王斌：新指南下心力衰竭的治療策略
2015-07-18 09:16
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來源：醫(yī)脈通
責任編輯：李思民
[導讀] 2015年6月27日至28日，第十一屆心血管醫(yī)師規(guī)范化培訓班暨中國全科醫(yī)師心血管疾病培訓2015在北京召開，醫(yī)脈通作為官方合作媒體進行了全程報道。北京航天中心醫(yī)院王斌教授做了題為《新指南下心力衰竭的治療策略》的精彩報告。
2015年6月27日至28日，第十一屆心血管醫(yī)師規(guī)范化培訓班暨中國全科醫(yī)師心血管疾病培訓2015在北京召開，醫(yī)脈通作為官方合作媒體進行了全程報道。北京航天中心醫(yī)院王斌教授做了題為《新指南下心力衰竭的治療策略》的精彩報告。
一、概述
目前我國心衰指南已經與外國指南進行了統一，將心衰分為左心室射血分數降低心衰（HFrEF）和射血分數保留心衰（HFpEF），前者代表以往的收縮性心衰，后者代表舒張性心衰。根據發(fā)病時間、速度及嚴重程度又分為慢性心衰和急性心衰，慢性心衰是指在原有慢性心臟病基礎上逐漸出現的心衰；慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰，病情惡化的稱為失代償性心衰；急性心衰可分為慢性心衰突然發(fā)生失代償和心臟急性病變導致的新發(fā)心衰。
除了評價患者心功能以外，還有其它方面可以反應心衰病情的進展，包括癥狀惡化（NYHA分級加重）、病情加重需增加藥物劑量或其他藥物、因心衰或其他原因住院治療及死亡。
二、慢性心衰處理策略
（一） 藥物治療
1、降低死亡率的藥物
二、慢性心衰處理策略
（一） 藥物治療
1、降低死亡率的藥物
指南推薦心衰藥物治療“金三角”
這3類藥物都能明確降低心衰患者 的死亡率和心衰住院率，我們在治療中經常聯用ACEI/ARB與β受體阻滯劑，當療效不理想時加用醛固酮拮抗劑MRA。此外，美國研究發(fā)現肼苯噠嗪聯用硝 酸酯可使非裔美國人死亡率降低43%，心衰住院率降低33%，所以肼苯噠嗪+硝酸酯也成為了心衰指南推薦的藥物。
ACEI/ARB 指南明確指出，所有LVEF下降的心衰患者需首選且終身使用ACEI，各種ACEI類藥物無明顯差別，選用哪種都可以。目前ARB被作為一類降壓藥，其適應癥與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者，作為次要治療選擇，也有專家認為心梗后發(fā)生心衰或使用ARB降壓的心衰患者可首選該藥，當前只有坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦的循證醫(yī)學證據較為充分。
β受體阻滯劑 慢性心衰患者長期交感神經系統過度激活致心肌β1受體下調和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復β1受體的正常功能，長期應用（3個月以上）可改善心功能，提高LVEF，；治療4——12個月，心肌重構延緩或逆轉，達到延長患者壽命的效果。在慢性收縮性心衰大型試驗中，比索洛爾、琥珀美托洛爾與卡維地洛可使患者病死率相對風險分別下降34%、34%與35%，推薦心衰患者使用這3類藥物。阿替洛爾的循證醫(yī)學證據不足，臨床試驗顯示該藥無法明顯改善患者死亡率。適應癥是有癥狀或曾經有癥狀的NYHA II——III級、LVEF下降、病情穩(wěn)定（病情緊急者使用利尿劑緩解癥狀）的慢性心衰患者。LVEF下降的心衰患者一經診斷，癥狀較輕或得到改善后應盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復或進展。倍他樂克緩釋片已有較多循證證據，部分患者治療開始時可用酒石酸美托洛爾過渡，完成調整后改用緩釋片。β受體阻滯劑治療心衰要達到最大可耐受量，以心律降至55——60次/min為標準，或按照指南推薦的目標劑量。起始劑量宜小，一般為目標劑量的1/8，每隔2——4周劑量遞增1次，劑量增加過程需個體化。
β受體阻滯劑 慢性心衰患者長期交感神經系統過度激活致心肌β1受體下調和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復β1受體的正常功能，長期應用（3個月以上）可改善心功能，提高LVEF，；治療4——12個月，心肌重構延緩或逆轉，達到延長患者壽命的效果。在慢性收縮性心衰大型試驗中，比索洛爾、琥珀美托洛爾與卡維地洛可使患者病死率相對風險分別下降34%、34%與35%，推薦心衰患者使用這3類藥物。阿替洛爾的循證醫(yī)學證據不足，臨床試驗顯示該藥無法明顯改善患者死亡率。適應癥是有癥狀或曾經有癥狀的NYHA II——III級、LVEF下降、病情穩(wěn)定（病情緊急者使用利尿劑緩解癥狀）的慢性心衰患者。LVEF下降的心衰患者一經診斷，癥狀較輕或得到改善后應盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復或進展。倍他樂克緩釋片已有較多循證證據，部分患者治療開始時可用酒石酸美托洛爾過渡，完成調整后改用緩釋片。β受體阻滯劑治療心衰要達到最大可耐受量，以心律降至55——60次/min為標準，或按照指南推薦的目標劑量。起始劑量宜小，一般為目標劑量的1/8，每隔2——4周劑量遞增1次，劑量增加過程需個體化。
醛固酮受體拮抗劑（MRA，ARA） 醛固酮可***促進心肌細胞外基質纖維增生，心衰患者醛固酮生成及活化增加，與心衰嚴重程度一致。長期應用ACEI/ARB可降低起始醛固酮，但后期會出現“逃逸現象”，即代償性醛固酮增加，此時單用ACEI對降低醛固酮效果不理想，必要時加用醛固酮受體拮抗劑。RALES、EMPHASIS-HF及EPHESUS研究表明螺內酯或依普利酮使患者死亡率降低15%——30%。適用于NYHA II-IV級、LVEF≤35%的患者，尤其是使用ACEI、β受體阻滯劑后效果不理想的患者；急性心梗后LVEF≤40%、有心衰或糖尿病的患者也可直接使用。腎功能不全（男性Cr＞2.5 mg/dL或女性＞2.0 mg/dL，或eGFR＜30 mL/min/1.73 m2）及血鉀＞5 mmol/L的患者不宜使用MRA。啟動治療后3天、1周監(jiān)測患者血鉀及腎功能，前3個月至少每月檢查1次。
肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯 該組合可作為黑人患者的首選藥物。國內患者在其他藥物效果不理想或ACEI禁忌癥時也可選用該組合。
2、改善癥狀的藥物
改善癥狀的藥物包括利尿劑、血管擴張劑、***、伊伐布雷定、多不飽和脂肪酸及中藥治療。
*** 多年前，***曾是一線心衰治療藥物，此類藥物可改善心衰癥狀，提高患者生活質量，但對死亡率無明顯影響，因此目前已退居二線地位甚至更低。已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑后LVEF≤45%，持續(xù)有癥狀或快速心室率房顫的患者可選用***藥物。
ω-3多不飽和脂肪酸 歐洲研究顯示，ω-3多不飽和脂肪酸可輕微降低患者死亡率，對住院率影響不明顯，因此歐洲指南將此類藥物作為二級推薦，我國指南也推薦慢性心衰患者加用此類藥物。
伊伐布雷定 該藥作用特點是單純減慢心律，不影響心肌收縮力和房室傳導。適用于不能耐受或不適合β受體阻滯劑及使用足量β受體阻滯劑后心律偏快（＞70 bpm）的患者。
3、有爭議的藥物
他汀不單獨用于HFrEF患者。腎素抑制劑對心衰患者無肯定療效，不與ACEI/ARB、MRA合用?？诜鼓齽?、抗血小板藥物不作為常規(guī)推薦，合并房顫的患者可視病情選用。輔酶Q10、曲美他嗪與左卡尼丁等營養(yǎng)藥可以使用，但因存有爭議而不作為推薦使用。激素類不推薦使用。
4、不建議使用的藥物或組合
胰島素增敏劑可能引起體液潴留、加重心衰，非甾體抗炎藥和COX-2抑制劑也可能導致水鈉潴留而加重心衰，應用此類藥物時需注意加強利尿劑的使用。ACEI+ARB+MRA三藥聯用可致高血鉀與腎功能惡化。
肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯 該組合可作為黑人患者的首選藥物。國內患者在其他藥物效果不理想或ACEI禁忌癥時也可選用該組合。
2、改善癥狀的藥物
改善癥狀的藥物包括利尿劑、血管擴張劑、***、伊伐布雷定、多不飽和脂肪酸及中藥治療。
*** 多年前，***曾是一線心衰治療藥物，此類藥物可改善心衰癥狀，提高患者生活質量，但對死亡率無明顯影響，因此目前已退居二線地位甚至更低。已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑后LVEF≤45%，持續(xù)有癥狀或快速心室率房顫的患者可選用***藥物。
ω-3多不飽和脂肪酸 歐洲研究顯示，ω-3多不飽和脂肪酸可輕微降低患者死亡率，對住院率影響不明顯，因此歐洲指南將此類藥物作為二級推薦，我國指南也推薦慢性心衰患者加用此類藥物。
伊伐布雷定 該藥作用特點是單純減慢心律，不影響心肌收縮力和房室傳導。適用于不能耐受或不適合β受體阻滯劑及使用足量β受體阻滯劑后心律偏快（＞70 bpm）的患者。
3、有爭議的藥物
他汀不單獨用于HFrEF患者。腎素抑制劑對心衰患者無肯定療效，不與ACEI/ARB、MRA合用?？诜鼓齽?、抗血小板藥物不作為常規(guī)推薦，合并房顫的患者可視病情選用。輔酶Q10、曲美他嗪與左卡尼丁等營養(yǎng)藥可以使用，但因存有爭議而不作為推薦使用。激素類不推薦使用。
4、不建議使用的藥物或組合
胰島素增敏劑可能引起體液潴留、加重心衰，非甾體抗炎藥和COX-2抑制劑也可能導致水鈉潴留而加重心衰，應用此類藥物時需注意加強利尿劑的使用。ACEI+ARB+MRA三藥聯用可致高血鉀與腎功能惡化。
（二）非藥物治療
CRT/CRT-D是目前降低心力衰竭死亡的最重要的非藥物治療手段，適用于心功能II級且LVEF＜30%、心功能III-IV級且LVEF＜35%及QRS波群呈LBBB且＞150 ms的患者。
慢性心衰、LVEF降低、曾發(fā)生過心臟停搏、室速、室顫的患者可植入ICD進行二級預防，LVEF＜35%、長期優(yōu)化藥物治療后心功能NYHA II-III級、預期生存期＞1年、心梗后40天以后的患者可植入ICD進行一級預防，但治療成本較高。
三、急性心衰處理流程
2015年5月21日，歐洲心臟學會（ESC）心衰委員會、歐洲急診治療學會和流行病學急診治療學會聯合發(fā)布了《急性心力衰竭院前和院內管理指南》，強調了急性心衰患者管理中的治療時間（time-to-treatment）概念，對我們的臨床工作有一定指導作用。
中國指南針對心衰本身的處理進行了介紹，例如何時使用IABP，歐洲指南有助于我們更好的整體把握臨床實踐。
※ 非藥物治療
超濾療法使用條件：①容量負荷過重引起肺水腫或嚴重的外周組織水腫；②嚴重低鈉血癥（血鈉＜110 mmol/L）；③肌酐＞500 umol/L或負荷急性血液透析指征；④利尿效果不好。
呼吸機輔助呼吸主要以無創(chuàng)性為主，適用于呼吸困難以糾正的早期呼吸衰竭患者及呼吸頻率≤25次/分、能配合呼吸機通氣的患者。
主動脈內氣囊反搏IABP適用于急性心梗合并心源性休克、急性心梗合并機械并發(fā)癥（室間隔穿孔、二尖瓣返流）及心肌缺血合并嚴重肺水腫的患者。冠心病左主干或等同病變選擇PCI或CABG治療，瓣膜病患者選擇換瓣手術。
CRT/CRT-D是目前降低心力衰竭死亡的最重要的非藥物治療手段，適用于心功能II級且LVEF＜30%、心功能III-IV級且LVEF＜35%及QRS波群呈LBBB且＞150 ms的患者。
慢性心衰、LVEF降低、曾發(fā)生過心臟停搏、室速、室顫的患者可植入ICD進行二級預防，LVEF＜35%、長期優(yōu)化藥物治療后心功能NYHA II-III級、預期生存期＞1年、心梗后40天以后的患者可植入ICD進行一級預防，但治療成本較高。
三、急性心衰處理流程
2015年5月21日，歐洲心臟學會（ESC）心衰委員會、歐洲急診治療學會和流行病學急診治療學會聯合發(fā)布了《急性心力衰竭院前和院內管理指南》，強調了急性心衰患者管理中的治療時間（time-to-treatment）概念，對我們的臨床工作有一定指導作用。
中國指南針對心衰本身的處理進行了介紹，例如何時使用IABP，歐洲指南有助于我們更好的整體把握臨床實踐。
※ 非藥物治療
超濾療法使用條件：①容量負荷過重引起肺水腫或嚴重的外周組織水腫；②嚴重低鈉血癥（血鈉＜110 mmol/L）；③肌酐＞500 umol/L或負荷急性血液透析指征；④利尿效果不好。
呼吸機輔助呼吸主要以無創(chuàng)性為主，適用于呼吸困難以糾正的早期呼吸衰竭患者及呼吸頻率≤25次/分、能配合呼吸機通氣的患者。
主動脈內氣囊反搏IABP適用于急性心梗合并心源性休克、急性心梗合并機械并發(fā)癥（室間隔穿孔、二尖瓣返流）及心肌缺血合并嚴重肺水腫的患者。冠心病左主干或等同病變選擇PCI或CABG治療，瓣膜病患者選擇換瓣手術。
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