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       一、甲狀腺腫簡介

    甲狀腺腫分為散發(fā)的單純性甲狀腺腫，和地方性甲狀腺腫。單純性甲狀腺腫的病因除了與碘攝入不足或過量有關(guān)外，還可能自身免疫炎癥反應(yīng)或與暴露于環(huán)境中一些可致甲狀腺腫的食物、藥物或污染物有關(guān)。地方性甲狀腺腫主要為缺碘所致。輕中度腫大時一般無臨床癥狀，嚴(yán)重腫大時可產(chǎn)生局部壓迫癥狀。先天性者可伴有智力障礙。

    診斷通?？客\和觸診，最后可經(jīng)超聲檢查證實(shí)。適當(dāng)補(bǔ)碘可預(yù)防及治療地方性甲狀腺腫。甲功正常的輕中度散發(fā)性甲狀腺腫一般以隨訪觀察為主，有壓迫癥狀者應(yīng)手術(shù)治療。甲狀腺功能減退者及時給予甲狀腺激素替代治療。

    甲狀腺腫定義：

    甲狀腺腫是指甲狀腺上皮細(xì)胞過度增生形成的甲狀腺腫大。單純性甲狀腺腫，也稱為非毒性甲狀腺腫是指非炎癥和非腫瘤原因的、不伴有臨床甲狀腺功能異常的甲狀腺腫。如果一個地區(qū)兒童中單純性甲狀腺腫的患病率超過10%,稱之為地方性甲狀腺腫。
    非毒性甲狀腺腫又稱為單純性甲狀腺腫，系由于甲狀腺非炎性或腫瘤性原因阻礙TH合成而導(dǎo)致的代償性甲狀腺腫大，在通常情況下，病人既無甲亢又無甲減表現(xiàn)。甲狀腺呈彌漫性或多結(jié)節(jié)性腫大，女性多見。 甲狀腺腫可呈地方性分布，常為缺碘所致，稱為地方性甲狀腺腫；甲狀腺腫亦可散發(fā)分布，主要是因先天性TH合成障礙或致甲狀腺腫物質(zhì)等所致，稱為散發(fā)性甲狀腺腫，多發(fā)生于青春期、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期。但也可無明顯原因。

    二、甲狀腺腫病因

    （一）甲狀腺腫病因：碘缺乏

    是引起地方性甲狀腺腫的主要原因。碘化食鹽可以預(yù)防甲狀腺腫大等事實(shí)均證明缺碘是引起甲狀腺腫的重要原因。地方性甲狀腺腫多見于離海遠(yuǎn)、地勢高的地區(qū)，如喜瑪拉雅山、阿爾卑斯山、安第斯山等，這些地區(qū)土壤、水源、食物中含碘甚少。我國主要見于西南、西北、華北等地區(qū)。為使甲狀腺產(chǎn)生TH,正常成人（包括青春期）每日需碘約100mg,1——10歲小兒60——100mg/d,嬰幼兒35——40mg/d[1].機(jī)體缺碘時不能合成足夠的TH,反饋引起垂體TSH的分泌增加，血中TSH水平升高，**甲狀腺增生肥大。這種甲狀腺腫稱為缺碘性甲狀腺腫（iodine-deficiencygoiter）。如在青春期、妊娠期、哺乳期、寒冷、感染、創(chuàng)傷和精神**時，由于機(jī)體對TH的需要量增多，可誘發(fā)或加重甲狀腺腫。

    （二）甲狀腺腫病因：致甲狀腺腫物質(zhì)

    一些地方性甲狀腺腫病因調(diào)查及動物實(shí)驗(yàn)表明，某些物質(zhì)可致甲狀腺腫。常見的致甲狀腺腫食物有卷心菜、黃豆、白菜、蘿卜族、堅(jiān)果、木薯、小米及含鈣過多（如牛奶）或含氟過多的飲水等因含有硫脲類致甲狀腺腫物質(zhì)或含有某些阻抑TH合成的物質(zhì)，引起甲狀腺腫。藥物如硫脲類、磺胺類、對氨水楊酸、保泰松、硫氰酸鹽、秋水仙堿、鋰鹽、鈷鹽及高氯酸鹽等，它們可以抑制碘離子的濃集或碘離子有機(jī)化。間苯二酚、碳酸鋰也有致甲狀腺腫作用。大量碘化物可抑制TH的合成和釋放，從而引起甲狀腺腫。有些致甲狀腺腫的作用尚不十分清楚。

    （三）甲狀腺腫病因：高碘

    是少見的引起甲狀腺腫的原因，亦可呈地方性或散發(fā)性分布。我國河北及山東部分沿海地區(qū)發(fā)現(xiàn)常年飲用含高碘的水致甲狀腺腫，其發(fā)生機(jī)理為碘攝食過多，TPO的功能基因可能過多的被占用，影響了酪氨酸碘化，碘的有機(jī)化過程受阻，甲狀腺呈代償性腫大。這種甲狀腺腫稱為高碘性甲狀腺腫（hyperiodinegoiter）。使用含碘藥物，如慢性支氣管炎者長期服用含碘的祛痰藥物，結(jié)膜下注射碘化鈉，碘油椎管造影均可引起甲狀腺腫。妊娠期應(yīng)用碘劑可形成胎兒先天性甲狀腺腫。

    （四）甲狀腺腫病因：激素合成障礙

    家族性甲狀腺腫屬于隱性遺傳。致病原因是由于酶的遺傳性缺陷，造成TH合成障礙，缺乏TPO、脫碘酶，TH的合成受阻，或缺乏水解酶時，TH從甲狀腺球蛋白分離和釋放入血發(fā)生困難，均可導(dǎo)致甲狀腺腫。

    （五）甲狀腺腫病因：基因突變

    雖然碘缺乏被認(rèn)為是地方性甲狀腺腫的最主要的病因，實(shí)際上，調(diào)查發(fā)現(xiàn)并非居住于碘缺乏地區(qū)的人群均發(fā)生甲狀腺腫，說明還另有原因。文獻(xiàn)報(bào)道，在地方性甲狀腺腫者發(fā)現(xiàn)有Tg基因點(diǎn)突變。測序分析顯示，突變點(diǎn)在cDNA的2610位，其鳥嘌呤（G）被胸腺嘧啶（T）替代，從而導(dǎo)致谷氨酰胺（glutamine）轉(zhuǎn)變?yōu)榻M氨酸（histidine）。先天性Tg基因缺失可導(dǎo)致先天性甲狀腺腫。此外，NIS基因突變致甲狀腺不能濃聚碘，雖然外源性碘**充足，但因T3、T4合成不足亦致甲狀腺腫。

    非毒性甲狀腺腫多見于女性，女性與男性之比為7——9:1,且本病常發(fā)生于青春期和妊娠期內(nèi)，這些因素在病因?qū)W上的意義尚不十分明確。有人對一組青春期甲狀腺腫的病人進(jìn)行了長期隨訪，發(fā)現(xiàn)在這些病人中毒性彌漫性甲狀腺腫的發(fā)生率較高，認(rèn)為某些非毒性甲狀腺腫可能系GD的前期。

    三、甲狀腺腫病理解剖

    甲狀腺呈彌漫性或結(jié)性腫大；
    大體：重量60-1000克不等，切面可見結(jié)節(jié)、纖維化、出血和鈣化；
    微觀：病變初期——整個腺體濾泡增生，血管豐富；進(jìn)展期——濾泡的面積發(fā)生變化，一部分濾泡退化，另外一部分增大并且豐含膠質(zhì)，且這些濾泡之間被纖維組織間隔。

    四、甲狀腺腫病理生理

    在非地方性甲狀腺腫地區(qū)，非毒性甲狀腺腫的人群患病率約為5%,它是一種與環(huán)境和遺傳等多種因素有關(guān)的疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。一種或多種因素?fù)p害甲狀腺的TH合成、分泌能力會導(dǎo)致垂體TSH分泌增多，致使甲狀腺組織增生，腺體腫大。

    4.1甲狀腺腫病理生理： 傳統(tǒng)觀點(diǎn)

    認(rèn)為非毒性甲狀腺腫的發(fā)生是由于某些因素造成TH的合成和分泌減少，繼而TSH分泌增多，高水平的TSH**甲狀腺生長和TH合成，使TH分泌恢復(fù)正常，但最終甲狀腺腫大。因此，非毒性甲狀腺腫與具有甲狀腺腫的甲減僅是程度上的不同，致病因素可能是一樣的。例如碘缺乏或給予鋰時，一些病人可發(fā)生甲狀腺腫，其甲狀腺功能正?；驕p退；當(dāng)補(bǔ)充碘或撤鋰后，甲狀腺腫縮小。然而大多數(shù)非毒性甲狀腺腫病人不存在外源性致甲狀腺腫因素，其病因?yàn)閮?nèi)源性的，其中一部分病人的病因是先天性的，例如TH合成方面的異常，這些異常與造成甲狀腺腫大性甲減的異常十分相似。在一些病例中，不太嚴(yán)重的缺陷可通過高氯酸鹽釋放試驗(yàn)等檢測證實(shí)，但多數(shù)病人的異常無法識別。

    但實(shí)際上，臨床發(fā)現(xiàn)大多數(shù)非毒性甲狀腺腫病人的血清TSH水平并不增高。當(dāng)給予抑制劑量的TH后，甲狀腺腫縮小，這一事實(shí)說明TSH對甲狀腺腫的發(fā)生和維持確有作用。對這種矛盾現(xiàn)象的解釋推測有三種可能[1]:①存在某些使甲狀腺對碘的利用發(fā)生障礙的因素，即使TSH水平正常，甲狀腺腫仍可在其**下逐漸發(fā)生。對此觀點(diǎn)最有力支持的動物實(shí)驗(yàn)是切除大鼠垂體后，觀察其甲狀腺重量對標(biāo)準(zhǔn)劑量的外源性TSH的反應(yīng)。結(jié)果顯示，凡實(shí)驗(yàn)前存在有碘耗竭的甲狀腺，給予TSH后其甲狀腺增生顯著；②血清TSH濃度僅輕微增加所致，只是目前所使用的放射性免疫熒光測定方法難以檢測出來；③檢測病人血清TSH時，甲狀腺腫已經(jīng)形成，當(dāng)初造成甲狀腺腫的**物？高濃度的TSH已不再存在，此時降至正常的TSH即可維持甲狀腺腫。

    4.2 甲狀腺腫病理生理：新的發(fā)病機(jī)制假說

    （一）甲狀腺生長免疫球蛋白

    近年對非毒性甲狀腺腫中甲狀腺增大的機(jī)理提出了一種新的觀點(diǎn)。認(rèn)為在一些病人中可能存在一種“甲狀腺生長免疫球蛋白”（TGI），它具有TSH樣的能**甲狀腺生長的作用，但又不**甲狀腺腺苷環(huán)化酶活性，不具有TSH或甲狀腺自身抗體能促進(jìn)甲狀腺功能的作用，因此病人無甲亢。這種自身免疫機(jī)理所致的非毒性甲狀腺腫病人及其親屬易患其他自身免疫性疾患。除了TSH外，如IGF-1、EGF和IGFBP亦有致甲狀腺腫作用[2].另外，病人行甲狀腺次全切除術(shù)后，甲狀腺腫易復(fù)發(fā)，不過，對此種觀點(diǎn)支持的資料不多，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)[3].

    （二）多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

    非毒性甲狀腺腫隨著病程的延長和病灶反復(fù)的惡化和緩解，至后期呈非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nontoxicnodulargoiter,NNG）。多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫具有解剖結(jié)構(gòu)和功能上的不均一性，且傾向于發(fā)生功能自主性。目前對多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)生機(jī)理的認(rèn)識主要有兩種意見：①認(rèn)為長期的TSH**或高度**與復(fù)原的反復(fù)循環(huán)，造成了多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生，同時也導(dǎo)致了某些增生區(qū)域的功能自主性。局部的出血、壞死、纖維化及鈣化，更加重了結(jié)構(gòu)和功能上的不均一性。②依據(jù)來自多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的放射自顯影和臨床研究的結(jié)果，認(rèn)為在疾病開始時甲狀腺內(nèi)就已經(jīng)存在解剖和功能微觀上不均一性的基礎(chǔ)，甲狀腺異質(zhì)性和微循環(huán)的變異可能與形成甲狀腺濾泡的細(xì)胞克隆存在差異有關(guān)，其不同的細(xì)胞團(tuán)對TSH反應(yīng)強(qiáng)弱不一，有的甚至是自身免疫性的，后來由于受到長期**而變得更趨明顯。

    細(xì)胞克隆和某些細(xì)胞因子等的研究，使我們對多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識有了進(jìn)一步的加深。多克隆指多細(xì)胞株源于一群細(xì)胞的增殖，單克隆腫瘤是指單個細(xì)胞的膨脹性生長形成。采用X染色體失活分析法研究多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，發(fā)現(xiàn)不少甲狀腺大結(jié)節(jié)，尤其是短期迅速生長者呈單克隆性；而另有報(bào)道這種單克隆生長者只在少數(shù)大結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)；但都發(fā)現(xiàn)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的同一腺體既有單克隆又有多克隆細(xì)胞生長。形態(tài)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)這些增生的甲狀腺組織中存在單克隆腺瘤，反映了這是病灶增生發(fā)展至腫瘤的疾病進(jìn)程中的一個階段。細(xì)胞遺傳學(xué)和原位雜交研究亦支持結(jié)節(jié)性增生與濾泡腺瘤之間具有生物整體性和核型的演變。Knobel等[8]發(fā)現(xiàn)抗半乳糖抗體（anti-galactosylantibody,Anti-Gal）在地方性和散發(fā)性甲狀腺腫發(fā)病機(jī)制中可能起到一定的作用，它是一種人類多克隆抗體，約占循環(huán)中IgG的1%,能特異性地與a-半乳糖抗原決定族結(jié)合，調(diào)節(jié)甲狀腺細(xì)胞的增生和甲狀腺功能，并且其抗體滴度與甲狀腺大小呈一定的正相關(guān)。GD患者和離體豬甲狀腺細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，Anti-Gal的作用類似于TSH,**cAMP的合成、125I的攝取和細(xì)胞的增殖，但對正常的甲狀腺細(xì)胞卻無此作用。

    一些細(xì)胞因子如IGF-1和EGF等在非毒性甲狀腺腫的NNG的發(fā)病機(jī)制中起了一定的作用。研究發(fā)現(xiàn)NNG患者甲狀腺細(xì)胞的IGF-1濃度比基質(zhì)細(xì)胞的明顯增高，提示IGF-1可能是由甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生。它通過自分泌作用調(diào)節(jié)甲狀腺生長，在NNG的發(fā)病機(jī)制中可能起到一定的作用。NNG患者血漿EGF濃度明顯比正常對照和彌漫性甲狀腺腫者高，對NNG患者甲狀腺次全術(shù)前后周圍血和甲狀腺靜脈血的血漿EGF濃度比較，術(shù)后數(shù)天或數(shù)月EGF濃度明顯降低。EGF來源于甲狀腺組織抑或其他組織尚存在爭議，但多數(shù)觀念認(rèn)為，EGF是甲狀腺最具潛能的局部生長因子之一，在NNG的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。對某些特殊家族的調(diào)查證實(shí)，遺傳在非毒性甲狀腺腫的發(fā)生中起一定作用。如Brix等在丹麥女性雙胞胎中調(diào)查了遺傳因素在非自身免疫性非毒性甲狀腺腫發(fā)病中的作用。發(fā)現(xiàn)雙胞胎中一名患病，另一名患病的一致率在單合子為0.52,在雙合子為0.13.

    （三）碘缺乏性甲狀腺腫

    對碘缺乏所致的甲狀腺腫的發(fā)病機(jī)制的研究，認(rèn)識到甲狀腺對缺碘有一個適應(yīng)代償過程，碘攝入不足所形成的甲狀腺腫實(shí)際上是代償適應(yīng)的結(jié)果。

    1.血碘濃度下降時，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝碘能力代償性增強(qiáng)，故24h攝碘率升高。嚴(yán)重缺碘患者，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞內(nèi)無機(jī)碘濃度亦下降，即小于正常值（0.25mg/g組織）。攝碘率的升高不僅見于地方性甲狀腺腫和地方性克汀病患者，病區(qū)的所謂正常人的攝碘率也升高，反映了病區(qū)所有人都是碘缺乏的受害者。

    2.酪氨酸碘化作用加強(qiáng)，即碘的有機(jī)化過程增強(qiáng)，使單碘酪氨酸（MIT）合成增多，而雙碘酪氨酸（DIT）相對減少。過氯酸鹽實(shí)驗(yàn)正常，說明碘的有機(jī)化過程沒有問題。但Contras發(fā)現(xiàn)，給常規(guī)過氯酸鹽時，同時給KI,甲狀腺釋放入血的碘較正常人為多，說明有機(jī)化過程也可能存在缺陷。這可解釋為什么在同樣缺碘條件下，有人出現(xiàn)甲狀腺腫而有人的甲狀腺則不腫大。

    3.碘化酪氨酸偶聯(lián)過程增強(qiáng)，由于MIT/DIT比值升高，故T3合成增多，T4減少，即T3/T4升高。T4絕對量的下降，是碘缺乏病的重要表現(xiàn)之一。從代償角度上看，它有兩個意義：①多合成T3少合成T4可以節(jié)約碘；②T3的生物活性比T4大4——5倍。由于T3正?；虼鷥斝栽龈?，使周圍組織不出現(xiàn)明顯甲減或粘液性水腫。

    4.Tg的合成代償性增強(qiáng)，因此甲狀腺濾泡常呈現(xiàn)已膠質(zhì)潴留為主要表現(xiàn)。但膠質(zhì)中常含碘化不全或不夠成熟的Tg,膠質(zhì)的更新也較正常為快。

    5.TH分泌減少。當(dāng)甲狀腺內(nèi)有機(jī)碘含量下降至正常（10mg/g組織）的一半或一半以下時，T3、T4才明顯下降，因此分泌入血的甲TH量減少。此外，碘化酪氨酸脫碘后，碘的重新利用率增高，而碘的漏出量（入血）顯著降低。因T4下降，反饋性引起TSH升高，這是缺碘的最重要表現(xiàn)之一。T4下降，TSH升高充分反映了病人的甲減狀態(tài)。TSH有兩類作用，一類是促進(jìn)甲狀腺的功能，表現(xiàn)在碘的攝取、T3和T4的合成、激素的分泌等；一類是TSH長期增高而顯示出對甲狀腺細(xì)胞的促進(jìn)生長的作用（慢效應(yīng)），即上皮細(xì)胞由立方狀變?yōu)楦咧鶢睿?xì)胞數(shù)目、細(xì)胞體積的增加，故上皮細(xì)胞的蛋白質(zhì)、RNA合成加速，慢效應(yīng)在持續(xù)性低碘的數(shù)周或數(shù)月后逐漸出現(xiàn)，與缺碘的程度和機(jī)體的反應(yīng)性有關(guān)。—般講，嚴(yán)重缺碘2——3個月內(nèi)，病人可出現(xiàn)甲狀腺腫。TSH的變化與T4呈負(fù)相關(guān)，與T3無明顯相關(guān)。值得注意的是，缺碘不太嚴(yán)重或病人代償較好時，TSH輕度升高或處于正常偏高值水平，即亞臨床型甲低，這是常常被忽視的一種缺碘性生物損傷。

    以上的適應(yīng)代償變化處于一個不斷的發(fā)展過程，低T4、高TSH已經(jīng)具備損傷意義了，當(dāng)甲狀腺形成結(jié)節(jié)后，代償意義逐漸消失，并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為損傷性因素。

    五、甲狀腺腫分類分型

    按是否有區(qū)域性分為：地方性甲狀腺腫，散發(fā)性甲狀腺腫；

    按是否有多結(jié)節(jié)分為：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，彌漫性甲狀腺腫；

    按是否有功能亢進(jìn)分為：毒性甲狀腺腫，非毒性甲狀腺腫（又稱單純性甲狀腺腫）。

    六、甲狀腺腫預(yù)防

    地方性甲狀腺腫的預(yù)防

    1996年起，我**法推行普遍食鹽碘化（universalsaltiodization,USI）防止碘缺乏病。許多地區(qū)實(shí)行食鹽加碘后地方性甲狀腺腫的發(fā)病率明顯降低。2001年，世界衛(wèi)生組織（WHO）等國際權(quán)威組織提出碘攝入量應(yīng)當(dāng)使尿碘中位數(shù)（MUI）控制在100——200μg/L,甲狀腺腫患病率控制在5%以下。他們提出：碘過量（MUI>300μg）可以導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎和甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患病率增加。2002年我國修改國家標(biāo)準(zhǔn)，將食鹽加碘濃度從原來的不低于40mg/kg修改為35±15mg/kg.食鹽加碘應(yīng)當(dāng)根據(jù)地區(qū)的自然碘環(huán)境有區(qū)別地推行，并要定期監(jiān)測居民的尿碘水平，碘充足和碘過量地區(qū)應(yīng)當(dāng)使用無碘食鹽，具有甲狀腺疾病遺傳背景或潛在甲狀腺疾病的個體不宜食用碘鹽。

    七、甲狀腺腫問診與查體

    7.1 甲狀腺腫關(guān)鍵診斷因素

    7.1.1 甲狀腺腫大

    臨床上一般無明顯癥狀。甲狀腺常呈現(xiàn)輕、中度腫大，表面平滑，質(zhì)地較軟。

    甲狀腺腫大的特征為甲狀腺體積、重量的增加，但腫大是漸進(jìn)的。病人常不知其發(fā)生的時間，一般在地方病調(diào)查、體檢時才被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)然II度以上者是可以自行發(fā)現(xiàn)的。B超是確定甲狀腺腫的主要檢查方法。

    彌漫性甲狀腺腫質(zhì)地較軟、光滑、有韌性感；若質(zhì)地較硬，說明缺碘較重或時間較長。有時囑病人仰頭伸頸，可見腫大的甲狀腺呈蝴蝶狀或馬鞍狀。結(jié)節(jié)較硬，因此觸診時易被發(fā)現(xiàn)。巨大的甲狀腺由于壓迫血管，故在腺體表面有的可聽到吹風(fēng)樣雜音。

    7.2 甲狀腺腫其它診斷因素

    7.2.1 對周圍組織的壓迫癥狀

    早期無明顯不適。隨著腺體腫大加重，可出現(xiàn)對周圍組織的壓迫癥狀：

    ①氣管受壓：咳嗽、氣促、呼吸困難等
    由于甲狀腺在解剖上恰好包繞氣管的前面和兩個側(cè)面，因此腫大的甲狀腺可壓迫氣管，出現(xiàn)堵塞感、憋氣及呼吸不暢；當(dāng)氣管直徑縮小到正常的1/3時，可出現(xiàn)呼吸困難，病人常不能平臥，而老年人則更明顯。巨大的甲狀腺腫的長期壓迫可造成氣管狹窄、彎曲、變形、移位或軟化，誘發(fā)肺氣腫及支氣管擴(kuò)張的發(fā)生，嚴(yán)重者可導(dǎo)致右心室肥大。在重度缺碘地區(qū)，極少數(shù)的新生兒甲狀腺腫大而使新生兒發(fā)生窒息。體查時可聽到氣管的喘鳴音，類似“笛音”.

    ②食道受壓：吞咽困難
    巨大的甲狀腺將氣管推向一側(cè)而壓迫食道，有的腫大腺體伸入氣管與食道之間，造成吞咽困難。

    ③喉返神經(jīng)受壓：聲音嘶啞、痙攣性咳嗽、失音等
    是腫大的甲狀腺壓迫喉返神經(jīng)所致。早期為嘶啞、痙攣性咳嗽，晚期可失聲；另一種原因是由于靜脈受壓，引起喉粘膜水腫，使發(fā)聲沙啞；但喉返神經(jīng)受壓出現(xiàn)聲音嘶啞應(yīng)注意除外甲狀腺癌的可能。

    ④頸交感神經(jīng)受壓：眼部癥狀
    同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，嚴(yán)重者出現(xiàn)Horner綜合癥（眼球下陷、瞳孔變小、眼瞼下垂）。

    ⑤靜脈受壓：靜脈回流受阻、面頸部淤血等
    上腔靜脈受壓引起上腔靜脈綜合征，使單側(cè)面部、頭部或上肢浮腫；胸廓入口處狹窄可影響頭、頸和上肢的靜脈回流，造成靜脈充血，當(dāng)病人上臂舉起時這種阻塞表現(xiàn)加重（Pemberton征），病人還可有頭暈，甚至?xí)炟拾l(fā)生；甲狀腺內(nèi)的出血可造成伴有疼痛的急性甲狀腺腫大，常可引起或加重阻塞、壓迫癥狀。
   

    ⑥其他
    異位甲狀腺，如胸骨后甲狀腺，當(dāng)過度腫大時，壓迫頸內(nèi)靜脈或上腔靜脈，造成胸壁靜脈怒張或皮膚瘀點(diǎn)，壓擠肺部，造成肺擴(kuò)張不全；舌下的甲狀腺腫可使舌抬高，影響進(jìn)食和說話，但一般這些癥狀均非甲狀腺功能異常所致（表1）。

    7.2.2 呆小病癥狀

    在嚴(yán)重的地方性甲狀腺腫地區(qū)，可出現(xiàn)具有明顯智力障礙的呆小病患者。其雙親通常都有甲狀腺腫，并且除了早期有散發(fā)性克汀病的特點(diǎn)外，這種病通常還有聾啞癥，痙攣狀態(tài)，運(yùn)動功能障礙及磁共振可見的基地神經(jīng)節(jié)異常。[4]

    八、甲狀腺腫輔助檢查

    8.1 甲狀腺腫優(yōu)先檢查

    8.1.1  甲狀腺腫優(yōu)先檢查：血清TT4、TT3

    結(jié)果：
    血清TT4、TT3正常，TT4/TT3的比值常增高。

    意義：
    明確甲狀腺功能狀態(tài)

    8.1.2 甲狀腺腫優(yōu)先檢查： 血清甲狀腺球蛋白（Tg）

    結(jié)果：增高

    意義：
    血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平增高的程度與甲狀腺腫的體積呈正相關(guān)。

    8.1.3 甲狀腺腫優(yōu)先檢查： 血清TSH

    結(jié)果：
    血清TSH水平一般正常。

    意義
    明確甲狀腺功能狀態(tài)

    8.1.4 甲狀腺腫優(yōu)先檢查： 甲狀腺B超

    檢查描述
    甲狀腺超聲檢查被認(rèn)為是一種甲狀腺解剖評估的靈敏方法，B超是確定甲狀腺腫的主要檢查方法。

    超聲法更能準(zhǔn)確地確定甲狀腺的大小、證實(shí)觸診到的甲狀腺結(jié)節(jié)是否存在并探明是否還存在其它的結(jié)節(jié)。觸診法與B超法相比，誤差可達(dá)20%--40%,超聲法分辨率高，能探出觸診不到的很細(xì)小的結(jié)節(jié)。

    意義
    明確甲狀腺腫及結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小及結(jié)構(gòu)。

    8.2 甲狀腺腫可選檢測

    8.2.1甲狀腺腫可選檢測：甲狀腺組織細(xì)針穿刺活檢

    意義
    對鑒別病灶的良、惡性有價值，準(zhǔn)確性高。

    8.2.2 甲狀腺腫可選檢測：甲狀腺放射性核素掃描

    檢查描述
    放射性核素掃描不僅能評價甲狀腺結(jié)節(jié)的功能，而且唯一能夠探明甲狀腺組織是否有自主功能（“熱”結(jié)節(jié)）。“熱”結(jié)節(jié)的存在是排除甲狀腺癌的強(qiáng)烈指征，但它在了解甲狀腺解剖方面不如超聲檢查。

    意義
    評估甲狀腺的功能狀態(tài)，排除甲狀腺癌。

    8.2.3 甲狀腺腫可選檢測： CT或MRI

    意義
    對于胸骨后甲狀腺腫則可采用CT或MRI明確其與鄰近組織的關(guān)系及與頸部甲狀腺的延續(xù)情況。

    九、甲狀腺腫并發(fā)癥

    9.1甲狀腺腫并發(fā)癥： 甲減

    許多地方性甲狀腺腫患者臨床甲狀腺功能多正常（代償），但應(yīng)用放免技術(shù)測定激素以來，證實(shí)多數(shù)患者，甚至非甲狀腺腫患者都有程度不同的甲減改變。

    9.2 甲狀腺腫并發(fā)癥：甲亢

    地方性甲狀腺腫病人中甲亢的發(fā)病率低，僅見于40歲以上的有毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者。這種甲亢與一般甲亢的癥狀相同，放射性核素掃描可以發(fā)現(xiàn)濃集碘的熱結(jié)節(jié)，癥狀一般比GD輕，易治愈，手術(shù)后不易復(fù)發(fā)。

    9.3 甲狀腺腫并發(fā)癥：甲狀腺癌

    甲狀腺癌是否與地方性甲狀腺腫有關(guān)，一直有爭論。沒有資料顯示病區(qū)甲狀腺癌的發(fā)生率比非病區(qū)的高。值得高度重視的是，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫癌變的可能性比彌漫性者明顯要大（特別是單個結(jié)節(jié)）。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，良、惡性甲狀腺增生組織成纖維細(xì)胞因子（FGF-1、FGF-2）和FGF受體-1（FGFR-1）的表達(dá)增加。研究發(fā)現(xiàn)，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與正常的甲狀腺比較，F(xiàn)GF-1、FGF-2和FGFR-1的表達(dá)亦明顯增加，分別為74%:9%;77%:5%和89%:15%,其作用通過FGFR-1介導(dǎo)，免疫組化、胞漿染色和免疫熒光染色后，用激光共聚焦顯微鏡觀察等均證實(shí)了這一點(diǎn)，認(rèn)為這些因子與多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺生長失控有關(guān)。

    9.4 甲狀腺腫并發(fā)癥：氣管軟化

    氣管軟化是由于腫大的甲狀腺長期壓迫氣管所致，質(zhì)地堅(jiān)硬或鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)直接壓迫氣管是造成軟化的主要因素。病人的主要癥狀是呼吸困難（71.6%），甚至不能平臥（16.4%），半數(shù)以上患者還有心慌、氣促等心血管系統(tǒng)癥狀。

    十、甲狀腺腫診斷標(biāo)準(zhǔn)

    10.1 甲狀腺腫的診斷

    確定甲狀腺腫的方法通常靠望診和觸診。

    甲狀腺腫可以分為三度：外觀沒有腫大，但是觸診能及者為Ⅰ度；既能看到，又能觸及，但是腫大沒有超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅱ度；腫大超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。B超是確定甲狀腺腫的主要檢查方法。

    血清TT4、TT3正常，TT4/TT3的比值常增高，血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平增高，增高的程度與甲狀腺腫的體積呈正相關(guān)。血清TSH水平一般正常。早期的自身免疫甲狀腺炎主要表現(xiàn)為甲狀腺腫，長時期可以沒有甲狀腺功能的改變，或表現(xiàn)為亞臨床甲減或/和血清甲狀腺自身抗體陽性。

    10.2 地方性甲狀腺腫的診斷

    我國對居住在碘缺乏病區(qū)的甲狀腺腫制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)有三條：

    ①甲狀腺腫大超過受檢者拇指末節(jié)，或小于拇指末節(jié)而有結(jié)節(jié)者；

    ②排除甲亢、甲狀腺炎、甲狀腺癌等其他甲狀腺疾病。

    ③尿碘低于50mg/gCr,吸碘率呈碘饑餓曲線可作參考。

    地方性甲狀腺腫，甲狀腺大小不一，可分為I——V度：

    I度腫大：可捫及，直徑小于3cm;

    II度腫大：吞咽時捫及和視診均可發(fā)現(xiàn)，直徑3——5cm;

    III度腫大：不吞咽時即可發(fā)現(xiàn)，直徑5——7cm;

    IV度腫大：明顯可見，頸部變形，直徑7——9cm;

    V度腫大：極明顯，直徑超過9cm,多數(shù)伴有結(jié)節(jié)。

    十一、甲狀腺腫鑒別診斷

    11.1 甲狀腺腫鑒別診斷：頸前脂肪堆

    體征/癥狀鑒別：
    位于頸部甲狀腺部位，但質(zhì)地較軟，吞咽時不隨之上下移動，多見于肥胖者

    11.2甲狀腺腫鑒別診斷：甲狀旁腺腺瘤

    體征/癥狀鑒別：
    甲狀旁腺位于甲狀腺之后，甲狀旁腺腺瘤一般較小，不易捫及，但有時亦可較大，使甲狀腺突出，檢查時亦可隨吞咽移動。

    檢驗(yàn)鑒別：
    核素掃描結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)可鑒別

    11.3甲狀腺腫鑒別診斷：GD

    體征/癥狀鑒別：
    GD有處于活動的甲狀腺毒性階段和特殊的眼征表現(xiàn)：

    檢驗(yàn)鑒別：
    可借助于血清TRAb的檢測區(qū)分。

    11.4甲狀腺腫鑒別診斷：橋本甲狀腺炎

    體征/癥狀鑒別：
    橋本甲狀腺炎的甲狀腺常更堅(jiān)硬，更不規(guī)則。

    檢驗(yàn)鑒別：
    橋本甲狀腺炎的血清存在高滴度的抗甲狀腺抗體。

    11.5 甲狀腺腫鑒別診斷：甲狀腺癌

    檢驗(yàn)鑒別：
    對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺細(xì)針穿刺活檢有助于確定結(jié)節(jié)是否有惡變。

    十二、甲狀腺腫治療目標(biāo)

    甲功正常的輕中度散發(fā)性甲狀腺腫一般以隨訪觀察為主，有壓迫癥狀者應(yīng)手術(shù)治療。甲狀腺功能減退者及時給予甲狀腺激素替代治療。地方性甲狀腺腫可適當(dāng)補(bǔ)碘可預(yù)防及治療，以降低發(fā)病率。

    十三、甲狀腺腫治療細(xì)則

    13.1甲狀腺腫治療細(xì)則： 彌漫性甲狀腺腫的治療

    較年輕的非毒性彌漫性甲狀腺腫病人的血清TSH水平多正?；蛏栽龈?，是使用TH治療的指征，以補(bǔ)充內(nèi)生TH的不足，達(dá)到抑制甲狀腺增生的目的。適用于各種病因引起的甲狀腺腫。給予的TH劑量應(yīng)以不使TSH濃度減低與不發(fā)生甲狀腺毒癥，而腫大的甲狀腺有縮小為宜。干甲狀腺片常用量為每日40——160mg,或L-T4每日100μg,第二個月增至每日150——200μg,療程一般3——6月，停藥后如復(fù)發(fā)可重復(fù)治療，孕婦患本病時也可采用同樣療法。一般青春期甲狀腺腫大多可自行消退。對老年病人，每日50μg的L-T4足以使TSH抑制到適宜的程度（0.2——0.5mU/L）。對有明確病因者，還應(yīng)針對病因治療。如對缺碘或使用鋰等致甲狀腺腫物質(zhì)者，應(yīng)補(bǔ)充碘或停用鋰等致甲狀腺腫物質(zhì)。

    13.2甲狀腺腫治療細(xì)則：多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療

    非毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多見于50歲以上的女性，血清TSH常<0.5mU/L,對這些病人使用TH來抑制TSH是無效的，而且由于內(nèi)源性和外源性TH的共同作用，還可能導(dǎo)致甲狀腺毒癥。因此，這類病人接受TH素治療前宜進(jìn)行血清TSH測定或TRH興奮試驗(yàn)，以確定是否存在有明顯的功能上的自主性。若能排除功能自主性，可采用TH治療，劑量宜偏小，如L-T4開始劑量不宜超過50μg,以后逐漸增加劑量，以達(dá)到不出現(xiàn)甲狀腺毒癥而結(jié)節(jié)減小為準(zhǔn)。非毒性甲狀腺腫發(fā)展到晚期及有結(jié)節(jié)者，藥物的療效較差，但可達(dá)到一定的抑制甲狀腺增生作用。若基礎(chǔ)TSH極低或測不出，或?qū)RH反應(yīng)低下或缺如，提示結(jié)節(jié)為功能自主性，不宜采用TH治療。

    無明確碘缺乏證據(jù)者，補(bǔ)碘應(yīng)慎重，由于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫存在有自主性的高功能病灶，補(bǔ)充碘劑不但無效，而且還有可能引起甲狀腺毒癥。為此，對非毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，應(yīng)禁用含碘藥物；在必需使用含碘造影劑的放射學(xué)檢查后，應(yīng)密切觀察，甚至有人提倡應(yīng)給予ATD（尤其在缺碘地區(qū)），以防甲亢發(fā)生。對不能耐受手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的多結(jié)節(jié)性非毒性甲狀腺腫病人可采用放射性碘治療。治療前除測定甲狀腺的131I攝取率外，還應(yīng)作甲狀腺掃描，以估價甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)的功能情況。由于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲狀腺攝碘不均勻，故所需放射性碘的劑量一般約為治療GD的2倍。非毒性甲狀腺腫一般不需快速治療，可采取分次劑量給予放射性碘。由于病人多為老年人，故應(yīng)警惕放射所引起的TH急劇釋放而產(chǎn)生甲亢危象，如病人有較嚴(yán)重的冠心病等疾病，可于放射性碘治療前先給予ATD.

    13.3甲狀腺腫治療細(xì)則：狀腺腫治療方案的選擇

    （一）碘鹽

    碘是維持正常甲狀腺功能最基本的元素，碘缺乏所致甲狀腺腫者，應(yīng)采取有效的補(bǔ)碘措施[1].碘鹽是最基本、最有效的治療措施之一。我國和其他一些有地方性甲狀腺腫病流行區(qū)的國家在病區(qū)**碘鹽，所用的碘鹽濃度不完全相同，我國投用的濃度大約為1/2萬至1/5萬，有作者觀察到碘鹽比例降為1/5萬時能夠達(dá)到防止甲狀腺腫的要求。一般來說，彌漫性甲狀腺腫經(jīng)持續(xù)補(bǔ)碘6——12個月后，甲狀腺即可回縮至正常，但結(jié)節(jié)一般不會因補(bǔ)碘而消失?？诜?fù)方碘口服溶液（Lugol液），含5%I2,及10%KI,每天2——3滴，服2——4周，休息4周后再服2——4周。共約6——12月。或碘化鉀5mg/d,口服1月，休息1個月，再服1個月直至甲狀腺腫消失或明顯縮小。

    （二）碘油注射

    肌肉注射碘油對甲狀腺能達(dá)到維持一段時間供碘的長效作用。亦可口服碘油，其有效量為肌注碘油的1/5,是較簡便經(jīng)濟(jì)可靠的防止方法。但40歲以上，特別是女性或有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人不宜使用碘油，因有促發(fā)甲亢的可能。對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可以碘酊局部注射，可達(dá)到補(bǔ)充碘和軟化并破壞甲狀腺結(jié)節(jié)，避免手術(shù)的目的。

    碘油是一種一次大劑量的補(bǔ)碘措施，從大規(guī)模的防止實(shí)踐看，碘油使用安全、有效，不良反應(yīng)并不多見，但使用時仍須注意其不良反應(yīng)：

    ①碘過敏：易感的個體可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，主要癥狀為蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生支氣管痙攣或休克；較輕者表現(xiàn)為鼻炎、結(jié)膜炎和皮膚痤瘡。在治療上，除停用碘劑外，主要采取抗過敏治療。②碘中毒：包括急性和慢性碘中毒。急性碘中毒指用藥的當(dāng)時或數(shù)h后發(fā)生中毒癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、流涎及局部**癥狀；慢性碘中毒時，病人自覺碘味、鼻炎、眼瞼**或水腫；呼吸道或消化道**癥狀；皮膚有粉刺或皰疹。一般可在數(shù)日內(nèi)消退，不必處理，嚴(yán)重者可采取補(bǔ)液等措施，促進(jìn)碘的排出。③甲狀腺變化：可伴發(fā)碘甲亢或甲減、碘致甲狀腺腫或自身免疫性甲狀腺炎。

    （三）碘劑加TH

    早期輕度甲狀腺腫，服用碘化鉀10——30mg/d,或復(fù)方碘口服溶液3——5滴/d.一般用3——6月。對中度以上甲狀腺腫者加服干甲狀腺片40——80mg/d,經(jīng)6——12月可使腺體縮小或消失。半數(shù)病人可獲治愈。多發(fā)結(jié)節(jié)型及混合型甲狀腺腫可能縮小，但難于完全消失，因結(jié)節(jié)的形成往往標(biāo)志著甲狀腺腫進(jìn)入了不可逆階段。妊娠哺乳期適當(dāng)增加甲狀腺片劑量，每天不超過160mg.

    （四）手術(shù)治療

    一般而言，非毒性甲狀腺腫無論是散發(fā)性還是地方性，不宜行外科手術(shù)治療，但若是腺體過于腫大特別是巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或有并發(fā)癥者引起壓迫癥狀或疑有癌變者且給予TH治療無效，宜手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)癥與其他甲狀腺疾病手術(shù)治療的情況相似。為防止甲狀腺腫的復(fù)發(fā)，建議術(shù)后給予小劑量TH1.5-2個月。

    1.適應(yīng)癥①凡結(jié)節(jié)型與混合型合并有壞死、囊性變、出血及其它退行性變者；②可疑惡性變者；③X線證實(shí)甲狀腺腫有繼發(fā)鈣化者；④瘺管形成者；⑤氣管受壓，引起呼吸困難，有急性窒息危險者；⑥食道受壓，導(dǎo)致吞咽困難，影響正常進(jìn)食者；⑦喉返神經(jīng)受壓，聲音嘶啞者；⑧墜入性或異位性胸骨后甲狀腺腫，壓迫肺部或造成肺不張，壓迫氣管引起狹窄者；⑨影響美觀，病人迫切要求手術(shù)者或巨大甲狀腺腫懸垂于胸前，影響日常生活和勞動；⑩合并繼發(fā)性甲亢者。

    2.禁忌證①彌漫性甲狀腺腫，除有明顯并發(fā)癥者，原則上不需手術(shù)；②兒童和青年期生理性甲狀腺腫，禁忌手術(shù)；兒童和青年期的結(jié)節(jié)型和混合型甲狀腺腫，也盡可能先用藥物治療；③有嚴(yán)重慢性病者（高血壓、動脈硬化、心臟病、糖尿病等）；④年齡過大的結(jié)節(jié)型或混合型甲狀腺腫，且無嚴(yán)重壓迫癥狀者；⑤妊娠及月經(jīng)期暫不施行手術(shù)；⑥繼發(fā)性甲亢，未經(jīng)術(shù)前嚴(yán)格準(zhǔn)備者；⑦頸部有傷口、感染及皮膚病者，尚未治愈者。

    十四、甲狀腺腫治療程序

    一般不需要治療，尤其是甲狀腺腫輕微，沒有臨床癥狀并且甲狀腺功能正常者，可隨診觀察。

    對甲狀腺腫大明顯者可以試用左甲狀腺素（L-T4），但是治療效果不顯著。L-T4治療中必須監(jiān)測血清TSH水平，血清TSH減低或者處于正常下限時不能應(yīng)用；甲狀腺核素掃描證實(shí)有自主功能區(qū)域存在者，也不能應(yīng)用L-T4治療；給予L-T4時應(yīng)當(dāng)從小劑量開始，以避免誘發(fā)和加重冠心病。

    甲狀腺激素通常對長期的甲狀腺腫或者已明確的智力及骨骼的改變是沒有作用的，但是如果已經(jīng)發(fā)生甲減應(yīng)該給予甲狀腺激素替代治療，這點(diǎn)對于妊娠婦女是最重要的。

    對甲狀腺腫明顯、有壓迫癥狀或增長過快者應(yīng)采取手術(shù)治療。

    十五、甲狀腺腫治療進(jìn)展

    雖然在甲狀腺腫的病因及臨床診斷方面目前已較為清楚，但在治療方面還存在許多有待解決的問題：

    ①目前雖然地方性甲狀腺腫通過補(bǔ)碘已使其發(fā)病率明顯降低，但是甲狀腺腫并不能得已完全恢復(fù)，相關(guān)的具體機(jī)制還有待于系統(tǒng)研究；
    ②散發(fā)性高碘性甲狀腺腫除限碘外，是否可給予抗氧化劑促進(jìn)其恢復(fù)；
    ③病程較長的散發(fā)性甲狀腺腫，通過調(diào)整碘攝入量及補(bǔ)充甲狀腺素治療效果常常并不明顯，有效的治療手段還待探索及研究。

    十六、甲狀腺腫預(yù)后

    碘缺乏所致甲狀腺腫預(yù)后良好。它是一種病因明確、防止方法行之有效，完全可以預(yù)防或根除的地方病，是一種全球性的營養(yǎng)缺乏病，目前主要危害發(fā)展中國家。病程較長的散發(fā)性甲狀腺腫，通過調(diào)整碘攝入量及補(bǔ)充甲狀腺素治療效果常常并不明顯，有效的治療手段還待探索及研究。

    雖然在甲狀腺腫的病因及臨床診斷方面目前已較為清楚，但在治療方面還存在許多有待解決的問題：

    ①目前雖然地方性甲狀腺腫通過補(bǔ)碘已使其發(fā)病率明顯降低，但是甲狀腺腫并不能得已完全恢復(fù)，相關(guān)的具體機(jī)制還有待于系統(tǒng)研究；
    ②散發(fā)性高碘性甲狀腺腫除限碘外，是否可給予抗氧化劑促進(jìn)其恢復(fù)；
    ③病程較長的散發(fā)性甲狀腺腫，通過調(diào)整碘攝入量及補(bǔ)充甲狀腺素治療效果常常并不明顯，有效的治療手段還待探索及研究。