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    pT0前列腺癌（pathological stage pT0 prostate cancer）是指通過前列腺穿刺活檢被診斷為前列腺癌的患者接受根治手術后前列腺標本中沒有發(fā)現(xiàn)癌組織存在的臨床病理現(xiàn)象。Goldstein等歐美學者于1995年首次將這一現(xiàn)象描述為vanishing cancer phenomenon，即消失性癌現(xiàn)象。在我國泌尿外科臨床實踐中pT0前列腺癌也被稱為前列腺一針癌或一點癌。pT0前列腺癌在過去的相關研究中是一種少見的現(xiàn)象，但是近年來的報道顯示pT0前列腺癌發(fā)生概率在0.07%～4.2%。隨著接受根治性前列腺切除術患者數(shù)量的增加，pT0前列腺癌的發(fā)生率逐年上升。美國Johns Hopkins醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示pT0前列腺癌的發(fā)生率在1997年為0.07%,2004年為0.13%，而2005年為0.34%。出現(xiàn)pT0前列腺癌的原因是多方面的，涉及病理取材、病理檢查與評估、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間的溝通等多方面內(nèi)容。Herkommer等研究提示大多數(shù)術后pT0前列腺癌的患者其穿刺活檢標本都僅具有一針陽性即單病灶前列腺癌。因此，探討前列腺穿刺活檢中單病灶前列腺癌的特點與臨床處理措施是減少或預防發(fā)生pT0前列腺癌的主要途徑。本文簡要介紹pT0前列腺癌的臨床診治特點。

    一、單病灶前列腺癌

    目前對于單病灶前列腺癌（single foci of prostatic cancer）的定義尚有一定的分歧。歐美學者將單病灶前列腺癌定義為局灶癌（focal cancer），也有定義為微灶癌（microfocal cancer）或微小癌（minute cancer）的報道。但是隨著早期前列腺癌檢出的不斷增加，泌尿外科醫(yī)師將面臨前列腺穿刺活檢標本證實的單病灶前列腺癌診斷的不斷出現(xiàn)。這些小的癌灶的出現(xiàn)帶來了前列腺癌臨床診斷與治療兩方面的問題。對于病理科醫(yī)師來講，需要面臨的挑戰(zhàn)就是如何明確前列腺癌的診斷，避免和類似癌組織的良性病變混淆。對于泌尿外科醫(yī)師來講，單病灶前列腺癌的檢出所帶來的問題涉及是否需要進行針對前列腺癌的治療，以及需要面對前列腺穿刺活檢結(jié)果與根治性切除前列腺病理結(jié)果之間不一致即有可能出現(xiàn)pT0前列腺癌所帶來的問題。從臨床的角度來講，重要的是發(fā)現(xiàn)一種方法如何區(qū)分潛伏性癌與進展性癌。因為大多數(shù)前列腺穿刺活檢證實的單病灶前列腺癌表現(xiàn)為低級別的腺癌。

    由于單病灶前列腺癌的診斷主要依賴病理科醫(yī)師的判斷，因此在整個診斷過程中病理科醫(yī)師的診療規(guī)范化具有重要的作用。病理科醫(yī)師首先需要從低倍鏡觀察腺體結(jié)構的異常，此外細胞核異常是前列腺癌的另外一個重要特征。而基底細胞的缺如是明確前列腺癌的主要病理征象?；准毎麑拥挠^察可能在常規(guī)HE染色片中受到干擾，可以采用其他的染色技術如免疫染色來確認基底細胞的存在。盡管有上述特征，但是對于每一位病理科醫(yī)師來講明確單病灶前列腺癌的診斷都存在一定的難度。如果不能明確單病灶前列腺癌的診斷，應該將此病灶報告為可疑癌的不典型病灶，也可以報告為非典型小管增生（ASAP）。

    二、單病灶高級別前列腺癌

    高級別前列腺癌，即Gleason score 8～10分，通常累及大部分前列腺穿刺活檢組織，但是偶爾也可以表現(xiàn)為單病灶的前列腺癌。這類病灶很容易被過高地或過低地判斷為可疑癌的不典型病灶或ASAP。實際上，在前列腺穿刺活檢標本中被診斷為單病灶高級別前列腺癌的患者可能會接受根治性治療，因為大部分患者的病灶都屬于早期前列腺癌。如果在初始前列腺穿刺活檢標本中有單病灶高級別前列腺癌的可能性，病理科醫(yī)師應該在報告中積極給出自己的意見，建議進行早期的再次前列腺穿刺活檢。

    三、假陽性或假陰性診斷

    良性腺體可以表現(xiàn)為明顯的組織學和組織結(jié)構的差異，其中一部分腺體組織可能類似于腺癌的特點。部分萎縮性病變可能占這些誤診病例的大部分。假陽性診斷的危險性占所有活檢標本的0.4%。造成假陽性診斷的原因還包括活檢標本的誤混，這種錯誤既可以在收集標本時發(fā)生，也可以在病理科制作標本時發(fā)生，甚至可能在寫報告時出現(xiàn)問題。有許多方法可以降低前列腺癌診斷過程中假陽性的發(fā)生，如病理科醫(yī)師參與制訂嚴格的標本收集以及標本制作的操作指南。

    假陰性診斷主要出現(xiàn)于具有萎縮性特征的前列腺癌或假性增生的前列腺癌。更常見的原因是病理科醫(yī)師在讀片時可能漏診了小的癌病灶。有研究顯示在所有穿刺活檢的標本中，單病灶前列腺癌的誤診率為5%。另外一項研究顯示在793例被報告為良性的標本中通過α-甲酰輔酶A消旋酶（AMACR）染色有9例（1.1%）被診斷為單病灶前列腺癌。

    四、單病灶前列腺癌的臨床特點

    隨著血清前列腺特異抗原（PSA）檢測的開展，早期前列腺癌的診斷率逐年上升，同時單病灶前列腺癌的檢出亦逐年增加。歐洲的一項研究顯示第一次前列腺穿刺活檢標本中單病灶前列腺癌（3 mm）檢出的危險性是7.9%,2年以后第二次進行前列腺穿刺活檢評價時單病灶前列腺癌的檢出率為6.2%，單病灶前列腺癌在所有前列腺癌中的比例從34%增加為58%。一般來講，單病灶前列腺癌即使不治療也不至于危及生命。實際上，單病灶前列腺癌接受前列腺根治術的預后較好。因此，對于前列腺穿刺活檢證實的單一病灶、小的、低級別癌灶的前列腺癌患者來講，嚴密隨訪應該是可以考慮的治療方式。

    前列腺穿刺活檢標本中癌的數(shù)量與根治切除后前列腺癌的分期沒有明顯相關性。有研究顯示前列腺穿刺活檢標本中被診斷的單病灶前列腺癌患者接受根治性前列腺切除后的標本中有30%被診斷為單病灶前列腺癌[8]，但也有研究顯示有70%被診斷為單病灶前列腺癌。但是，我們一定不要忘記前列腺癌多灶性的病理發(fā)生特點，同時前列腺連續(xù)切片的研究顯示大約70%的標本所包含有單病灶癌（<0.5 ml）都表現(xiàn)為多灶性的特點。

    五、單病灶前列腺癌的診療

    嚴密隨訪目前是前列腺穿刺活檢證實的單病灶前列腺癌患者，尤其是老年患者的適宜的治療選擇。一旦出現(xiàn)PSA的快速上升，分級的增加以及穿刺標本中癌組織范圍的擴大就可以考慮進行根治性治療。由于依靠初次前列腺穿刺活檢的結(jié)果、PSA值以及影像學結(jié)果不能斷定是否為臨床顯著性前列腺癌，隨之就出現(xiàn)了飽和前列腺穿刺活檢或擴大穿刺。飽和前列腺穿刺活檢的應用增加了臨床不顯著前列腺癌檢出的機會。最初的穿刺活檢證實為單病灶前列腺癌的患者接受飽和前列腺穿刺活檢后大約30%未發(fā)現(xiàn)癌灶的存在。

    六、pT0前列腺癌的臨床病理再評估

    對于被診斷為pT0前列腺癌的病例來講，積極尋找前列腺內(nèi)部可能的殘余腫瘤是解決問題的關鍵。盡管目前沒有明確的臨床診治流程，一般建議首先對穿刺活檢前列腺標本進行再評估，確認手術前的病理診斷[19]。同時復查根治性前列腺標本的病理切片，以期發(fā)現(xiàn)遺漏的惡性病灶。如果不能發(fā)現(xiàn)病灶，就需要對根治性前列腺標本進行更細致的病理切片檢查，必要時輔以免疫組織化學染色如進行p63以及AMACR抗體染色，甚至可以進行DNA相關檢測。總之，當出現(xiàn)pT0前列腺癌的病理診斷時認真核查前列腺穿刺活檢以及根治切除前列腺標本的病理切片是惟一可靠的檢查手段。

    七、結(jié)論

    pT0前列腺癌即前列腺一點癌的發(fā)生和單病灶前列腺癌的診斷密切相關。單病灶或微病灶前列腺癌的病理診斷需要泌尿外科醫(yī)師與病理科醫(yī)師的相互溝通。單病灶前列腺癌有可能是假陽性病理的結(jié)果，但也可能造成假陰性病理診斷的出現(xiàn)，必要時應該重復進行前列腺穿刺活檢。積極進行pT0前列腺癌病例的臨床病理再評估有利于臨床診斷的確立以及患者的后續(xù)治療。（pT0前列腺癌的臨床診治特點 張祥華）