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兒童咳嗽發(fā)熱再激增,一張基層處方爆火了

近期，全國(guó)多地發(fā)熱患者就診量再度提高，尤其是兒童患者，有家長(zhǎng)反映，孩子已經(jīng)近一個(gè)多月沒(méi)去上課了，甲流前腳剛好，后腳又感染了乙流，感冒發(fā)燒斷斷續(xù)續(xù)，一直好不利索，真是受不完的罪……

據(jù)國(guó)家流感中心發(fā)布的周報(bào)，目前雖然還是以甲型流感為主，但乙型流感的占比正在持續(xù)上升，全國(guó)范圍內(nèi)的檢出率達(dá)35.5%。

面對(duì)甲流乙流輪番來(lái)攻，多地醫(yī)院正在應(yīng)對(duì)流感來(lái)襲。元旦前，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的發(fā)熱門(mén)診量一度降到每天1500人次，現(xiàn)在又回升至日均2500人次的高位；杭州市兒童醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診的日均接診量超過(guò)1000；浙江省余姚市婦幼保健院的夜間急診能排到500號(hào)左右。除了城市，快手、抖音等短視頻顯示，山東、安徽、河南、四川等農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生院、私人診所前來(lái)打針吊水的兒童能排成上百米的長(zhǎng)隊(duì)。

就在這咳嗽發(fā)熱再激增的1月份，一張來(lái)自于基層的處方單在互聯(lián)網(wǎng)上爆火了起來(lái)，立刻引發(fā)了將近20萬(wàn)醫(yī)生的強(qiáng)烈討論，引起了一陣波濤洶涌！

從這張基層處方單可以看出，孩子感冒發(fā)燒去看病，醫(yī)師上來(lái)就天羅地網(wǎng)一番操作。開(kāi)出克林霉素尚能理解，緊接著居然還有中藥注射液清開(kāi)靈、激素類(lèi)藥物地塞米松、抗病毒藥物利巴韋林。

一看到這張?zhí)幏絾危P者就頭皮發(fā)麻，這還只是基層用藥，上來(lái)就扔了一個(gè)核彈，激素和利巴韋林一共各用5支，居然還是注射給藥，并不是能減輕副作用的局部霧化。真想問(wèn)，現(xiàn)在的基層醫(yī)生真的那么大膽嗎？也不仔細(xì)斟酌，上來(lái)就給兒童開(kāi)這么全面出擊的藥物，也不考慮后果？

安徽皖北一名醫(yī)生看到這張?zhí)幏胶蠼o出了自己的思考：“診所基本都是這個(gè)處方！而且效果賊不賴(lài)，老百姓就喜歡這樣的處方，我來(lái)給你說(shuō)說(shuō)這其中的套路！你猜為啥不用青霉素或者頭孢，而是換成了克林霉素？ 因?yàn)榍嗝顾匾走^(guò)敏，頭孢需皮試，左氧有胃腸道反應(yīng)，于是，他們選了個(gè)有效又折中的方子，用克林霉素或林可霉素，甚至有的診所能開(kāi)出極其廣譜的亞胺培南！也別管培養(yǎng)什么超級(jí)耐藥菌了，老百姓說(shuō)好那就是好，你三天治不好病，你就是庸醫(yī)！”

“清開(kāi)靈、炎琥寧、板藍(lán)根、柴胡、穿心蓮都是他們必備的，只要是中藥制劑，那就能掙大錢(qián)，診所必開(kāi)，也別管中藥注射液安不安全、過(guò)不過(guò)敏了！激素前2-3天也必用，患者追求癥狀學(xué)效果，你診所醫(yī)生要想混的下去，就得用，不然你醫(yī)術(shù)就不高明，這是為何正規(guī)的內(nèi)科醫(yī)師干不過(guò)診所的原因之一。”

“至于利巴韋林，那更是隨便用，你指南上說(shuō)禁忌癥多，兒童慎用，什么過(guò)敏性休克、生殖毒性，患者甲流乙流那么多，總得來(lái)上一樣抗病毒的藥物吧，全面突擊，總有一樣能治好病。這些藥主打便宜，有效，利潤(rùn)高，至于患者后續(xù)的影響，他們實(shí)在無(wú)暇顧及，這就是診所醫(yī)生的治病邏輯，大三甲用啥，他們用啥，直到讓大三甲無(wú)藥可用……”

近20萬(wàn)名醫(yī)生驚呆了!

大三甲醫(yī)生：不規(guī)范，風(fēng)險(xiǎn)大，能不能別這么開(kāi)？

有的患者要求一天就得治好病

重慶一名三甲醫(yī)院的呼吸內(nèi)科醫(yī)生非常不認(rèn)同這張?zhí)幏?，但又表示無(wú)奈，她說(shuō)道：“對(duì)于兒童患者，你搞火力全覆蓋、范圍打擊那一套真的很危險(xiǎn)！我先說(shuō)，這張?zhí)?/span>方效果一定很好，激素、抗病毒、廣譜抗生素都用上了，能不好嗎？

但是激素和利巴韋林分量用的極大，溶液濃度用的不對(duì)，在以往的醫(yī)療事故中，克林霉素和利巴韋林由于濃度太高、滴速太快造成的猝死和過(guò)敏性休克比比皆是，這都是教訓(xùn)。

作為醫(yī)生，哪怕一千個(gè)患者出現(xiàn)一例事故都是不能承受的，我絕不能接受激素、抗生素、抗病毒一起混用，在我眼里，這就是在亂搞。而且對(duì)兒童使用抗生素，我只會(huì)用窄譜抗生素精準(zhǔn)打擊，有的診所醫(yī)生竟然還開(kāi)亞胺培南，這簡(jiǎn)直是作死。”

隨后她又講到：“我作為醫(yī)生只能?chē)?yán)于律己，但管不了別人，只能全憑一個(gè)良心。激素的副作用大家都知道，不要裝著不懂，為什么有的孩子經(jīng)常感冒，動(dòng)不動(dòng)就肺炎？完全就是為了好得快，一生病就要求醫(yī)生輸激素，醫(yī)生往往也不懂得拒絕。可為什么不拒絕呢？說(shuō)實(shí)在的，吊兩瓶維生素，病人也能緩解，診所也能賺到錢(qián)，你非要開(kāi)那么重且雜的藥，后期風(fēng)險(xiǎn)就完全不考慮了，我們能不能堅(jiān)守一下原則？激素能不開(kāi)就不開(kāi)，跟患者講清楚利害關(guān)系，我就不信患者不理解，哪個(gè)患者愿意把自己置于高風(fēng)險(xiǎn)的處境？”

為了患者好，非必要不給患者開(kāi)廣譜抗生素和激素類(lèi)藥物，患者能理解嗎？四川一名醫(yī)生給出了自己的回答。

他表示：“三個(gè)月以前我也會(huì)嫌棄這張?zhí)幏?。但之后給一個(gè)上呼吸道感染的小朋友看病，因?yàn)槟莻€(gè)小朋友一感冒就被帶去診所打激素，然后我給他爺爺講了先不用激素，避免影響孩子發(fā)育，感冒咳嗽都有個(gè)過(guò)程，不要想著一天就治好了。然后回去孩子癥狀沒(méi)好轉(zhuǎn)，第二天早上都還沒(méi)交班，孩子他奶奶就跑辦公室來(lái)罵，怎么難聽(tīng)怎么罵，說(shuō)我們年輕醫(yī)生只配坐在辦公室里混吃等死，連個(gè)感冒咳嗽都醫(yī)不好，還趕不上一個(gè)診所的村醫(yī)。你親身經(jīng)歷過(guò)了以后你還會(huì)嫌棄這張?zhí)幏絾幔磕氵€會(huì)考慮什么激素的遠(yuǎn)期危害嗎？我反正從那以后不會(huì)管了，心態(tài)變了，我為他的長(zhǎng)期考慮，他反而責(zé)怪我，我能怎么辦？開(kāi)這么重的處方，都是患者逼的！”

如今，基層的現(xiàn)狀就是這樣，不驗(yàn)血、不拍片做CT，甚至各種抗原檢測(cè)試劑也沒(méi)有，發(fā)燒咳嗽無(wú)法精準(zhǔn)診斷，為了省事求全面，更為了追求效果，三素一湯（抗生素、激素、抗病毒，以及糖和鹽）已經(jīng)成了標(biāo)配，至于其他的，老百姓不管，老百姓看中的只會(huì)是效果，只要不把他打出嚴(yán)重問(wèn)題就可以了。

可一旦真的出現(xiàn)了嚴(yán)重問(wèn)題，患者和診所又都無(wú)法承擔(dān)沉重的代價(jià)，說(shuō)到底這是一個(gè)概率問(wèn)題，醫(yī)生和患者都心存僥幸，都在賭，賭患者沒(méi)事，賭自己是命運(yùn)眷顧的人，這真的很無(wú)奈，患教工作還有非常長(zhǎng)的路要走。

請(qǐng)注意用藥安全！

避免頭孢曲松+地塞米松聯(lián)合配伍！

避免兒童使用中藥注射制劑！

在患者一味求效果、求立竿見(jiàn)影的現(xiàn)狀下，可以想象，基層的不規(guī)范用藥肯定很難改變，畢竟沒(méi)效果就沒(méi)患者。但筆者還是要?jiǎng)裾]基層醫(yī)生多注意藥物配伍的安全性，平時(shí)開(kāi)處方要避免！

前幾天，臨床上就報(bào)道了一例地塞米松聯(lián)用頭孢曲松導(dǎo)致患者猝死的案例，這到底是為什么呢？

通過(guò)查閱頭孢曲松的說(shuō)明書(shū)可知：頭孢菌素類(lèi)靜脈輸液中加入紅霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、血管活性藥(間羥胺、去甲腎上腺素等)、苯妥英鈉、氯丙嗪、異丙嗪、維生素B族、維生素C等時(shí)將出現(xiàn)混濁。由于本品的配伍禁忌藥物甚多，所以應(yīng)單獨(dú)給藥。

其次，應(yīng)用頭孢曲松期間飲酒或服含酒精藥物時(shí)在個(gè)別病人可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，故在應(yīng)用本品期間和以后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)避免飲酒和服含酒精的藥物。

地塞米松屬高效、低毒的糖皮質(zhì)激素，在與多種藥物（如左氧氟沙星、葡萄糖酸鈣等）混合輸液時(shí)可產(chǎn)生渾濁、沉淀等化學(xué)物理反應(yīng)。

地塞米松含兩個(gè)烯鍵，具有一定的還原性；頭孢曲松鈉含有羧基，具有一定的氧化性。兩者配伍有可能發(fā)生氧化還原反應(yīng)或聚合反應(yīng)，帶來(lái)理化性質(zhì)的改變。

注射用頭孢曲松鈉為原粉無(wú)菌填裝制劑，加水制成溶液后 pH 宜控制在 6.0～8.0 的弱酸性環(huán)境中，β-內(nèi)酰胺環(huán)在近中性的溶液環(huán)境中穩(wěn)定性較好。而使用最多的地塞米松的劑型是地塞米松磷酸鈉注射液，其水溶液的 pH 在 7.5～10.5 時(shí)較穩(wěn)定，顯弱堿性。兩者在同一水溶液中混合，存在發(fā)生酸堿中和反應(yīng)的可能性。

在統(tǒng)計(jì)分析了在 2007 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日期間，上報(bào)至國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的頭孢曲松鈉與地塞米松同瓶配伍藥物不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)，共計(jì)檢索 2111 例，最終納入 1289 例，其中嚴(yán)重報(bào)告 166 例（占 12.88%）；給藥途徑以靜脈滴注為主（1275 例，占 98.91%）。

因此，頭孢菌素與地塞米松同瓶配伍，存在理化性質(zhì)改變的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低藥效和引起更多藥物不良反應(yīng)。同瓶配伍的地塞米松不足以完全預(yù)防頭孢曲松鈉的過(guò)敏反應(yīng)。臨床應(yīng)避免將頭孢菌素與地塞米松同瓶配伍給藥，防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

另外，還有一個(gè)需要特別注意的事情，請(qǐng)勿給兒童開(kāi)具中藥注射液的處方！！近期在一些給兒童的處方中頻頻出現(xiàn)中藥注射液，其中不乏柴胡注射液、魚(yú)腥草注射液、清開(kāi)靈注射液，事實(shí)上，因中藥注射制劑所出的事故屢見(jiàn)不鮮，已被頻頻警告！

2015年全國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)共收到中藥注射制劑報(bào)告12.7萬(wàn)例次，嚴(yán)重報(bào)告9798例次（7.7%），從2018年開(kāi)始，食品藥品監(jiān)督總局就多次發(fā)布公告，先后要求柴胡注射液、雙黃連注射液和魚(yú)腥草注射液等多種中藥制劑修訂說(shuō)明書(shū)，并強(qiáng)調(diào)對(duì)兒童、新生兒及嬰幼兒應(yīng)該做出慎用或禁用要求。

上文的處方中，在使用中藥制劑的同時(shí)，也應(yīng)用了多種抗過(guò)敏藥物，就算因中藥注射制劑導(dǎo)致過(guò)敏或出現(xiàn)了副作用，癥狀也可能會(huì)被掩蓋，因此，接診兒童時(shí)，對(duì)于不能明確效果和不良反應(yīng)的中藥注射制劑，請(qǐng)勿使用!

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