預激綜合征伴心房纖顫射頻消融術(shù)的治療策略
2019-06-17 11:43
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] 預激綜合征伴房顫是心血管臨床急癥和最危險的心律失常之一，傳統(tǒng)藥物治療不能根治，轉(zhuǎn)向射頻消融術(shù)治療是近年來的一個新的發(fā)展方向。
預激綜合征（WPW綜合征）容易伴發(fā)心律失常，臨床研究顯示11%～39%的預激綜合征伴發(fā)房顫，可由房室折返性心動過速觸發(fā)，也可單獨出現(xiàn)。預激綜合征并發(fā)房顫時，患者經(jīng)常出現(xiàn)暈厥、血壓降低、充血性心衰、休克，甚至猝死。所以，預激綜合征伴房顫是心血管臨床急癥和最危險的心律失常之一。傳統(tǒng)藥物治療不能根治，轉(zhuǎn)向射頻消融術(shù)治療是近年來的一個進展，有關(guān)預激綜合征伴心房纖顫（WPW-Af）射頻消融術(shù)治療文獻報道很多，茲復習文獻，就其安全性效果進行評價，并對其治療策略加以闡述。
WPW-Af發(fā)生機制目前尚不明確，左側(cè)顯性房室旁路心室激動發(fā)生得更早導致心房內(nèi)壓升高及電不穩(wěn)定是WPW綜合征發(fā)生Af的機制[1]。研究初步結(jié)果表明：旁道的有效不應期縮短和竇性激動在心房內(nèi)的非均質(zhì)性傳導在預激綜合征患者房顫的發(fā)生機制中起到重要作用[2]。WPW-Af發(fā)生可能與過快頻率的房室折返性心動過速、心房內(nèi)傳導緩慢、器質(zhì)性心臟病和年齡增加有關(guān)。學術(shù)界有以下觀點[3]：（1）旁道依賴性的心房易損性；（2）非旁道依賴性，心房內(nèi)在的易損性。房室旁道和心房肌纖維之間存在各向異性傳導，加大了心房的易損性；心房電重構(gòu)，使心房不應期縮短，容易導致房顫發(fā)生。
二、WPW-Af病情評估
WPW綜合征伴有旁道正傳的快速心房顫動是一種危重心律失常具有導致心室顫動及猝死的危險，WPW綜合征能夠使快速性房顫帶來的血流動力學改變繼續(xù)惡化，導致心房擴大和組織缺氧，反過來又促進心房的易激性，導致房顫的反復發(fā)作，或轉(zhuǎn)為持續(xù)性的房顫。這些旁路具備快速的前向傳導功能是判斷有心律失常死亡風險患者的一個標志[4]。以前尚無特定指南對年輕、無癥狀WPW患者進行危險分層和給予治療建議，2012年，美國兒科和先天性電生理學會（PACES）聯(lián)合美國心律學會（HRS）發(fā)布了《年輕無癥狀WPW患者處理專家共識》，該共識認為下述因素也具有高度警示性[5]：
1.曾被報告過的高危標志：年齡較輕（＜30歲），男性，房顫病史，暈厥史，合并先天性或其他心臟疾病，以及家族性WPW。運動員和高風險職業(yè)者（如飛行員）屬于高?；颊?。
2.旁道前傳功能不應期短：室顫發(fā)生的關(guān)鍵條件是旁道存在較短的前傳功能性不應期，可通過以下指標檢測：①房顫中預激搏動之間最短的R-R間期（SPERRI）），即在誘發(fā)的房顫心律中測定SPERRI。SPERRI為220~250ms、尤其是＜220ms，多見于存在心臟驟停病史的WPW患者。對成人WPW患者的臨床研究顯示，房顫中SPERRI≤220~250ms與發(fā)生室顫相關(guān)；②經(jīng)過程序**檢測旁道的有效不應期（APERP）。APERP預測作用較SPERRI小。
3.多旁道存在：存在多個旁道也可能與房顫的易發(fā)性相關(guān)。在有癥狀人群中，存在多個旁道和潛在的間隔旁道可能是發(fā)生室顫的***危險因素。
4.對無癥狀患者通常不推薦進行危險分層及消融治療。合并先天性心臟?。ㄈ鏓bstein畸形）的WPW患者風險大，需要進行相對積極的消融治療。
三、WPW-Af射頻消融治療策略
自從射頻消融術(shù)成為一項根治WPW綜合征的成熟方法以來，人們對于其安全性的思考從未停止。面對具體的病例，究竟如何決策一直是一種臨床挑戰(zhàn)。射頻消融術(shù)不是絕對安全的，要權(quán)和利弊，統(tǒng)籌兼顧，臨床以保障患者安全為前提，嚴格手術(shù)適應癥是保障。
1.導管射頻消融術(shù)是治療WPW-Af的首選療法。當WPW合并陣發(fā)性Af和持續(xù)性Af都可以應用導管射頻消融術(shù)治療。孫俊華[6]等對60例預激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動患者作為研究對象，均行射頻消融術(shù)治療，觀察術(shù)前和術(shù)中心律、血壓變化，評估臨床療效，隨訪1、3個月，觀察左房內(nèi)徑變化。結(jié)果本組60例患者中，59例為有效，占98.33%。
2.導管射頻消融術(shù)的治療效果受多種因素影響。包萍[7]等對639例射頻消融術(shù)的預激綜合征資料分析顯示男性、高齡、多旁路是預激綜合征患者發(fā)生房顫的危險因素；女性，高齡，基礎(chǔ)心臟病、房顫病史常及消融前左心房內(nèi)徑大是預測消融后房顫復發(fā)的較好指標。
3.聯(lián)合藥物干預有效提高臨床效果。馬長生[9]等研究胺碘酮可以有效預防射頻消融時房顫的發(fā)作，而對旁道的消融無不良影響，可以在WPW-Af的患者中推薦術(shù)前常規(guī)使用。
4.聯(lián)合環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)目前有爭議。有研究顯示，環(huán)肺靜脈導管射頻消融治療陣發(fā)性心房顫動能有效防止房顫的復發(fā)[8]。但在WPW-Af患者中并未達到預期效果，初步研究認為房室旁路射頻消融聯(lián)合環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)不優(yōu)于單純房室旁路消融術(shù)，有待大量循證醫(yī)學證據(jù)研究支持。對于合并導致房顫發(fā)生的多因素者，仍建議同時行房顫消融術(shù)治療，減少二次消融的可能性[3]。因此，WPW-Af射頻消融治療應結(jié)合患者實際情況，不能千篇一律，應參考上述有關(guān)指南同時給予個體化治療，以策安全。
參考文獻
[1]柯生發(fā)，宋建平，汪康平，等.預激綜合征合并房顫的電生理特點和射頻消融治療.蘇州醫(yī)學院學報，2000，20（3）：286-287
[2]張彥周，湯建民，卜軍，等.預激綜合征合并心房顫動患者旁道和心房的電生理特征.上海交通大學學報（醫(yī)學版），2006，26（3）：249-251
[3]溫旭濤，譚海斌，楊希立，等.射頻消融治療45例預激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動的臨床分析.重慶醫(yī)學，2013，42（14）：1639-1642
[4]陳琦.預激綜合征風險評估及臨床處置進展.365醫(yī)學網(wǎng)：2017-05-31
[5]陳陽，宋英（節(jié)譯）.PACES/HRS關(guān)于年輕無癥狀WPW患者處理的專家共識.遼寧醫(yī)學院學報，2012，33（5）：385-390
[6]孫俊華，袁義強，趙育潔，等.射頻消融治療預激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動的效果及安全性分析.中國實用醫(yī)藥，2015，（13）：114-115
[7]包萍，王祖祿，梁延春，等.預激綜合征患者發(fā)生心房顫動的危險因素及射頻消融房室旁路后的遠期預后.中華心律失常雜志，2011，15（4）：259-263
[8]周可，侯磊，徐建剛，等.完全肺靜脈電隔離在環(huán)肺靜脈導管射頻消融治療陣發(fā)性心房顫動中的意義.中國臨床醫(yī)學雜志，2007，14（3）：320-322
[9]馬長生，杜昕，周玉杰，等.胺碘酮對預激綜合征合并心房顫動患者射頻消融時心房顫動發(fā)作的預防作用.中國心臟起搏與心電生理雜志，2001，15（2）：92-94
WPW-Af發(fā)生機制目前尚不明確，左側(cè)顯性房室旁路心室激動發(fā)生得更早導致心房內(nèi)壓升高及電不穩(wěn)定是WPW綜合征發(fā)生Af的機制[1]。研究初步結(jié)果表明：旁道的有效不應期縮短和竇性激動在心房內(nèi)的非均質(zhì)性傳導在預激綜合征患者房顫的發(fā)生機制中起到重要作用[2]。WPW-Af發(fā)生可能與過快頻率的房室折返性心動過速、心房內(nèi)傳導緩慢、器質(zhì)性心臟病和年齡增加有關(guān)。學術(shù)界有以下觀點[3]：（1）旁道依賴性的心房易損性；（2）非旁道依賴性，心房內(nèi)在的易損性。房室旁道和心房肌纖維之間存在各向異性傳導，加大了心房的易損性；心房電重構(gòu)，使心房不應期縮短，容易導致房顫發(fā)生。
二、WPW-Af病情評估
WPW綜合征伴有旁道正傳的快速心房顫動是一種危重心律失常具有導致心室顫動及猝死的危險，WPW綜合征能夠使快速性房顫帶來的血流動力學改變繼續(xù)惡化，導致心房擴大和組織缺氧，反過來又促進心房的易激性，導致房顫的反復發(fā)作，或轉(zhuǎn)為持續(xù)性的房顫。這些旁路具備快速的前向傳導功能是判斷有心律失常死亡風險患者的一個標志[4]。以前尚無特定指南對年輕、無癥狀WPW患者進行危險分層和給予治療建議，2012年，美國兒科和先天性電生理學會（PACES）聯(lián)合美國心律學會（HRS）發(fā)布了《年輕無癥狀WPW患者處理專家共識》，該共識認為下述因素也具有高度警示性[5]：
1.曾被報告過的高危標志：年齡較輕（＜30歲），男性，房顫病史，暈厥史，合并先天性或其他心臟疾病，以及家族性WPW。運動員和高風險職業(yè)者（如飛行員）屬于高?；颊?。
2.旁道前傳功能不應期短：室顫發(fā)生的關(guān)鍵條件是旁道存在較短的前傳功能性不應期，可通過以下指標檢測：①房顫中預激搏動之間最短的R-R間期（SPERRI）），即在誘發(fā)的房顫心律中測定SPERRI。SPERRI為220~250ms、尤其是＜220ms，多見于存在心臟驟停病史的WPW患者。對成人WPW患者的臨床研究顯示，房顫中SPERRI≤220~250ms與發(fā)生室顫相關(guān)；②經(jīng)過程序**檢測旁道的有效不應期（APERP）。APERP預測作用較SPERRI小。
3.多旁道存在：存在多個旁道也可能與房顫的易發(fā)性相關(guān)。在有癥狀人群中，存在多個旁道和潛在的間隔旁道可能是發(fā)生室顫的***危險因素。
4.對無癥狀患者通常不推薦進行危險分層及消融治療。合并先天性心臟?。ㄈ鏓bstein畸形）的WPW患者風險大，需要進行相對積極的消融治療。
三、WPW-Af射頻消融治療策略
自從射頻消融術(shù)成為一項根治WPW綜合征的成熟方法以來，人們對于其安全性的思考從未停止。面對具體的病例，究竟如何決策一直是一種臨床挑戰(zhàn)。射頻消融術(shù)不是絕對安全的，要權(quán)和利弊，統(tǒng)籌兼顧，臨床以保障患者安全為前提，嚴格手術(shù)適應癥是保障。
1.導管射頻消融術(shù)是治療WPW-Af的首選療法。當WPW合并陣發(fā)性Af和持續(xù)性Af都可以應用導管射頻消融術(shù)治療。孫俊華[6]等對60例預激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動患者作為研究對象，均行射頻消融術(shù)治療，觀察術(shù)前和術(shù)中心律、血壓變化，評估臨床療效，隨訪1、3個月，觀察左房內(nèi)徑變化。結(jié)果本組60例患者中，59例為有效，占98.33%。
2.導管射頻消融術(shù)的治療效果受多種因素影響。包萍[7]等對639例射頻消融術(shù)的預激綜合征資料分析顯示男性、高齡、多旁路是預激綜合征患者發(fā)生房顫的危險因素；女性，高齡，基礎(chǔ)心臟病、房顫病史常及消融前左心房內(nèi)徑大是預測消融后房顫復發(fā)的較好指標。
3.聯(lián)合藥物干預有效提高臨床效果。馬長生[9]等研究胺碘酮可以有效預防射頻消融時房顫的發(fā)作，而對旁道的消融無不良影響，可以在WPW-Af的患者中推薦術(shù)前常規(guī)使用。
4.聯(lián)合環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)目前有爭議。有研究顯示，環(huán)肺靜脈導管射頻消融治療陣發(fā)性心房顫動能有效防止房顫的復發(fā)[8]。但在WPW-Af患者中并未達到預期效果，初步研究認為房室旁路射頻消融聯(lián)合環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)不優(yōu)于單純房室旁路消融術(shù)，有待大量循證醫(yī)學證據(jù)研究支持。對于合并導致房顫發(fā)生的多因素者，仍建議同時行房顫消融術(shù)治療，減少二次消融的可能性[3]。因此，WPW-Af射頻消融治療應結(jié)合患者實際情況，不能千篇一律，應參考上述有關(guān)指南同時給予個體化治療，以策安全。
參考文獻
[1]柯生發(fā)，宋建平，汪康平，等.預激綜合征合并房顫的電生理特點和射頻消融治療.蘇州醫(yī)學院學報，2000，20（3）：286-287
[2]張彥周，湯建民，卜軍，等.預激綜合征合并心房顫動患者旁道和心房的電生理特征.上海交通大學學報（醫(yī)學版），2006，26（3）：249-251
[3]溫旭濤，譚海斌，楊希立，等.射頻消融治療45例預激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動的臨床分析.重慶醫(yī)學，2013，42（14）：1639-1642
[4]陳琦.預激綜合征風險評估及臨床處置進展.365醫(yī)學網(wǎng)：2017-05-31
[5]陳陽，宋英（節(jié)譯）.PACES/HRS關(guān)于年輕無癥狀WPW患者處理的專家共識.遼寧醫(yī)學院學報，2012，33（5）：385-390
[6]孫俊華，袁義強，趙育潔，等.射頻消融治療預激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動的效果及安全性分析.中國實用醫(yī)藥，2015，（13）：114-115
[7]包萍，王祖祿，梁延春，等.預激綜合征患者發(fā)生心房顫動的危險因素及射頻消融房室旁路后的遠期預后.中華心律失常雜志，2011，15（4）：259-263
[8]周可，侯磊，徐建剛，等.完全肺靜脈電隔離在環(huán)肺靜脈導管射頻消融治療陣發(fā)性心房顫動中的意義.中國臨床醫(yī)學雜志，2007，14（3）：320-322
[9]馬長生，杜昕，周玉杰，等.胺碘酮對預激綜合征合并心房顫動患者射頻消融時心房顫動發(fā)作的預防作用.中國心臟起搏與心電生理雜志，2001，15（2）：92-94
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