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    上期發(fā)表的《分級(jí)診療為什么這么難？》引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注。今天，我繼續(xù)追問(wèn)：為什么歐美和其他國(guó)家都可以實(shí)行分級(jí)診療，我們過(guò)去的三級(jí)醫(yī)療體制也可以做到，為什么現(xiàn)在卻做不到？是**的問(wèn)題還是醫(yī)院的問(wèn)題，是醫(yī)生的問(wèn)題還是患者的問(wèn)題？我認(rèn)為，問(wèn)題的主要癥結(jié)在于醫(yī)生的執(zhí)業(yè)模式與支付制度。這兩個(gè)問(wèn)題也歸結(jié)到“**的問(wèn)題”上。

    大家知道，過(guò)去我們的三級(jí)醫(yī)療體制非常健全，今天英國(guó)的“三級(jí)”基本就是我們當(dāng)年的原型。它之所以可以運(yùn)作起來(lái)，是因?yàn)?*“全買(mǎi)單”.**買(mǎi)什么單呢？把醫(yī)生***了！因此，醫(yī)生只要服從分配就可以獲得穩(wěn)定的收入，而且醫(yī)生在同一個(gè)地區(qū)里，收入基本沒(méi)有差距，就算在不同的地區(qū)，差距也不大。在這種情況下，醫(yī)生的地位基本上如同歐美——醫(yī)生的基本收入沒(méi)有差距。而在這之后，我們又走向何方了呢？

    在我國(guó)，醫(yī)療改革的其中一個(gè)理由就是**養(yǎng)不起全民醫(yī)療，說(shuō)到底就是養(yǎng)不起醫(yī)生，因而推翻自己的體系，建立市場(chǎng)機(jī)制。然而，就目前的情況而言，具有特色的市場(chǎng)機(jī)制是不管什么屬性的醫(yī)院，都得在市場(chǎng)上尋求生存與發(fā)展。因此，公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院在市場(chǎng)上既瓜分患者市場(chǎng)，又爭(zhēng)奪醫(yī)生資源——醫(yī)院擴(kuò)張成為醫(yī)院立足市場(chǎng)的最大理由。如今，大力推行的醫(yī)聯(lián)體使得擴(kuò)張更加名正言順了。

    ***不是現(xiàn)在才提出控制公立醫(yī)院擴(kuò)張，早在十年就已經(jīng)看到了公立醫(yī)院擴(kuò)張帶來(lái)的弊病，也三番五次明文禁止。最近***的文件更是辭令強(qiáng)硬：按照人口比例，縣辦500-1000張為宜；市辦800-1200張為宜；省級(jí)以上1000-1500張左右為宜，再大了就要報(bào)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委。

    按道理，醫(yī)療與其他產(chǎn)業(yè)不同，不可用“規(guī)模效應(yīng)”這么簡(jiǎn)單的市場(chǎng)法則去解釋。美國(guó)沒(méi)有限制辦醫(yī)院，但是沒(méi)有人去辦這么大的**。就算放眼全世界，也沒(méi)有像中國(guó)如此高密度的。因?yàn)樗麄儾⒉徽J(rèn)為“規(guī)模效應(yīng)”會(huì)給他們帶來(lái)豐厚的利潤(rùn)。相反，他們認(rèn)為，最合適的床位數(shù)在500-800之間。在當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，醫(yī)療向去中心化發(fā)展，不利于醫(yī)院?jiǎn)误w的擴(kuò)張。近年來(lái)，美國(guó)的床位數(shù)在不斷減少，而日間病房卻在不斷地增加，主要顧慮的就是經(jīng)營(yíng)成本，因?yàn)樵谶@之中，人力成本是最大的成本。

    在考慮邊際成本的時(shí)候，人們還得從管理學(xué)的角度去思量醫(yī)療人才的培養(yǎng)。我們目前的狀態(tài)是醫(yī)療人才儲(chǔ)備不足，但同時(shí)也存在醫(yī)療人才嚴(yán)重浪費(fèi)的問(wèn)題，存在著“大醫(yī)生看小病，小醫(yī)生亂看病”的現(xiàn)象，沒(méi)有真正從合理分工的原則去考慮。不足與浪費(fèi)并存之下，擴(kuò)大了社會(huì)的不公，也制約著人才的培養(yǎng)、流動(dòng)與發(fā)展。比如，醫(yī)院盲目規(guī)模擴(kuò)張的背后是人才質(zhì)量的下降。目前，優(yōu)秀人才退休的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于畢業(yè)生出爐的速度。培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)生可能需要十幾年，而醫(yī)院擴(kuò)張的速度可能就幾年，沒(méi)錢(qián)可以貸款，而沒(méi)人呢？只是把別人的人才挖過(guò)來(lái)而已！所以，如果不擴(kuò)張，該有的人才還在，只是馬太效應(yīng)就凸顯出來(lái)?？涩F(xiàn)如今，“濫竽充數(shù)”的現(xiàn)象越到基層越是明顯。難怪有專家如是說(shuō)：這是一座牢固壟斷體制所筑成的高壩，水里盈聚著龐大的醫(yī)療資源，無(wú)法釋放到市場(chǎng)之中；水壩下卻旱得寸草不生，公眾苦于看病的不便與昂貴。掌握醫(yī)療資源的人們，猶如螞蟻搬家一樣把資源搬運(yùn)過(guò)壩……而水壩的設(shè)計(jì)者和管理者們，則忙著一件叫做“醫(yī)改”的事情，希望能夠打開(kāi)那已經(jīng)銹死的閘門(mén)，有序地釋放壩內(nèi)所聚集的巨大勢(shì)能。

    我們?cè)僖?**的一組數(shù)字佐證這種“高壩現(xiàn)象”:2014年，也就是新醫(yī)改5年之后，中國(guó)總診療68.88億人次，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）完成5.99億人次，僅占8.67%;各級(jí)醫(yī)院完成25.42億人次，達(dá)到36.9%.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診量下降，從2013年的59.1%降至2014年的57.4%;醫(yī)院門(mén)診量則上升，由2013年的37.5%提高到2014年的39.1%.在2014年的入院人數(shù)中，醫(yī)院15375萬(wàn)人，占75.2%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)4094萬(wàn)人，僅占20.0%.

    表面上，造成這種尷尬的局面是因?yàn)榉旨?jí)診療沒(méi)有做好，而實(shí)際上是因?yàn)闆](méi)有分級(jí)醫(yī)療實(shí)施辦法，只是一種“鼓勵(lì)”.分級(jí)醫(yī)療說(shuō)白了不是醫(yī)院干活，而是機(jī)制干活。2009年，我在參加***組織的醫(yī)改新方案論證會(huì)時(shí)就一針見(jiàn)血地指出：把“鼓勵(lì)”醫(yī)生到基層改為“吸引”醫(yī)生到基層。這么多年了，一直在驗(yàn)證著這個(gè)市場(chǎng)法則。事實(shí)也證明，人們、醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療如此多的微詞甚至不支持，根本原因就是在市場(chǎng)環(huán)境下，**的引導(dǎo)與市場(chǎng)的推動(dòng)沒(méi)有有機(jī)地結(jié)合在一起，甚至兩者是對(duì)抗的。實(shí)施分級(jí)診療，缺的是吸引醫(yī)生下基層的機(jī)制，以及基層醫(yī)療能為民眾解決什么。

    說(shuō)到這里，大家也許明白了許多，也知道推行分級(jí)診療的突破口在哪里。醫(yī)生的執(zhí)業(yè)狀態(tài)與支付制度改革是推行分級(jí)診療綱舉目張的抓手。醫(yī)院盲目擴(kuò)張帶來(lái)另一個(gè)“繁榮”,但其背后就是：人少機(jī)器多，醫(yī)護(hù)少病人多住院多——薄利多銷(xiāo)。為什么醫(yī)生們抱怨：“這么忙，連喝水的時(shí)間都沒(méi)有，哪還有時(shí)間去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)？”換個(gè)角度想，如果不擴(kuò)張，你或他還在大醫(yī)院?jiǎn)幔磕銜?huì)處于“軍事用詞，請(qǐng)慎用”嗎？如此多的住院病人和門(mén)診病人，你不忙到趴下才怪，病人權(quán)益不受損才怪！