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    一、結(jié)核病簡介

    結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，WHO已將其列為重點控制的傳染病之一。據(jù)WHO估計全球有1/3人口已感染了結(jié)核桿菌，每年約有 800萬感染者發(fā)展為活動性結(jié)核病。中國是世界上22個結(jié)核病高疫情國家之一，結(jié)核病患者總數(shù)僅低于印度而居世界第二位。2000年全國第四次結(jié)核病流行病 學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果為：活動性肺結(jié)核患病率為367/10萬，菌陽及涂陽肺結(jié)核患 病率各為160/10萬及122/10萬。

    結(jié)核病可侵及全身各器官，其中肺結(jié)核為最常見類型，約占85%,菌陽，尤其涂陽肺結(jié)核患者是主要傳染源，是防止的主要對象。由于人類免疫缺陷病毒（HIV）感染及艾滋?。ˋIDS）的蔓延，肺外結(jié)核病患病率明顯增高而被認(rèn)為是AIDS病的指向性疾?。ˋIDS-defining disease）。在肺外結(jié)核病中，淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、泌尿生殖系結(jié)核病較多見，此外，還有結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性心包炎、肝、脾結(jié)核、腦結(jié)核等。結(jié)核病常因各種不同的相關(guān)癥狀而首診于綜合醫(yī)院臨床各科，據(jù)統(tǒng)計，80%以上肺結(jié)核患者首診于綜合醫(yī)院。在內(nèi)科日常診療工作中，無論是長期發(fā)熱、慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸腹腔、心包腔積液及肺部異常陰影等的病因?qū)W診斷，結(jié)核病是常需注意 鑒別的重要病種之一。

    基于感染的結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量、毒力、機體的免疫與變態(tài)反應(yīng)等諸多影響，結(jié)核性病變或以滲出性病變?yōu)橹鳎ńY(jié)核性炎癥或以增殖性病變?yōu)橹?（結(jié)節(jié)性病變）；或以變質(zhì)為主（干酪樣壞死、溶解乃至空洞形成），而有不同 的臨床表現(xiàn)與經(jīng)過，上述三種病理改變可交錯并存、互相轉(zhuǎn)化、使肺結(jié)核有多 樣的胸部線表現(xiàn)。為了適應(yīng)診斷、治療、判定預(yù)后及流行病學(xué)調(diào)查等方面 的需要曾有多種的臨床分類法。2001年7月我國衛(wèi)計委公布了新的【結(jié)核病分類】（WS196-2001），將結(jié)核病分為：①原發(fā)性肺結(jié)核；②血行播散性肺結(jié)核；③繼發(fā)性肺結(jié)核；④結(jié)核性胸膜炎；⑤其他肺外結(jié)核。原發(fā)性肺結(jié)核乃是指初次感染結(jié)核分枝桿菌而發(fā)病者，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。血行播散性肺結(jié)核乃是由于機體免疫功能低下，變態(tài)反應(yīng)性增高，肺內(nèi)原發(fā)灶、胸 內(nèi)淋巴結(jié)或其他臟器病變內(nèi)的大量結(jié)核分枝桿菌于短期內(nèi)進入血液循環(huán)而引起肺部乃至全身播散性結(jié)核病，共包括急性、亞急性及慢性血行播散性肺結(jié)核。 繼發(fā)性肺結(jié)核乃是指原發(fā)感染后體內(nèi)潛伏病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌因免疫功能低下等各種誘因重新繁殖、病變活動而發(fā)病——內(nèi)源性“復(fù)燃”,少數(shù)患者也可因再次感染結(jié)核分枝桿菌而發(fā)病——外源性再染。

    二、結(jié)核病病理解剖

    （一）結(jié)核病基本病理變化

    結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。結(jié)核病的病理過程特點是破壞與修復(fù)常同時進行，故上述三種病理變化多同時存在，也可以某一種變化為主，而且可相互轉(zhuǎn)化。這主要取決于結(jié)核分枝桿菌的感染量、毒力大小以及機體的抵抗力和變態(tài)反應(yīng)；狀態(tài)。滲出為主的病變主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復(fù)發(fā)時，可表現(xiàn)為局部中性粒細胞浸潤，繼之由巨噬細胞及淋巴細胞取代。增生為主的病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約為0.lmm,數(shù)個融合后肉眼能見到，由淋巴細胞、上皮樣細胞、朗格漢斯巨細胞以及成 纖維細胞組成。結(jié)核結(jié)節(jié)的中間可出現(xiàn)千酪樣壞死。上皮樣細胞呈多角形，由巨噬細胞吞噬結(jié)核分枝桿菌后體積變大而形成，染色成淡伊紅色。大量上皮樣細胞互相聚集融合形成多核 巨細胞稱為朗格漢斯巨細胞。增生為主的病變發(fā)生在機體抵抗力較強、病變恢復(fù)階段。干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強、感染菌量多、機體超敏反應(yīng)增強、抵抗力低下的情況。干酪壞死病變鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。

    （二）結(jié)核病病理變化轉(zhuǎn)歸

    抗結(jié)核化學(xué)治療問世前，結(jié)核病的病理轉(zhuǎn)歸特點為吸收愈合十分緩慢、多反復(fù)惡化和播 散。采用化學(xué)治療后早期滲出性病變可完全吸收消失或僅留下少許纖維索條。一些增生病變 或較小干酪樣病變在化學(xué)治療下也可吸收縮小逐漸纖維化，或纖維組織增生將病變包圍，形成散在的小硬結(jié)灶。未經(jīng)化學(xué)治療的干酪樣壞死病變常發(fā)生液化或形成空洞，含有大量結(jié)核分枝桿菌的液化物可經(jīng)支氣管播散到對側(cè)肺或同側(cè)肺其他部位引起新病灶。經(jīng)化療后干酪樣病變中的大量結(jié)核分枝桿菌被殺死，病變逐漸吸收縮小或形成鈣化

    三、結(jié)核病分類分型

    為了適應(yīng)診斷、治療、判定預(yù)后及流行病學(xué)調(diào)查等方面的需要曾有多種的臨床分類法。2001年7月我國衛(wèi)計委公布了新的【結(jié)核病分類】（WS196-2001），將結(jié)核病分為：

    ①原發(fā)性肺結(jié)核；
    ②血行播散性肺結(jié)核；
    ③繼發(fā)性肺結(jié)核；
    ④結(jié)核性胸膜炎；
    ⑤其他肺外結(jié)核。

    原發(fā)性肺結(jié)核乃是指初次感染結(jié)核分枝桿菌而發(fā)病者，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。血行播散性肺結(jié)核乃是由于機體免疫功能低下，變態(tài)反應(yīng)性增高，肺內(nèi)原發(fā)灶、胸內(nèi)淋巴結(jié)或其他臟器病變內(nèi)的大量結(jié)核分枝桿菌于短期內(nèi)進入血液循環(huán)而引起肺部乃至全身播散性結(jié)核病，共包括急性、亞急性及慢性血行播散性肺結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核乃是指原發(fā)感染后體內(nèi)潛伏病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌因免疫功能低下等各種誘因重新繁殖、病變活動而發(fā)病——內(nèi)源性“復(fù)燃”,少數(shù)患者也可岡再次感染結(jié)核分枝桿菌而發(fā)病——外源性再染。

    四、結(jié)核病問診與查體

    4.1結(jié)核病關(guān)鍵診斷因素

    4.1.1 結(jié)核病關(guān)鍵診斷因素：病史

    既往有與肺結(jié)核患者，尤其涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸史，對診斷有重要提示作用，既往曾有肺結(jié)核或肺外結(jié)核病史也有重要參考價值?？沙馄渌∫蛩鸬慕Y(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)脹痛及皰疹性結(jié)膜角膜炎者對診斷也有重要臨床意義。

    4.1.2 結(jié)核病關(guān)鍵診斷因素：臨床癥狀

    咳嗽、咳痰2周或3周以上或伴有胸痛、胸悶、發(fā)熱、體重下降、咯血等癥狀、經(jīng)對癥及抗感染治療無效者，應(yīng)懷疑有肺結(jié)核的可能性，宜進一步檢查。

    4.1.3結(jié)核病關(guān)鍵診斷因素： X線胸片

    X線胸片檢查有與肺結(jié)核相符的上述各種表現(xiàn)。值得注意的是HIV感染/AIDS、糖尿病等患者是結(jié)核病的高危人群，可呈現(xiàn)不典型的胸部X線改變：如下葉肺結(jié)核、下葉空洞或多發(fā)性空洞或空洞周圍有明顯浸潤病變等。

    4.1.4結(jié)核病關(guān)鍵診斷因素： 痰細菌學(xué)檢查

    痰細菌學(xué)檢查包括痰涂片及培養(yǎng)，是肺結(jié)核病原學(xué)診斷的直接證據(jù)，是臨床確診、判斷療效的重要依據(jù)，但涂片染色法檢出牢不高，僅30%——50%,痰標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌數(shù)量達到l04—l05個細菌/ml時才能檢出，且抗酸桿菌在形態(tài)上不能與非結(jié)核分枝桿菌鑒別。培養(yǎng)法的檢出靈敏度為101——102/ml痰，但培養(yǎng)時間需4——6周左右，有條件時可采用Bactec系列及其他液體培養(yǎng)基，報告時間可縮短。

    4.1.5 結(jié)核病關(guān)鍵診斷因素：結(jié)核菌素純蛋白衍生物皮膚試驗

    結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）皮膚試驗是判斷結(jié)核感染的主要方法和流行病學(xué)調(diào)查感染率的指標(biāo)，但PPD并非純化抗原，含有其他非結(jié)核分枝桿菌共有的抗原成分，因此在鑒別結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌感染、區(qū)分卡介苗接種后反應(yīng)與結(jié)核自然感染等方面均有一定局限性，而且不少臨床研究發(fā)現(xiàn)0.5%——20%活動性結(jié)核病可呈現(xiàn)假陰性。結(jié)核病患者伴免疫功能低下或并發(fā)HIV感染/AIDS者假陰性率更高。故其診斷價值主要是兒童結(jié)核病。PPD強陽性提示機體處于超敏感狀態(tài)，對原發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性漿液膜炎的診斷有參考價值。PPD皮膚試驗近期陽轉(zhuǎn)者也有一定意義，需進一步檢查。

    4.2  結(jié)核病其它診斷因素

    抗結(jié)核抗體，結(jié)核桿菌特異性DNA 有條件時還可采用免疫學(xué)、分子生物學(xué)等方法檢測血清及體液中抗結(jié)核抗體，痰標(biāo)本的結(jié)核桿菌特異性DNA片段以輔助診斷。

    五、結(jié)核疾病病演變

    （一）原發(fā)感染

    在結(jié)核病普遍流行的國家和地區(qū)，人們常常在不知不覺中受到結(jié)核分枝桿菌的感染。當(dāng)首次吸人含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力。結(jié)核分枝桿菌的類脂質(zhì)等成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用，如果結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來，并在肺泡巨噬細胞內(nèi)外生長繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶繼續(xù)擴大，可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官，發(fā)生結(jié)核病。

    當(dāng)結(jié)核分枝桿菌首次侵人人體開始繁殖時，人體通過細胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)合播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌大部分被消滅，這就是原發(fā)感染最常見的良性過程。但仍然有少量結(jié)核分枝桿菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為繼發(fā)性結(jié)核的潛在來源。

    （二）結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

    肺結(jié)核病主要的免疫保護機制是細胞免疫，體液免疫對控制結(jié)核分枝桿菌感染的作用不勘重要。人體受結(jié)核分枝桿菌感染后，首先是巨噬細胞作出反應(yīng)，肺泡中的巨噬細胞大量分泌白細胞介素（簡稱白介素）-1 、白介素-6和腫瘤壞死因子（TNF）-a 等細胞因子使淋巴細胞和單核細胞聚集到結(jié)核分枝桿菌人侵部位，逐漸形成結(jié)核肉芽腫，限制結(jié)核分枝桿菌擴散并殺滅結(jié)核分枝桿菌。T細胞有獨特作用，其與巨噬細胞相互作用和協(xié)調(diào)，對完善免疫保護作用非常重要。T淋巴細胞有識別特異性抗原的受體，CD4+T細胞促進免疫反應(yīng)，在淋巴因子作用下分化為第一類和第二類輔助性T細胞（Thl和Th2）。細胞免疫保護作毛用以Thl為主，Thl促進巨噬細胞的功能和免疫保護力。白介素-12可誘導(dǎo)Thl的免疫作用，**T細胞分化為Thl,增加γ-干擾素的分泌，激活巨噬細胞抑制或殺滅結(jié)核分支桿鄉(xiāng)菌的能力。結(jié)核病免疫保護機制十分復(fù)雜，一些確切機制尚需進一步研究。

    1890年Koch觀察到，將結(jié)核分枝桿菌皮下注射到未感染的豚鼠，10-14日后局部皮膚紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結(jié)核分枝桿菌播散到全身而死亡。而對3-6周前受少量結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核菌素皮膚試驗陽轉(zhuǎn)的動物，給予同等劑量的結(jié)核分枝桿菌皮下注射，2-3日后局部出現(xiàn)紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無淋巴結(jié)腫大，無播散和死亡。這種機體對結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結(jié)核菌素誘導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)；結(jié)核分枝桿菌無播散，引流淋巴結(jié)無腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反應(yīng)。免疫力與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)之間關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，尚不十分清楚，大致認(rèn)為兩者既有相似的方面，又有***的一面，變態(tài)反應(yīng)不等于免疫力。

    （三）繼發(fā)性結(jié)核

    繼發(fā)性結(jié)核病的發(fā)病，目前認(rèn)為有兩種方式：原發(fā)性結(jié)核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的結(jié)核病，此為內(nèi)源性復(fù)發(fā)；據(jù)統(tǒng)計約10%的結(jié)核分枝桿菌感染者，在一生的某個時期發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。另一種方式是由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性重染。兩種不同發(fā)病方式主要取決于當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病流行病學(xué)特點與嚴(yán)重程度。繼發(fā)性結(jié)核病與原發(fā)性結(jié)核病有明顯的差異。繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，所以，繼發(fā)性結(jié)核病具有重要臨床和流行病學(xué)意義是防止工作的重點。

    繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病有兩種類型，一種是發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，一般預(yù)后良好。另一種是發(fā)病快，幾周前肺部檢查還是正常，發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片檢查陽性。這類患者多發(fā)生在青春期女性、營養(yǎng)不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者。

    六、結(jié)核病輔助檢查

    6.1 結(jié)核病優(yōu)先檢查

    6.1.1 結(jié)核病優(yōu)先檢查：血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）

    檢查描述:
    治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。

    6.1.2結(jié)核病優(yōu)先檢查： 痰抗酸桿菌涂片鏡檢

    檢查描述:
    治療開始前檢查1次，治療第2月、5月、6月（復(fù)治患者為第8月）各檢查1次；耐多藥結(jié)核患者注射期每1個月檢查1次，以后每2個月檢查1次。

    6.1.3 結(jié)核病優(yōu)先檢查：胸片

    檢查描述:
    治療開始前檢查1次，治療開始第4周檢查1次，以后每3-6個月檢查1次，治療結(jié)束時檢查1次。

    6.2  結(jié)核病可選檢測

    6.2.1 結(jié)核病可選檢測：尿常規(guī)（使用注射劑者）

    檢查描述:
    治療開始前檢查1次，以后每1-2個月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。

    6.2.2 結(jié)核病可選檢測： 尿妊娠試驗（育齡期婦女在治療前檢查）

    6.2.4 結(jié)核病可選檢測：電解質(zhì)（使用卷曲霉素者）

    檢查描述:
    治療開始前檢查1次，以后每1個月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。

    6.2.5 結(jié)核病可選檢測： 聽力、視力、視野

    檢查描述
    聽力（使用注射劑者，如鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星）、視力、視野（使用乙胺丁醇者）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個月檢查1次。

    6.2.6    結(jié)核病可選檢測： 心電圖（使用喹諾酮類者）

    檢查描述:
    治療開始前檢查1次，以后每1-2個月檢查1次。[1]

    七、 結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)

    中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）

    按照新修訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008），肺結(jié)核分**、臨床診斷病例和**。

    （1）**：包括涂陽肺結(jié)核、僅培陽肺結(jié)核和肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者三類。

    1）涂陽肺結(jié)核：凡符合下列三項之一者為涂陽肺結(jié)核病例。

    ① 2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。

    ② 1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)。

    ③ 1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。

    2）僅培陽肺結(jié)核：同時符合下列兩項者為僅培陽肺結(jié)核病例。

    ① 痰涂片陰性；

    ② 肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。

    3）肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。

    （2）臨床診斷病例：凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）。

    1）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀。

    2）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核菌素試驗強陽性。

    3）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且抗結(jié)核抗體檢查陽性。

    4）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變者。

    5） 三次痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。

    符合臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)，但確因無痰而未做痰菌檢查的未痰檢肺結(jié)核按涂陰肺結(jié)核的治療管理方式采取治療和管理。

    注：胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變指：與原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎任一種肺結(jié)核病變影像學(xué)表現(xiàn)相符。

    （3）**：凡符合下列條件之一者為**。

    1） 5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀同時有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史，或結(jié)核菌素試驗強陽性。

    2） 僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。

    八、結(jié)核病鑒別診斷

    8.1 結(jié)核病鑒別診斷：肺炎

    體征/癥狀鑒別：
    主要與繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異，但大都起病急伴有發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯。

    檢驗鑒別：
    胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1-2周左右陰影有明顯吸收。

    8.2 結(jié)核病鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾病

    體征/癥狀鑒別：
    多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。

    檢驗鑒別：
    肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。

    8.3 結(jié)核病鑒別診斷：支氣管擴張

    體征/癥狀鑒別：
    慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。

    檢驗鑒別：
    輕者X線胸片無異?；騼H見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴大，可確診。

    8.4結(jié)核病鑒別診斷： 肺癌

    體征/癥狀鑒別：
    肺癌多有長期吸煙史，表現(xiàn)為**性咳嗽，痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。

    檢驗鑒別：
    胸部X線表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶***組織檢查是鑒別的重要方法。

    8.5結(jié)核病鑒別診斷： 肺膿腫

    體征/癥狀鑒別：
    多有高熱、咳大量膿臭痰。

    檢驗鑒別：
    胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞增高。

    8.6 結(jié)核病鑒別診斷：縱隔和肺門疾病

    體征/癥狀鑒別：
    原發(fā)型肺結(jié)核應(yīng)與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時期多見，胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔，淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多，結(jié)核菌素試驗可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)生于前縱隔。

    8.7 結(jié)核病鑒別診斷：其他疾病

    體征/癥狀鑒別：
    肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。

    檢驗鑒別：
    傷寒有高熱、白細胞計數(shù)減少及肝脾大等臨床表現(xiàn)，易于急性血行播散型肺結(jié)核混淆。但傷寒常呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，血、尿、便的培養(yǎng)檢查和肥達試驗可以確診。敗血癥起病急，寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，常有近期感染史，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性血行播散型肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾大，偶見類白血病反應(yīng)或單核細胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動態(tài)X線胸片隨訪有助于診斷。

    九、結(jié)核病治療目標(biāo)

    化學(xué)療法是結(jié)核病的基本治療，早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量是結(jié)核病化療的原則，以期達到消滅結(jié)核菌、治愈疾病、防止耐藥菌產(chǎn)生、減少復(fù)發(fā)的目的。加強化學(xué)管理，實施直接觀察下的督導(dǎo)化療（至少在強化期），是確?；颊甙匆?guī)定療程、按時接受合理治療的有效措施。

    十、結(jié)核病治療細則

    10.1 初治涂陽肺結(jié)核治療方案含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核

    （1）每日用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月。

    ②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫為：2HRZE/4HR.

    （2）間歇用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3.

    10.2 復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案

    （1）每日用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，4-6個月。鞏固期治療4個月時，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期2個月。簡寫為：2HRZSE /4-6HRE.

    （2）間歇用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個月。簡寫為：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3.

    10.3 初治涂陰肺結(jié)核治療方案

    （1）每日用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2個月。②鞏

    固期：異煙肼、利福平，每日一次，4個月。簡寫為：2HRZ/4HR.

    （2）間歇用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3 次，4 個月。簡寫為： 2H3R3Z3/4H3R3.

    上述間歇方案為我國結(jié)核病規(guī)劃所采用，但必須采用全程督導(dǎo)化療管理，以保證患者不間斷地規(guī)律用藥。

    10.4 耐藥肺結(jié)核

    耐藥結(jié)核病，特別是耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug resistant tuberculosis, MDR- T:至少耐

    異煙肼和利福平，和當(dāng)今出現(xiàn)的超級耐多藥結(jié)核?。╡xtensive drug resistarit or extreme drug resistant XDR-TB）。除耐異煙肼和利福平外，還耐二線抗結(jié)核藥物，對全球結(jié)核病控制構(gòu)成嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織估算全球MDR-TB約有100萬例。其治愈率低，死亡率高特別

    是發(fā)生在HIV感染的病例，治療昂貴，傳染危害大。我國為耐多藥結(jié)核病高發(fā)國家之一，初始耐藥率為18.6%,獲得性耐藥率為46.5%,初始耐多藥率和獲得性耐多藥率分別為7.6%和17.1%。

    制定MDR-TB 治療方案應(yīng)注意：詳細了解患者用藥史，盡量用藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)治療，治療方案至少含4種可能的敏感藥物。藥物至少每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹諾酮應(yīng)每天用藥，二線藥物根據(jù)患者耐受性也可每天一次用藥或分次服用；藥物劑量依體重決定；氨基糖苷類或卷曲霉素注射劑類藥物至少使用六個月；治療期在痰涂片和培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少治療18個月，有廣泛病變的應(yīng)延長至24個月；吡嗪酰胺可考慮全程使用。

    MDR-TB治療藥物的選擇見表2-5-2,第1組藥為一線抗結(jié)核藥，依據(jù)藥敏試驗和用藥史選擇使用。第2組藥為注射劑，如菌株敏感鏈霉素為首選，次選為卡那霉素和阿米卡星，兩者效果相似并存在百分之百的交叉耐藥；如對鏈霉素和卡那霉素耐藥，應(yīng)選擇卷曲霉素。

    卷曲霉素和紫霉素效果相似并有高的交叉耐藥。第3組為氟喹諾酮類藥，菌株敏感按效果從高到低選擇是莫西沙星=加替沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星=環(huán)丙沙星。第4組為口服抑菌二線抗結(jié)核藥，首選為乙硫異煙胺/丙硫異煙胺，該藥療效確定且價廉，應(yīng)用從小劑量250mg開始，3-5天后加大至足量。PAS也應(yīng)考慮為首選，只是價格貴些。環(huán)絲氨酸國內(nèi)使用較少。氨硫脲副反應(yīng)較多，因而使用受到限制。第5組藥物，療效不確定，只有當(dāng)l-4組藥物無法制定合理方案時，方可考慮。

    MDR-TB治療方案通常含2個階段：強化期（注射劑使用）和繼續(xù)期（注射劑停用），治療方案采用標(biāo)準(zhǔn)代碼，例如6Z-Km（Cm）-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs,初始強化期含5種藥，治療6個月，注射劑停用后，口服藥持續(xù)至少12個月，總療期18個月。注射劑為卡那霉素（Km），也可選擇卷曲霉素（Cm）。

    預(yù)防耐藥結(jié)核的發(fā)生最佳策略是加強實施DOTS策略，使初治涂陽患者在良好管理下達到高治愈率。另一方面加強對MDR-TB的及時發(fā)現(xiàn)和給予合理治療以阻止其傳播。

    十一、結(jié)核病護理與照顧

    心理社會資料：

    ①病人的性格特征、情緒反應(yīng)，了解病人是否采用有效應(yīng)對方式適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變；有無因疾病導(dǎo)致角色的改變而產(chǎn)生自卑、悲觀、抑郁；是否因病程長而產(chǎn)生“患病角色”習(xí)慣；
    ②由于疾病具有傳染性，多數(shù)病人患病期間十分關(guān)注親友、同事對其的態(tài)度，對人際交往有緊張、恐懼情緒，應(yīng)了解病人是否害怕他人嫌棄而主動遠離人群，造成心理上的壓抑和孤獨；
    ③病人及家屬對結(jié)核病知識的了解程度，是否有進一步獲得有關(guān)知識的愿望，病人對用藥的長期性是否有充分的思想準(zhǔn)備；
    ④了解病人家庭主要成員對其關(guān)懷、支持程度；家庭的經(jīng)濟條件，有無醫(yī)療保障的支持；病人工作單位所能提供的支持；出院后的就醫(yī)條件，居住地的社區(qū)保健服務(wù)等。

    結(jié)核病護理目標(biāo)：

    1.病人身心得到休息，能夠維持日常生活和社交活動，乏力等不適癥狀減輕。
    2.遵循飲食計劃，保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，維持足夠的營養(yǎng)和液體，體重增加。
    3.病人獲得有關(guān)結(jié)核病知識，治療期間按時服藥。
    4.呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。

    （一）結(jié)核病一般護理：

    1.休息與活動與**：

    （1）急性期應(yīng)取半坐臥位臥床休息，避免活動后加重呼吸困難和疲勞感；疾病恢復(fù)時，以臥床休息為主，適當(dāng)離床活動；大咯血應(yīng)絕對臥床休息，保證患側(cè)臥位，以免病灶擴散。
    （2）穩(wěn)定期可適當(dāng)增加戶外活動，如散步、打太極拳、做保健操等，加強體質(zhì)鍛煉，提高機體耐力和抗病能力。呼吸功能的鍛煉可減少肺功能受損。
    （3）輕癥病人在化療的同時，可進行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動。

    2.結(jié)核病飲食護理：★

    （1）。告知飲食營養(yǎng)的重要性，制定較全面的飲食營養(yǎng)攝入計劃。補充蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，如魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等動植物蛋白，成人每日蛋白質(zhì)總量為90——120g,以增加機體的抗病能力及修復(fù)能力；每天攝入一定量的新鮮蔬菜和水果，滿足機體對維生素C、維生素B1 等的需要；注意食物合理搭配，色、香、味俱全，以增加食欲及促進消化液的分泌，保證攝入足夠的營養(yǎng)。

    （2）。病人如無心、腎功能障礙，應(yīng)補充足夠的水分。由于機體代謝增加，盜汗使體內(nèi)水分的消耗量增加，應(yīng)鼓勵病人多飲水，每日不少于1 500——2 000ml,既保證機體代謝的需要，又有利于體內(nèi)毒素的排泄。
    3.環(huán)境護理
    4.口腔護理
    5.排便護理
    6.心理護理

    （二）對癥護理

    降溫護理； 協(xié)助排痰

    （三）咯血護理：

    1.小量咯血者應(yīng)靜臥休息，有效處理咯血可自行停止。大量咯血者需絕對臥床休息，保持病室安靜，避免不必要的交談，避免搬動病人，有利于止血后恢復(fù)。
    2.守護并安慰病人，消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止。必要時遵醫(yī)囑使用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。但年老體弱、肺功能不全者要慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。
    3.向病人解釋咯血時絕對不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，導(dǎo)致窒息。
    4.大咯血的處理：

    1）觀察病情　定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心律、瞳孔、意識狀態(tài)等方面的變化并詳細記錄。觀察病人有無窒息先兆，如胸悶、唇甲發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安、血壓下降等。了解病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，以及病人對咯血癥狀的認(rèn)識程度。備好吸引器、氣管插管等急救物品，以便及時搶救。

    2）窒息的搶救配合　當(dāng)病人窒息時，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出。清除口、鼻腔內(nèi)血凝塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血。必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣管血塊清除后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給高流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞**，同時仍需密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析和凝血機制，警惕再次窒息的可能。

    3）禁食　大量咯血者暫禁食，咯血停止后，宜進少量涼或溫的流質(zhì)飲食，多飲水、多食含纖維素食物，以保持大便通暢，避免排便時腹壓增大而引起再度咯血。
    4）根據(jù)醫(yī)囑酌情給予輸血，補充血容量。但速度不宜過快，以免肺循環(huán)壓力增高，再次引起血管破裂而咯血。

    5）止血藥物  常用藥物為垂體后葉素，10u加入20——30ml生理鹽水或25%葡萄糖20——40ml,在15——20分鐘內(nèi)緩慢靜脈推注，然后以10u——20u腦垂體后葉素加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注維持治療。

    垂體后葉素的作用是收縮小動脈和毛細血管，降低肺循環(huán)血壓，有助于破裂血管凝血和止血。但此藥同時也能引起子宮、腸道平滑肌收縮和冠狀動脈收縮，故對高血壓、冠心病及孕婦忌用。主要的不良反應(yīng)有惡心、便意、心悸、面色蒼白等，使用過程中須密切注意觀察。

    6）大量咯血不止者，可采用其他止血措施，如經(jīng)纖支鏡局部注射凝血酶或行氣囊壓迫止血。
    7）止血后及時為病人漱口，擦凈血跡，保持口腔清潔、舒適，防止口腔異味**，引起再度咯血。

    （四）結(jié)核病病情觀察

    觀察生命體征、有無咯血先兆，觀察咯血量、顏色、性質(zhì)及出血速度，每周測體重1次并記錄，觀察病人營養(yǎng)狀況的改善情況。復(fù)查血常規(guī)（紅細胞、血紅蛋白等）。

    （五）結(jié)核病藥物治療及護理

    1.化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程，督促病人按化療方案用藥，不遺漏或中斷。
    2.化療藥物及方案可見教材。
    3.向病人說明用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并注意觀察有無鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛及胃腸道反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常隨時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。

    （六）結(jié)核病消毒隔離

    宣傳結(jié)核病的傳播途徑及消毒、隔離重要性，指導(dǎo)病人采取有效的消毒、隔離措施，并能自覺遵照執(zhí)行。

    （1）病人單居一室，實行呼吸道隔離，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每日用紫外線照射消毒。
    （2）注意個人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，痰液須經(jīng)滅菌處理，如將痰吐在紙上直接焚燒是最簡易的滅菌方法；打噴嚏或咳嗽時避免面對他人，并用雙層紙巾遮住口鼻，紙巾用后焚燒，以控制感染源；為避免結(jié)核菌的傳播，外出時應(yīng)戴口罩。
    （3） 實行分餐制，同桌共餐時使用公筷；餐具、痰杯煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，以預(yù)防結(jié)核菌經(jīng)消化道進入。
    （4）不飲未消毒的牛奶，以免腸道結(jié)核菌感染。
    （5）病人使用的被褥、書籍應(yīng)在烈日下曝曬，時間不少于6小時。

    （七）結(jié)核病健康指導(dǎo)

    1.指導(dǎo)用藥、配合治療

    （1）抗結(jié)核用藥時間至少半年，有時長達一年半之久，病人往往難以堅持，而只有堅持合理、全程化療，才可完全康復(fù)。告知病人，不規(guī)則服藥或過早停藥是治療失敗的主要原因。

    （2）幫助住院病人盡快適應(yīng)環(huán)境，消除焦慮使之能夠積極配合治療。

    2.重視營養(yǎng)  宣傳飲食營養(yǎng)與人體健康及疾病痊愈的關(guān)系，在堅持藥物治療的同時，輔以營養(yǎng)療法的意義。
    3.戶外活動和鍛煉
    4.消毒、隔離
    5.出院指導(dǎo)  指導(dǎo)出院病人定期隨診，接受肝功能和X線胸片檢查，以了解病情變化，有利治療方案的調(diào)整，繼續(xù)鞏固治療至疾病痊愈。

    十二、結(jié)核病預(yù)后

    肺結(jié)核的臨床治愈與痊愈有不同的含義。肺結(jié)核病變經(jīng)治療或輕微病變未經(jīng)治療均可愈合。其愈合方式因病變性質(zhì)、范圍、類型、治療合理與否及機體免疫功能等差異而有不同。愈合方式有以下幾種：①吸收（消散），參出性病變因肺組織結(jié)構(gòu)未破壞可完全吸收（消散）而痊愈；②纖維化，病變吸收過程中伴纖維組織增生，嗜銀成纖維細胞顯著增多并發(fā)生膠原纖維化，最后形成條索狀或星芒狀瘢痕而愈合；③鈣化，指干酪樣壞死性結(jié)核時，當(dāng)機體抵抗力增強，病灶中結(jié)核菌低下，繁殖力減弱時，碳酸鈣和磷酸鈣沉積于壞死灶內(nèi)，病灶失水、干燥而形成鈣化；④形成纖維干酪灶，較大干酷樣病變不易完全吸收或纖維化、鈣化，而是由灶周增生的纖維與肉芽組織包繞，形成纖維干酪灶，較大的成為結(jié)核瘤，雖可長期穩(wěn)定，但病灶內(nèi)可長期有靜止或冬眠狀態(tài)的結(jié)核菌存活，而藥物難以滲透至病灶內(nèi)發(fā)揮殺滅細菌作用，成為復(fù)燃的根源；⑤空洞愈合，空洞形成是干酷樣壞死病變液化后排空所致，其愈合可由周圍纖維增生并漸收縮而使之閉合；亦可因與空洞相通的支氣管阻塞，洞內(nèi)空氣吸收，使洞壁纖維化與壞死組織而閉合。 此種愈合并不可靠，其內(nèi)常有結(jié)核菌長期生存，空洞內(nèi)壁有支氣管上皮延伸被覆，稱凈化空洞或開放愈合。肺結(jié)核的臨床治愈是指上述各種形式的愈合而使病灶穩(wěn)定，并停止排菌、結(jié)核毒性癥狀完全消失，但病灶內(nèi)仍可能有結(jié)核菌存活，尤其是纖維干酪灶及支氣管阻塞形成的空洞閉合，常有靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核菌潛伏生存，一旦機體抵抗力下降，結(jié)核菌有再次活躍的可能，并繁殖而造成復(fù)燃與播散，此種情況并非真正的痊愈，故僅能稱為臨床治愈。肺結(jié)核痊愈是指病灶徹底消除，包括完全吸收或手術(shù)切除，或在上述種種形式的愈合后確證病灶內(nèi)已無結(jié)核菌存活，亦即病理學(xué)上的真正的治愈，才能稱結(jié)核病痊愈。

    十三、結(jié)核病患者教育

    1.疾病傳播途徑：結(jié)核病是一種主要經(jīng)呼吸道傳播的傳染?。粋魅酒诨颊弑M量減少外出，必須外出或與健康人密切接觸時應(yīng)當(dāng)佩戴外科口罩。
    2.疾病預(yù)后：經(jīng)過正確治療，大部分患者可以治愈，不規(guī)范治療可演變?yōu)槟退幗Y(jié)核病，有終身不能治愈的風(fēng)險。
    3.規(guī)范治療的重要性：按時服藥、確保治療不中斷是治愈的重要保證。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，應(yīng)當(dāng)及時報告醫(yī)師。