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    很多結直腸外科醫(yī)生及腫瘤醫(yī)生并不熟悉肝硬化患者結腸癌的治療（圍手術期、手術方案及輔助治療）。法國的 Sabbagh 教授等在近期的 Surgical Oncology 發(fā)表文章，就這類患者的治療及預后進行了綜述。

    肝硬化是一種異質性疾病，其嚴重程度可通過 Child-Pugh 評分及終末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease，MELD）評分進行評估。

    Child-Pugh 評分包括凝血酶原時間（PT）、白蛋白及膽紅素水平、有無腹水及肝性腦病。得分較高者（A-C，或 5-12 分）病情更加兇險；A5 及 C12 分別為可能的最低分及最高分。MELD 評分則是根據(jù)膽紅素水平、肌酐水平及凝血酶原時間國際標準化比值來計算。

    肝臟病變的嚴重程度會影響伴隨病變如結腸癌等的治療。最近，肝硬化患者手術適應癥有所變化。此前僅對肝硬化并發(fā)癥（如臍疝及肝細胞肝癌）進行手術治療；目前手術適應癥則擴展到了其他疾?。ㄈ缃Y腸癌）。

    隨著丙型肝炎及非酒精性脂肪肝發(fā)病率的增加，肝硬化的發(fā)病率也同步升高。因此同時患有結腸癌及肝硬化的患者數(shù)量越來越多。牛津記錄鏈接研究（Oxford Record Linkage Study）的數(shù)據(jù)表明，肝硬化患者發(fā)生結腸癌的風險為正常人群的 2.04 倍。由此推測，5% 的結腸癌切除術是肝硬化患者。

    本研究中的結腸癌，是指盲腸與直腸乙狀結腸交界處之間的所有癌癥，故不包括直腸癌；所指的肝硬化則是指肝臟的終末期纖維化，雖然納入的部分研究未指出診斷方法，但本綜述中所有患者均具有肝硬化。

    肝硬化患者結腸癌發(fā)病率

    1999 年丹麥進行的全國性隊列研究（n = 11605）認為，肝硬化患者發(fā)生結腸癌的風險為正常人的 1.5 倍。還有人報道應用熊去氧膽酸治療的原發(fā)性膽汁性肝硬化患者未見結直腸腺瘤發(fā)病率顯著降低，但復發(fā)率顯著降低。不過這些結論需慎重解讀，因為原發(fā)性膽汁性肝硬化不同于其他肝硬化。

    2008 年英國的一項隊列研究（n = 599308）也證實了類似結論，該研究指出肝硬化患者發(fā)生結腸癌的風險是普通人群的 2.04 倍。

    總之，酒精性肝硬化患者相比非肝硬化患者來說，發(fā)生結腸癌的風險增高（中等質量證據(jù)）。

    肝硬化患者發(fā)生肝轉移的風險如何？

    2012 年一篇對肝硬化結直腸癌患者肝臟轉移發(fā)生率回顧性研究進行 meta 分析的文獻中，報道肝硬化組的轉移率為 22%、非肝硬化組為 50%。由此進行的隨機效應 meta 分析提出肝硬化患者發(fā)生（結直腸癌）肝轉移的風險較低。

    不過，上述 meta 分析有所偏倚，因為該研究納入了尸檢（n = 14）及手術病例（n = 2）、且未能提供癌癥確診到肝臟轉移這一時間間隔的數(shù)據(jù)。另一項納入 meta 分析、回顧性研究及單中心報道的研究中，同步肝轉移在肝硬化患者為 4.7%、在無肝硬化患者為 32%。其他多項研究也表明，肝硬化患者發(fā)生（結直腸癌）肝轉移的風險較低。

    總之，肝硬化患者發(fā)生肝轉移的風險較低（手術組降低 86%、尸檢組降低 41%）（低質量證據(jù)）。不過，相關研究者并未對手術組與尸檢組之間的差異進行評論，目前也尚不清楚該差異的原因。

    肝硬化患者的結腸息肉在治療上是否應有所不同？

    有三項回顧性、單中心研究評估了肝硬化患者息肉的治療。肝硬化可能是結腸發(fā)生息肉的危險因素?？傊壳吧袩o證據(jù)表明息肉切除時肝硬化患者相比普通人群風險增加（低質量證據(jù)）。因此美國及法國相關學會并未對此類患者發(fā)布特異性指南。

    是否有肝硬化患者手術的相關指南？

    目前，關于這方面手術方案的資料尚少。不過，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡可能與死亡風險增加有關，在做出扎實結論之前，還需更多研究（低級證據(jù)）。目前尚無特異性評估肝硬化患者結腸手術引流的相關研究，因此也沒有肝硬化患者腹腔引流的相關指南。

    同時患有結腸癌和肝硬化的患者術后并發(fā)癥及死亡率方面有無特點？

    同時患有結腸癌和肝硬化的患者術后并發(fā)癥及死亡率研究方面，僅有三項隊列研究、一項前瞻性研究和兩項回顧性 - 單中心研究。目前尚無證據(jù)表明肝硬化患者息肉切除術的風險增加（低質量證據(jù)）。因此，美國及法國相關學會并未對此類患者發(fā)布特異性指南。

    目前有無肝硬化患者手術治療的相關指南？

    有兩項回顧性單中心研究及一項隊列研究評估了肝硬化患者的手術情況；但這方面的數(shù)據(jù)較少。可用的數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡的應用可能與死亡風險升高有關。在做出扎實結論之前，尚需更多數(shù)據(jù)（低級別證據(jù)）。

    目前，尚未就肝硬化患者結腸術中引流方面進行專門評估，因此也沒有這類患者腹腔引流方面的指南。

    同時患有結腸癌和肝硬化的患者術后并發(fā)癥及死亡率方面有何特點？

    有三項隊列研究、一項前瞻性研究及兩項回顧性單中心研究評估了這類患者術后并發(fā)癥和死亡率方面的特點。死亡率方面，研究均發(fā)現(xiàn)肝硬化及相關并發(fā)癥（如伴門靜脈高壓、黃疸、腹水、胃腸道出血等）是術后死亡的危險因素。

    患有肝硬化的患者術后發(fā)生顯著常見并發(fā)癥的風險較高，已有部分回顧性、單中心研究證實了這一點。至于特異性并發(fā)癥方面，有一項隊列研究和兩項回顧性、單中心研究進行了評估。目前的研究結果認為無相關性。

    能否降低肝硬化患者的手術風險？

    有兩項回顧性、單中心研究評估了術前門靜脈高壓治療的情況。降低門靜脈壓力可能有助于減少腹水并使得手術區(qū)的靜脈改道、從而降低術后并發(fā)癥。但經(jīng)頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）未見顯著優(yōu)點。因此，降低肝硬化患者手術風險，需術前減少腹水并盡可能改善肝功能。

    同時患有結腸癌和肝硬化的患者輔助化療的必要性及長期預后

    有六項回顧性研究評估了肝硬化患者的化療。關于這類患者化療特點的可用數(shù)據(jù)較少，這部分是因為肝硬化患者是被排除在隨機對照實驗之外的。

    奧沙利鉑對肝臟的潛在毒性已經(jīng)有過報道，可導致肝竇阻塞綜合征，繼而可導致門靜脈高壓、（食管）出血性靜脈曲張、腹水及血小板減少。

    關于肝硬化患者化療的研究表明，經(jīng) FOL**4 方案化療后，3 年內新發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生率相比未化療組顯著升高；而不同化療方案時，如 5-FU/LV 組和 FOL**4 組之間在肝臟代謝失調、肝轉移、局部復發(fā)和全身轉移方面無顯著差異。

    平均生存時間方面，是否接受奧沙利鉑方案化療無影響；接受奧沙利鉑方案化療者死亡的風險相對較高，這可能是因為發(fā)生（食管）靜脈曲張、上消化道出血、新發(fā)腹水及門靜脈高壓的風險較高所致。因此有人認為含鉑方案的化療并不能顯著降低癌癥特異性死亡率，反而可能增加總體死亡率。

    肝硬化患者輔助化療有意義嗎？

    如果認為術后化療會有潛在獲益，則必須考慮到肝硬化對生存的影響。Child A 患者的 5 年自發(fā)生存率為 70%，Child B 患者為 50%，Child C 時則為 20%。行 FOL** 方案輔助化療的普通患者 3 年總生存率為 87.7%，而肝硬化患者此時的 3 年總生存率與 Child-Pugh 評分密切相關?？傊斡不颊呖赏ㄟ^改善肝功能來提高長期生存率，而不是通過加用輔助化療來提高（中等水平證據(jù)）。

    綜上所述，肝硬化患者結腸癌研究中，大部分證據(jù)水平都很弱，Child A 患者的治療可能應該和普通患者一樣，但他們的死亡風險升高、5 年生存率僅 70%。Child B 和 Child C 的患者治療應更謹慎，但目前尚無特異性指南。

    鑒于目前證據(jù)等級，對于結腸癌伴肝硬化患者手術來說，目前首選的治療方式仍是腹腔鏡。輔助化療的作用尚不明確，其生存率與肝功能改善密切相關。奧沙利鉑似乎與門靜脈高壓患者化療后死亡率增加有關。