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    婦科惡性腫瘤發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)，最常見的有子宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等。

    其中上皮性卵巢癌耐藥及復(fù)發(fā)的發(fā)生率最高，盡管手術(shù)理念不斷更新和手術(shù)技巧不斷改進(jìn)，晚期上皮性卵巢癌滿意的初次手術(shù)率除個(gè)別報(bào)道可達(dá)90%外，大多報(bào)道在3.9%——62.9%,不滿意的初次手術(shù)為耐藥及復(fù)發(fā)埋下了隱患。

    另一方面，隨著新的化療藥物和方案的不斷出現(xiàn)和更新，初次化療的緩解率有所提高，但大多數(shù)晚期病例在完全緩解后2年左右復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)80%.

    子宮頸癌的復(fù)發(fā)主要與期別相關(guān)，ⅠB期約10%,ⅡA期約17%,ⅡB期為23%,Ⅲ期和Ⅳ期分別達(dá)42%和74%;此外還與腫瘤大小有關(guān)，原發(fā)灶直徑≤2cm者僅1.2%,而>2cm者高達(dá)21% .

    子宮內(nèi)膜癌進(jìn)展比較緩慢，出現(xiàn)癥狀時(shí)大多為早期，手術(shù)或聯(lián)合放療或放化療通常有效，總體復(fù)發(fā)率較低，僅13%左右。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對(duì)化療高度敏感，是預(yù)后最好的實(shí)體瘤之一，低危病例治愈率達(dá)100%,耐藥及復(fù)發(fā)僅發(fā)生于高危病例，約20%左右。盡管各種婦科惡性腫瘤耐藥及復(fù)發(fā)率不盡相同，但總體發(fā)生率與其他系統(tǒng)腫瘤相當(dāng)，臨床上應(yīng)予足夠的重視。

    1、復(fù)發(fā)性耐藥性婦科惡性腫瘤的臨床特征

    了解復(fù)發(fā)性耐藥性婦科惡性腫瘤的臨床特征對(duì)制定該類疾病的治療策略很有必要。

    1.1 患者耐受力差 患者已經(jīng)歷過初次手術(shù)、化療或放療的打擊，對(duì)再次治療的耐受力一般低于初發(fā)患者。雖然隨著規(guī)范化治療的實(shí)施，大多數(shù)耐藥及復(fù)發(fā)患者因腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)或影像學(xué)檢查異常而被發(fā)現(xiàn)，一般狀況良好，但也有部分患者因癥狀而發(fā)現(xiàn)，尤其是卵巢癌患者，會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹水甚至腸梗阻。其次，該類患者的心理極為脆弱，依從性下降，也會(huì)影響甚至嚴(yán)重影響對(duì)治療的耐受力。

    1.2 再次治療手段受限 所有耐藥及復(fù)發(fā)患者均經(jīng)過初次治療，先前治療對(duì)再次治療方案的選擇有很大的影響。首先表現(xiàn)為先前的化療和放療所產(chǎn)生毒副反應(yīng)的累積效應(yīng)，限制了再次治療的劑量強(qiáng)度；其次是前次治療失敗限制了該治療方法的再次選擇。譬如，鉑耐藥型復(fù)發(fā)性卵巢癌只能選擇非鉑類藥物，而手術(shù)后復(fù)發(fā)性子宮頸癌，放療或放化療成為首先選擇。

    1.3 治療難度增加 一般而言，耐藥及復(fù)發(fā)患者對(duì)再次治療的反應(yīng)低于初次治療，如復(fù)發(fā)性卵巢癌幾乎全部耐藥。即使是手術(shù)后局限性中央型復(fù)發(fā)性子宮頸癌，采用放療聯(lián)合同步化療，3年生存率、無瘤生存率及總生存率僅59.3%、54.3% 和 55.6%.另外，所選擇的治療方法常缺乏有章可循的規(guī)范或指南，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別不高，患者獲益并不確定，甚至有較大爭(zhēng)議。譬如復(fù)發(fā)性卵巢癌，雖然對(duì)于鉑敏感復(fù)發(fā)者，滿意的再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的生存獲益已經(jīng)確定，但對(duì)于鉑耐藥及復(fù)發(fā)者和不滿意的再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是否獲益，爭(zhēng)議較大。而且再次手術(shù)的難度、并發(fā)癥遠(yuǎn)高于初次手術(shù)。

    1.4 預(yù)后不良 婦科惡性腫瘤一旦復(fù)發(fā)，預(yù)后不良。復(fù)發(fā)性卵巢癌，尤其是鉑耐藥型，幾乎是不可治愈的。即使是預(yù)后最好的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，若高危病例耐藥一旦發(fā)生，治療也極為棘手。不良預(yù)后將對(duì)患者和家屬造成極大的心理壓力，心理疏導(dǎo)在耐藥及復(fù)發(fā)患者治療中已成為不可或缺的組成部分。

    2、復(fù)發(fā)性耐藥性婦科惡性腫瘤治療方案的選擇與治療目的確定鑒于復(fù)發(fā)性耐藥性婦科惡性腫瘤的臨床特征，治療策略強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)治療（systemic therapy）。方案的選擇取決于腫瘤類型、耐藥及復(fù)發(fā)范圍、初次治療及患者重要器官功能等。

    2.1 腫瘤類型 與初次治療相似，不同組織學(xué)類型腫瘤對(duì)各種治療方法的反應(yīng)不同，再次治療也通常選擇對(duì)該類腫瘤有效的方案。

    2.2 耐藥及復(fù)發(fā)范圍 婦科惡性腫瘤耐藥及復(fù)發(fā)一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快通過影像學(xué)檢查確定耐藥及復(fù)發(fā)病灶的范圍，包括數(shù)目、部位、大小。如考慮再次手術(shù)或放療，還需明確與鄰近器官的解剖關(guān)系。不同組織學(xué)類型的腫瘤有不同的生物學(xué)行為。上皮性卵巢癌復(fù)發(fā)時(shí)常以腹腔內(nèi)廣泛播散為特點(diǎn)，而生殖細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)多以單個(gè)病灶出現(xiàn)。子宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)以盆腔復(fù)發(fā)為多見，可以發(fā)生于**殘端或盆腔其他部位，但淋巴結(jié)復(fù)發(fā)也并不少見。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤以血行轉(zhuǎn)移為特征，常為全身轉(zhuǎn)移。再次治療方法的確定取決于耐藥及復(fù)發(fā)病灶的范圍，化療適用于全身性轉(zhuǎn)移病灶，而手術(shù)和放療只適用于區(qū)域性轉(zhuǎn)移病灶。

    2.3 初次治療 是再次治療方案選擇的重要制約因素，必須詳盡了解，包括初次治療方法、療效、毒副反應(yīng)和并發(fā)癥、距離本次復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔等。若一種腫瘤有兩種或以上的有效治療，再次治療可選擇不同于初次治療的方法，如手術(shù)后復(fù)發(fā)性子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌常首選放療或放化療。而對(duì)于只有一種有效治療方法的腫瘤，如滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤常通過更改化療方案，達(dá)到再次緩解。

    2.4 患者重要器官功能 決定患者對(duì)再次治療耐受力。對(duì)實(shí)施化療或放療者，應(yīng)檢測(cè)骨髓、肝腎功能等，對(duì)接受手術(shù)者，還需了解心、肺功能，對(duì)老年患者尤為重要。

    在對(duì)患者充分評(píng)估后，可以對(duì)耐藥及復(fù)發(fā)進(jìn)行分類，以指導(dǎo)再次治療的選擇，如復(fù)發(fā)性耐藥性卵巢癌可分為鉑敏感或鉑耐藥型，復(fù)發(fā)性子宮頸癌可分為中央型和非中央型等。

    復(fù)發(fā)性耐藥性腫瘤的特征決定了再次治療的目的不同于初次治療，許多患者不再以“根治性”為治療目的。治療策略更需體現(xiàn)個(gè)體化、重視生存質(zhì)量、體現(xiàn)價(jià)值醫(yī)學(xué)等，包括充分了解并尊重個(gè)人意愿，向患者或家屬明確說明推薦的二線治療相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及治療費(fèi)用；在確保生存質(zhì)量的前提下盡可能延長生存期，充分評(píng)估與治療相關(guān)的毒副反應(yīng)和并發(fā)癥；了解患者家庭承受能力及社會(huì)的支持力度等。

    3、復(fù)發(fā)性耐藥性婦科惡性腫瘤的治療方法

    復(fù)發(fā)性耐藥性婦科惡性腫瘤的治療手段與初次治療基本相似，但適應(yīng)癥及作用有較大改變。

    3.1 化療 作為全身治療，在耐藥及復(fù)發(fā)患者的系統(tǒng)治療中發(fā)揮重要作用。婦科惡性腫瘤在初次治療失敗后，常發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，如子宮頸癌肺轉(zhuǎn)移、卵巢癌腦轉(zhuǎn)移等。腫瘤一旦全身轉(zhuǎn)移，化療是首選的方法。但各種復(fù)發(fā)性腫瘤的化療反應(yīng)率受腫瘤本身對(duì)化療的敏感性、所選擇的化療方案及先前化療的影響，在選擇化療方案時(shí)應(yīng)予注意。如順鉑是復(fù)發(fā)性子宮頸癌的最有效的藥物，但反應(yīng)率僅有13%——38%.聯(lián)合化療可提高反應(yīng)率，如用阿霉素和順鉑聯(lián)合化療治療復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的反應(yīng)率為43%,而單一順鉑僅17%,但聯(lián)合化療帶來的毒副反應(yīng)也需充分評(píng)估。先前化療的影響包括方案、反應(yīng)率及間隔時(shí)間。初次化療EMA-CO方案（放線菌D+足葉乙甙+甲氨蝶呤+長春新堿+環(huán)磷酰胺）失敗的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，預(yù)后顯著不如其他化療方案失敗的病例，再次化療方案的選擇余地也大為縮小。對(duì)于卵巢癌，若在初次化療期間疾病進(jìn)展或持續(xù)，預(yù)后極差，只能選擇非鉑類化療。對(duì)再次鉑類化療的敏感度顯著依賴于無鉑間期，<6個(gè)月為10%,6——12個(gè)月為27%,>12——24個(gè)月為33%,>24個(gè)月為59%.所以，無鉑間期已成為卵巢癌再次化療方案選擇的決定性因素。

    3.2 手術(shù) 仍然是復(fù)發(fā)性耐藥性婦科惡性腫瘤常用的手段。但手術(shù)作為局部治療，不適用于全身轉(zhuǎn)移。手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估再次手術(shù)對(duì)患者是否獲益、手術(shù)本身及其并發(fā)癥對(duì)患者生存質(zhì)量的影響。再次手術(shù)主要應(yīng)用于其他治療方法失敗、孤立或局限的耐藥及復(fù)發(fā)病灶的切除。如對(duì)放療或放化療后子宮頸部位復(fù)發(fā)的子宮頸癌，可考慮實(shí)施根治術(shù)。對(duì)于有膀胱或直腸復(fù)發(fā)的病例，也可實(shí)施盆腔廓清術(shù)，其5年生存率可達(dá)33.8%,但這類手術(shù)的高死亡率和高并發(fā)癥不容忽視。對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌，已有資料表明，如果再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)能達(dá)到滿意，可有生存獲益，否則手術(shù)可能失去意義。能達(dá)到滿意再次手術(shù)的標(biāo)志有：對(duì)初次化療達(dá)到完全緩解并持續(xù)6個(gè)月以上、復(fù)發(fā)灶孤立或數(shù)量有限并局限于盆腔、患者活動(dòng)狀態(tài)良好并無腹水。因此，對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌，再次手術(shù)前的充分評(píng)估十分重要。對(duì)以化療為主的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，若發(fā)生孤立的耐藥病灶，也可考慮手術(shù)切除，如肺葉切除、腦轉(zhuǎn)移灶切除等。

    3.3 放療及放化療 放療作為局部治療，主要用于孤立的耐藥及復(fù)發(fā)病灶，但受初次治療的限制。如局限于盆腔的、手術(shù)后復(fù)發(fā)性子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，常選擇放療或放化療。但對(duì)初次治療為放療或放化療者，再選擇時(shí)需謹(jǐn)慎。對(duì)于位于腦、肝等部位的復(fù)發(fā)性耐藥性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病灶，也可在全身化療的同時(shí)，給予局部放療。

    3.4 分子靶向治療 利用腫瘤組織或細(xì)胞所具有的特異性（或相對(duì)特異性）結(jié)構(gòu)分子作為靶點(diǎn)，使用某些能與這些靶分子特異結(jié)合的抗體、配體等達(dá)到直接治療或?qū)蛑委煹哪康?，在腫瘤生物治療領(lǐng)域最具前景。藥物可以直接靶向腫瘤細(xì)胞，也可靶向腫瘤血管。盡管分子靶向治療藥物已在多種實(shí)體瘤中顯示出令人欣喜的療效，但在復(fù)發(fā)性耐藥性婦科惡性腫瘤中的作用還是十分有限。目前報(bào)道最多的是靶向血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的貝伐單抗治療復(fù)發(fā)性耐藥性卵巢癌，總體反應(yīng)率在21%——50%.此外，也有報(bào)道貝伐單抗聯(lián)合化療治療復(fù)發(fā)性宮頸癌。

    3.5 免疫治療 通過激發(fā)和增強(qiáng)人體的免疫力來控制和殺滅腫瘤細(xì)胞。作為傳統(tǒng)治療手術(shù)和放化療治療的補(bǔ)充，可以提高復(fù)發(fā)性耐藥性婦科腫瘤的綜合治療效果。近年來除了細(xì)胞因子、免疫調(diào)節(jié)劑外，各種腫瘤疫苗也在臨床研究中。但由于這類治療的療效并不確切，還未普遍應(yīng)用于臨床。

    3.6 姑息治療 當(dāng)耐藥及復(fù)發(fā)進(jìn)展至不可逆轉(zhuǎn)階段，各種根治性治療已不再適合。此階段的治療目的主要是解除并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量，如解除腸梗阻的姑息性手術(shù)、控制腹水的姑息性化療等。除此以外，癌痛緩解、心理咨詢、營養(yǎng)支持等終末期的支持治療和護(hù)理將成為主要治療手段。

    總之，婦科惡性腫瘤發(fā)生耐藥或復(fù)發(fā)后，治療難度增加，手段選擇有限，治療效果不佳，患者預(yù)后極差。恰當(dāng)?shù)闹委煵呗?，?duì)改善該類患者的預(yù)后極為重要。