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    研究顯示，在不能手術(shù)切除但局限于肝內(nèi)的肝癌介入治療碘油沉積不佳、伴有門靜脈和（或）下腔靜脈癌栓、伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝癌患者，接受外放療可使中位生存期延長(zhǎng)4~6個(gè)月；對(duì)于出現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移、骨或軟組織轉(zhuǎn)移的肝癌患者，接受外放療可使轉(zhuǎn)移灶縮小、癥狀緩解，外放療對(duì)肺或腦轉(zhuǎn)移也有效。

    目前各期肝癌放療臨床報(bào)道的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別均不高，但鑒于其他治療手段也未有更高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或顯示更好療效。盡管放療對(duì)肝癌仍起姑息作用，但應(yīng)充分考慮其潛在益處。
 

    1早期肝癌放療獲益尚不明確

    目前各國(guó)的原發(fā)性肝癌診治指南均推薦，早期肝癌患者應(yīng)接受腫瘤切除、肝移植，腫瘤小于3cm者行無水酒精注射或射頻消融。這些治療方法的5年生存率為50%~80%。不宜手術(shù)切除者可采用介入栓塞化療。

    立體定向放療能精確照射到腫瘤，正常組織受到的放射損傷小。接受立體定向放療的肝癌患者，3年生存率約為60%，5年生存率資料目前缺乏，而且相關(guān)臨床報(bào)道病例數(shù)少，均為不宜手術(shù)的患者，故確切受益還需進(jìn)一步臨床研究。

    2中晚期肝癌放療受益彰顯

    不能切除的局限性肝癌：介**合放療可彌補(bǔ)單純介入不足

    對(duì)腫塊最大直徑>5cm的肝癌患者，介入栓塞化療很難使腫塊完全缺血、壞死。臨床也觀察到，腫塊越大者介入栓塞化療效果越不理想。這是由于大的肝內(nèi)腫塊存有肝動(dòng)脈與門靜脈的雙重血供，介入栓塞化療即使完全栓塞腫瘤動(dòng)脈，門靜脈血供仍存，殘留的腫瘤細(xì)胞成為日后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的根源。因此，介入栓塞化療結(jié)合放療，可彌補(bǔ)單純介入治療的不足。

    作者團(tuán)隊(duì)的回顧性資料顯示，聯(lián)合放療患者的中位生存期為25個(gè)月，較單純介入治療患者生存期長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)外也有大量相似的報(bào)道，2年生存率為50%~60%。

    伴門靜脈/下腔靜脈癌栓：放療能延長(zhǎng)生存

    伴有癌栓的肝癌患者預(yù)后很差，如未加治療，中位生存時(shí)間僅為2.4~2.7個(gè)月。

    作者所在醫(yī)院報(bào)道的研究顯示，121例癌栓患者接受外放療，1年生存率為34.4%，中位生存期8.9個(gè)月；同期非放療對(duì)照組1年生存率為11.4%，中位生存期為4個(gè)月。

    據(jù)韓國(guó)學(xué)者報(bào)告，門靜脈癌栓患者接受放療的中位生存期為11.6個(gè)月。日本學(xué)者報(bào)道，門靜脈癌栓患者接受放療的中位生存期10個(gè)月。

    我國(guó)**學(xué)者報(bào)道，門靜脈癌栓患者服用索拉非尼者和安慰劑后，中位生存期分別為5.6和4.1個(gè)月。

    腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：放療減少淋巴結(jié)壓迫相關(guān)死亡

    肝癌患者一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大部分將失去手術(shù)機(jī)會(huì)，且介入、局部無水酒精注射和射頻治療均不適宜。

    作者所在醫(yī)院報(bào)道，62例肝癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者接受外放療，同一時(shí)期另63例未接受外放療；放療組、非放療組中位生存期分別為9.4個(gè)月和3.3個(gè)月，1年生存率分別為42.1%和3.4%，2年生存率為19.9%和0%，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。43.5%非放療組患者死于淋巴結(jié)腫大相關(guān)并發(fā)癥，而放療組僅8%，外放療可降低淋巴結(jié)壓迫病死率。

    韓國(guó)和日本學(xué)者報(bào)道，肝癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中位生存期為10~13個(gè)月。

    腎上腺轉(zhuǎn)移：放療能縮小轉(zhuǎn)移灶

    肝癌伴腎上腺轉(zhuǎn)移的最佳治療方案仍然不確切。一些個(gè)例報(bào)道嘗試手術(shù)、介入栓塞化療、瘤**頻消融或外放射治療肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移。

    肝癌伴腎上腺轉(zhuǎn)移常同時(shí)并發(fā)肝內(nèi)腫瘤無法切除病灶、癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨或肺部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這些情況都不適合手術(shù)切除腎上腺轉(zhuǎn)移灶。從理論角度看，經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞化療有效，因?yàn)槟I上腺病灶和肝癌一樣，血供豐富。但是經(jīng)導(dǎo)管對(duì)腎上腺動(dòng)脈或腎上腺轉(zhuǎn)移灶的**血管栓塞，在解剖學(xué)上比較困難，實(shí)際上通過血管介入難以實(shí)施。

    作者所在醫(yī)院利用放療技術(shù)治療55例不能手術(shù)切除的肝癌伴腎上腺轉(zhuǎn)移患者，治療后中位生存期達(dá)13.6個(gè)月。

    骨轉(zhuǎn)移：放療能明顯緩解癥狀

    肝癌伴骨轉(zhuǎn)移的治療包括外科手術(shù)、內(nèi)外放射治療、氯膦酸二鈉（骨膦）和止痛藥物對(duì)癥處理，究竟哪一種治療最合理？目前仍無法回答這一問題。其實(shí)，骨轉(zhuǎn)移放療可姑息止痛、治療費(fèi)用少、療效確切，已得到廣泛接受。

    肝癌伴骨轉(zhuǎn)移放療的目的為緩解癥狀。作者所在醫(yī)院的資料顯示，肝癌伴骨轉(zhuǎn)移經(jīng)放療的疼痛緩解率為98.7%，患者中位生存期為7.4個(gè)月，但沒有證據(jù)肯定外放療可延長(zhǎng)患者生存期。

    其他部位轉(zhuǎn)移灶：放療能穩(wěn)定病情

    肺轉(zhuǎn)移肺是肝癌的最常見轉(zhuǎn)移部位。絕大部分肝癌肺轉(zhuǎn)移是多發(fā)性，且病灶進(jìn)展比原發(fā)灶明顯緩慢，不到20%肝細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移患者死亡由肺內(nèi)病灶導(dǎo)致。

    作者所在醫(yī)院報(bào)道，對(duì)13例肝癌伴肺轉(zhuǎn)移患者行普通加速器進(jìn)行適形放療，患者2年生存率為70%。螺旋斷層放療的出現(xiàn)使肺轉(zhuǎn)移灶放療得以實(shí)現(xiàn)。

    韓國(guó)學(xué)者報(bào)道，對(duì)42例肝癌患者（共有152個(gè)肝內(nèi)或肝外病灶，其中肺轉(zhuǎn)移灶占68.4%）用螺旋斷層放療機(jī)進(jìn)行放療，放療劑量為30~57.6Gy/10Fx，肺內(nèi)病灶完全緩解率為26.3%，中位生存期為12.3個(gè)月。而用索拉非尼和安慰劑治療，患者中位生存期僅5.6個(gè)月和4.2個(gè)月。皮下或軟組織轉(zhuǎn)移臨床上?？梢砸姷礁伟┌槠は禄蜍浗M織轉(zhuǎn)移灶患者。我國(guó)**長(zhǎng)庚醫(yī)院報(bào)道，18227人次接受肝內(nèi)腫瘤無水酒精注射或活檢，39例出現(xiàn)皮下腫瘤種植；通過放療，43.6%（17/39）種植灶明顯縮小，其余患者腫塊穩(wěn)定，無腫瘤進(jìn)展病例。

    腦轉(zhuǎn)移放療是所有腦轉(zhuǎn)移癌的主要治療手段。由于肝細(xì)胞癌屬于血供豐富型腫瘤，一旦出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，豐富的血供可使凝血功能差的肝癌患者雪上加霜。腦轉(zhuǎn)移灶常伴瘤卒中，一旦發(fā)現(xiàn)肝癌腦轉(zhuǎn)移，必須刻不容緩地安排患者接受放療。

    韓國(guó)學(xué)者報(bào)道，肝癌伴腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.9%（62/6919），中位生存期只有6.8周，顱內(nèi)病灶手術(shù)+術(shù)后全顱放療、單純放射治療/手術(shù)、不治療患者的中位生存期分別為33.6周、10周、2周，差別顯著。

    3放療技術(shù)選擇

    目前二維放射治療已成為歷史，三維適形放療已經(jīng)普及。由于肝臟的呼吸運(yùn)動(dòng)，C型臂加速器調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用于肝癌仍存在諸多不確定性。肝癌的立體定向放療已有不少報(bào)道，前提是腫瘤小、單發(fā)病灶、足夠體積的正常肝。螺旋斷層放療的優(yōu)點(diǎn)是適用于多靶區(qū)，結(jié)合使用四維CT可以取得類似調(diào)強(qiáng)的效果。

    三維適形放療三維適形放射治療中晚期肝癌的應(yīng)用劑量很難超過常規(guī)分割劑量66Gy。由于正常肝對(duì)射線的耐受量低，肝內(nèi)腫瘤大或者肝功能差者，放療劑量只能控制在50Gy左右。因此，三維適形放療對(duì)中晚期肝癌患者，只能起姑息作用。

    螺旋斷層放療螺旋斷層放療最大的優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)照射多靶區(qū)，相比常規(guī)放療和常規(guī)調(diào)強(qiáng)，可實(shí)現(xiàn)適形度很高的劑量分布，治療范圍大。

    韓國(guó)學(xué)者報(bào)道，對(duì)同時(shí)存在肝內(nèi)和肝外病灶（肺、腎上腺、軟組織轉(zhuǎn)移），平均3.5個(gè)病灶，可用螺旋斷層放療；患者中位生存期為12.3個(gè)月，受放療病灶1年內(nèi)局部控制率為79%，且沒有Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)。

    作者所在醫(yī)院用螺旋斷層放射治療肝癌的病例，可以同時(shí)針對(duì)癌栓、肝內(nèi)原發(fā)灶放療，提高放療劑量，患者無明顯不良反應(yīng)，從而達(dá)到根治性放療目的。螺旋斷層放療可使一部分肝癌患者從姑息放療走向根治性放療。

    質(zhì)子束質(zhì)子束由于特殊深度劑量分布的博拉格峰，在腫瘤內(nèi)劑量分布均一，腫瘤后方劑量幾乎為零，腫瘤前方劑量低于光子。而且，博拉格峰的位置呈能量依賴性，能夠精確地調(diào)整到靶位置。

    目前用質(zhì)子治療肝癌報(bào)道最多的是日本，最近報(bào)道53例肝門區(qū)肝癌患者接受72.6Gy/22Fx的放療，患者3年生存率為45.1%，沒有Ⅱ級(jí)或以上的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。

    結(jié)語

    放療是肝癌綜合治療的重要組成，必須根據(jù)腫瘤特征而定。目前，僅對(duì)中晚期肝細(xì)胞癌患者才推薦外放療作為綜合治療的一部分，估計(jì)2/3肝癌患者在病程的某一階段需行放療。隨著放療設(shè)備的進(jìn)步，更多的放療手段可以選擇，從事肝癌治療的醫(yī)生必須充分認(rèn)識(shí)放療可能的益處，更準(zhǔn)確地選擇患者，才能使放療能發(fā)揮應(yīng)有的優(yōu)勢(shì)。