為產(chǎn)后出血的標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人認(rèn)為，這一點(diǎn)是非?？茖W(xué)的，因?yàn)椴煌说难萘坎町惐容^大，單純用出血量多少來(lái)定義產(chǎn)后出血并不全面。

4、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)還按照出血量的多少將產(chǎn)后出血分為：輕度、中度、重度。

5、其他國(guó)家：將產(chǎn)婦出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變，如心律、血壓、紅細(xì)胞壓積（下降10%）出現(xiàn)異常情況等，均作為產(chǎn)后出血來(lái)對(duì)待，尤其是對(duì)于紅細(xì)胞壓積這項(xiàng)指標(biāo)，大于血紅蛋白的臨床意義。

二：產(chǎn)后出血發(fā)生的概況：

經(jīng)過(guò)廣大醫(yī)務(wù)人員的努力，產(chǎn)后出血雖已經(jīng)有大幅度下降，但全球每天依然在發(fā)生。國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)1999~2015年，產(chǎn)后出血為孕產(chǎn)婦的第一位死亡原因；在我國(guó)也是同樣的，且近幾年產(chǎn)后出血發(fā)生率有上升趨勢(shì)，達(dá)到4~6%，在國(guó)外也呈上升趨勢(shì)，考慮與現(xiàn)在的高齡產(chǎn)婦明顯增多有關(guān)系。另外，回顧性分析我國(guó)孕產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血死亡病例中，有50~80%以上是可以避免的。

三、產(chǎn)后出血的原因：“4T”即宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷、胎盤(pán)因素、凝血功能障礙。其中“宮縮乏力”為主要原因，占70%以上，需要十分重視。

四、積極識(shí)別有產(chǎn)后出血高危風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦：因?yàn)榇嬖诿黠@的個(gè)體差異及目前醫(yī)學(xué)的局限性，產(chǎn)后出血不可能提前預(yù)知或者是預(yù)防，但存在產(chǎn)后出血的高危因素，主要是：

1、個(gè)體因素：如肥胖：體重指數(shù)大于30%來(lái)判斷；年齡：大于30歲。

2、產(chǎn)科因素：如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)滯留，需要正確處理第三產(chǎn)程；子癇前期、多胎妊娠、巨大兒、羊水過(guò)多、HELLP綜合征；有產(chǎn)后出血史。

3、產(chǎn)后出血的四大因素中，也分別有各自的高危情況。

（1）宮縮乏力的高危因素是：產(chǎn)程延長(zhǎng)、巨大兒、剖宮產(chǎn)史、羊水過(guò)多等；

（2）產(chǎn)道損傷的高危因素：主要是手術(shù)產(chǎn)（會(huì)因側(cè)切、產(chǎn)鉗）、胎位不正等；

（3）胎盤(pán)因素的高危因素：子宮手術(shù)史（多次的人工流產(chǎn)、子宮肌瘤挖除史）、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)植入等；

（4）凝血功能障礙的高危因素：如血液病、血小板減少，或者是其他原因?qū)е碌腄IC等。

理論上來(lái)講，所有的孕產(chǎn)婦都可能會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)后出血，但是有高危因素的孕產(chǎn)婦，產(chǎn)后出血的發(fā)生率會(huì)明顯升高，尤其是同時(shí)具備多種高危因素的。

五、產(chǎn)后出血的預(yù)防：

1、孕期預(yù)防：屬于第一級(jí)預(yù)防。

（1）強(qiáng)調(diào)定期產(chǎn)檢的重要性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的高危因素及治療，如糾正貧血、血小板減少；控制妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病的進(jìn)展。

（2）要注意篩查經(jīng)產(chǎn)婦的情況，特別需要注意以往的分娩情況，有沒(méi)有產(chǎn)后出血史、不良的分娩史、難產(chǎn)史、產(chǎn)后恢復(fù)的情況等。

（3）注意孕期感染性疾病的預(yù)防及治療。

（4）控制好孕婦及胎兒的體重：尤其是控制胎兒體重，盡量減少巨大兒的出現(xiàn)。

（5）減少剖宮產(chǎn)率。

（6）其它情況：孕婦比較虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良等，也需要在孕期盡量糾正；另外，對(duì)于高度緊張、孕期服用過(guò)鎮(zhèn)靜劑、保胎藥的孕婦，需要特別注意，其發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率會(huì)升高的，在產(chǎn)前需要引起足夠的重視。

2、分泌期預(yù)防：

（1）需要再次復(fù)習(xí)孕期檢查情況，孕婦有無(wú)高危因素，且這些高危因素是否得到有效的控制，做到心中有數(shù)。也就是說(shuō)，作為產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)講，在分娩前或者是做剖宮產(chǎn)前，全面地了解孕婦的一般情況及i特殊情況，是非常必要的。若是孕婦存在一個(gè)或者是多個(gè)產(chǎn)后出血的高危因素，就要事先做好準(zhǔn)備，如提前備血，血小板減少者需要提前準(zhǔn)備血小板等。

（2）密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，不要無(wú)限制的延長(zhǎng)產(chǎn)程。分析每個(gè)孕婦的產(chǎn)程進(jìn)展情況，盡量避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)引起的子宮收縮乏力，及時(shí)處理原發(fā)性宮縮乏力等。

（3）需要注意孕婦的心理狀態(tài)。孕婦過(guò)度焦慮、緊張及恐懼感會(huì)嚴(yán)重影響產(chǎn)程進(jìn)展，加重宮縮乏力。

（4）嚴(yán)格掌握會(huì)陰側(cè)切指證，減少會(huì)陰側(cè)切率。目前普遍認(rèn)為，會(huì)陰側(cè)切與非會(huì)陰側(cè)切者，產(chǎn)后出血的發(fā)生率有明顯的差異。

（5）積極管理或處理好第三產(chǎn)程。國(guó)外大數(shù)據(jù)已經(jīng)表面，胎盤(pán)滯留是產(chǎn)后出血比較重要的因素之一；在剖宮產(chǎn)過(guò)程中，子宮切口位置的選擇也很重要，盡量減少對(duì)子宮壁的損傷；胎盤(pán)娩出后，需要及時(shí)仔細(xì)認(rèn)真地檢查胎盤(pán)胎膜是否完整，而決不能在產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血后再檢查胎盤(pán)胎膜的情況。

（6）分享國(guó)際上對(duì)于預(yù)防產(chǎn)后出血的幾個(gè)觀點(diǎn)：一是“子宮**”并不能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，但目前尚缺乏確鑿的證據(jù)，個(gè)人認(rèn)為，“子宮**”在一定程度上還是可以加強(qiáng)子宮收縮的，但不要過(guò)分夸大其作用；二是胎兒娩出后，建議常規(guī)使用宮縮劑。目前在國(guó)內(nèi)也是認(rèn)同的，且都在使用；美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)主張產(chǎn)后給予聯(lián)合宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血，但需要注意宮縮劑的副作用；英國(guó)皇家婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)建議在胎兒前肩娩出或者是胎兒娩出尚未接扎臍帶時(shí)立即給予縮宮素10U肌注，越早使用越好，或者是縮宮素與**聯(lián)合用藥效果更好，但是對(duì)于有高血壓患者不要聯(lián)合用藥；在國(guó)際上對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中也是建議應(yīng)用宮縮劑的，但不需要加大劑量，因?yàn)榧哟髣┝坎⒉辉黾幼饔眯Ч?；另外，推薦使用卡貝縮宮素及氨甲環(huán)酸，在剖宮產(chǎn)術(shù)中的預(yù)防效果是比較可靠的。

（7）國(guó)內(nèi)預(yù)防產(chǎn)后出血的觀點(diǎn)主要是：常規(guī)使用縮宮藥物，一是產(chǎn)后首選縮宮素10U肌注；二是使用卡貝縮宮素作為二線(xiàn)用藥，其具有半衰期長(zhǎng)、起效快、給藥方便的特點(diǎn)，若是沒(méi)有卡貝縮宮素，可以選用**或者是卡前列素類(lèi)藥物。

3、產(chǎn)后預(yù)防：

（1）需要重視產(chǎn)后2小時(shí)的觀察：很多產(chǎn)后出血往往發(fā)生在產(chǎn)后1~2小時(shí)，如遲發(fā)型羊水栓塞、部分DIC患者。所以說(shuō)，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，產(chǎn)婦需要在產(chǎn)房?jī)?nèi)或者是專(zhuān)門(mén)的觀察室進(jìn)行觀察。觀察的內(nèi)容主要是**流血量是不是逐漸減少；子宮的軟硬度是否正常，子宮底高度有無(wú)明顯升高，必要時(shí)可以劃線(xiàn)記錄子宮底高度；以及產(chǎn)婦的生命體征，每半小時(shí)檢測(cè)血壓及脈搏，觀察產(chǎn)婦的臉色及意識(shí)等，都是很重要的指標(biāo)。

（2）對(duì)于有產(chǎn)后出血者，準(zhǔn)確估計(jì)出血量非常重要：如目測(cè)法、面積法、容量法、稱(chēng)重法等，但在現(xiàn)實(shí)中，根據(jù)這些辦法來(lái)估計(jì)的出血量，往往是低估了真實(shí)的出血量。WHO的一個(gè)專(zhuān)業(yè)研究小組指出，估計(jì)的出血量往往只是實(shí)際出血量的30~50%。

六：產(chǎn)后出血的處理：

1、發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血后，應(yīng)該積極、正確地處理。產(chǎn)婦出血量大于400ml時(shí)，就需要引起重視，大于500ml時(shí)，主要是以“治療”為主；大于2500ml，應(yīng)該是進(jìn)入“急救”狀態(tài)，是屬于“死亡挽救期”。產(chǎn)后出血發(fā)生后的每個(gè)時(shí)期的治療或者是搶救重點(diǎn)是不一樣的，產(chǎn)婦的最終死亡，主要是與沒(méi)有及時(shí)準(zhǔn)確地把握不同時(shí)期的特點(diǎn)而采取相應(yīng)的措施有關(guān)系。

2、對(duì)于宮縮乏力造成的產(chǎn)后出血，在“搶救”階段，主張直接使用三線(xiàn)的宮縮劑：卡前列素氨丁三醇注射液（商品名安列克或者是欣母佩）。

3、關(guān)于治療產(chǎn)后出血四大類(lèi)的縮宮藥物：（1）縮宮素類(lèi)：即縮宮素，作為一線(xiàn)用藥；（2）卡貝縮宮素類(lèi)：主要是卡貝縮宮素，作為二線(xiàn)用藥，商品名是“喬特新”；（3）麥角類(lèi)藥物：即馬來(lái)酸**；（4）卡前列素類(lèi)藥物：常見(jiàn)的是卡前列素氨丁三醇注射液，其次是米索前列醇。

4、對(duì)于止血藥物，主要是推薦氨甲環(huán)酸。

5、強(qiáng)調(diào)助產(chǎn)士及時(shí)呼叫醫(yī)生，下級(jí)醫(yī)師及時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)師。迅速建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)及時(shí)化驗(yàn)血常規(guī)、血凝分析，做好備血準(zhǔn)備，查找出血原因等，都屬于很基本的工作。

6、產(chǎn)后出血救治狀態(tài)：（1）針對(duì)病因來(lái)救治；（2）抗休克治療等。在此不作為重點(diǎn)，詳細(xì)可以參考2014版《產(chǎn)后出血救治指南》。

7、強(qiáng)調(diào)在搶救產(chǎn)后出血過(guò)程中，需要多學(xué)科協(xié)作、多學(xué)科會(huì)診的充分保障，集全院的力量全力救治，單純依靠產(chǎn)科的力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

8、強(qiáng)調(diào)及早、合理地轉(zhuǎn)診，但需要一定的轉(zhuǎn)診條件，主要是產(chǎn)婦能夠耐受轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診前與上級(jí)醫(yī)院充分溝通。對(duì)于不能轉(zhuǎn)診的，需要就地?fù)尵?，或者是?qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生***協(xié)助診治。

9、對(duì)于“產(chǎn)后出血”搶救的培訓(xùn)：國(guó)外統(tǒng)計(jì)，培訓(xùn)工作做得好，可以減少40%左右的產(chǎn)后出血死亡率。