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室性早搏（ventricularprematurebeats,VPBs），又名室性過早搏動(dòng)、室性期前收縮，簡(jiǎn)稱室早，是指起源出希氏束分叉以下的異位激動(dòng)。

背景知識(shí)

室性早搏是臨床上最常見的心律失常之一，在人群中的發(fā)生率很高。Harvey(1578-1657)在《論心臟與血液流動(dòng)》一書中就闡述了心臟跳動(dòng)快慢對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響。在正常人群中，室性早搏的檢出率為靜息心電圖5％，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖為50％。隨著DCG的廣泛應(yīng)用，對(duì)于無心臟病證據(jù)的成人中室性期前收縮的發(fā)作概率也有了研究。以杭州空軍醫(yī)院牽頭，由25家醫(yī)院協(xié)作完成1000例正常人DCG生理范圍調(diào)查，提示正常人群中33．6％出現(xiàn)室性期前收縮。有學(xué)者報(bào)告，經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)觀察8、12、24、48小時(shí)，分別有14％、44％、50％、73％的正常人出現(xiàn)室性早搏。Bleiter用動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)1108人（其中98％為能走動(dòng)或正常工作和生活的門診病人），連續(xù)觀察10小時(shí)，有60％出現(xiàn)室性心律失常（大多為室性早搏），18％出現(xiàn)室上性早搏（大多為室上性早搏），僅有11％心律完全正常。老年患者室性早搏的檢出率可高達(dá)77％。在我們對(duì)2001年—2007年的動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)統(tǒng)計(jì)中，也發(fā)到室性早搏的檢出率高達(dá)67％。Gillette報(bào)告觀察1.5年—l9年的20例室性早搏除1例死亡、1例二尖瓣脫垂外，余l(xiāng)8例中9例消失，9例做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)早搏消失，故認(rèn)為太多數(shù)是良性早搏。Sugrue認(rèn)為無解剖學(xué)異常心功能正常的室性心律失常者，心內(nèi)膜心肌活檢組織學(xué)有異常，說明心肌有病變存在，Loogen等研究認(rèn)為心律失常的心電圖改變是潛伏性心肌病患者唯一改變。國(guó)內(nèi)姜氏報(bào)告經(jīng)心內(nèi)膜心肌活檢證實(shí)的6例成人心肌炎，有4例有室性早搏。1986年Tsutomu指出，不能只根據(jù)臨床癥狀，小兒心肌炎隨診應(yīng)進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢。因此我們認(rèn)為室性期前收縮的心肌細(xì)胞電生理改變，是細(xì)胞結(jié)構(gòu)，細(xì)胞代謝異常為基礎(chǔ)的。多數(shù)室性期前收縮仍可能是器質(zhì)性的。心內(nèi)膜心肌活檢對(duì)原因不明心肌疾病及心律失常病因的診斷，鑒別診斷，選擇治療方法和判斷預(yù)后都具有重要意義。Alexander等認(rèn)為，絕大多數(shù)單純VPC，即便是頻發(fā)性的也是良性的，小兒出生幾周內(nèi)VPC達(dá)高峰，到青春期前下降到不足5次/天。

1963年Schanuoth和Marriott首先提出隱匿性室性早搏。Lee等用狗作實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)隱匿性室性早搏的發(fā)生與顯性早搏后的代償間期引起的不應(yīng)期延長(zhǎng)有關(guān)，連續(xù)的代償間期對(duì)不應(yīng)期似乎有一定的累積作用。最近Bissett等研究證明，在人體，隱匿性室性早搏的發(fā)生的確與顯性早搏后的代償間期引起的有效不應(yīng)期延長(zhǎng)有關(guān)。1990年，Moulton等首次提出“室性早搏的丑征”的概念：心電圖室性早搏的寬大畸形QRS波中出現(xiàn)明顯的頓錯(cuò)或平段，當(dāng)頓錯(cuò)或平段持續(xù)時(shí)間≥40ms時(shí)即稱為室性早搏的丑征。一旦丑征為陽(yáng)性時(shí)，72％的患者可在12導(dǎo)聯(lián)心電圖中的3－4個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)觀察到這一改變。室性早搏丑征陽(yáng)性者左室體積增大，心肌運(yùn)動(dòng)減弱甚至局部運(yùn)動(dòng)喪失，左室功能差，或提示存在心室收縮功能障礙。Marriott則將丑征陽(yáng)性作為判斷室性激動(dòng)的依據(jù)。1999年Schmidt等在Lencet上發(fā)表了心律振蕩現(xiàn)象作為心肌梗死后高危患者預(yù)測(cè)指標(biāo)的文章。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為左心室假腱索可能是健康人發(fā)生室性早搏的重要原因之一。近年來大量的研究表明，頻發(fā)和持續(xù)的室性早搏可使中老年無器質(zhì)性心臟病個(gè)體的心臟結(jié)構(gòu)改變，心臟擴(kuò)大，甚至發(fā)生心律失常性心肌病。但對(duì)于無明顯器質(zhì)性心臟病的青少年出現(xiàn)頻發(fā)的室性早搏，不主張進(jìn)行強(qiáng)烈的藥物干預(yù)，治療的目的也以改善癥狀為主。2006年12月29日美國(guó)研究人員報(bào)道，無論是否發(fā)現(xiàn)冠心病相關(guān)證據(jù)，電生理檢查發(fā)現(xiàn)室性早搏的患者同無室性早搏患者相比，冠心?。–HD）發(fā)病率增高2倍。

因此，對(duì)于室早的評(píng)價(jià)及判斷，對(duì)臨床的意義十分重要。

產(chǎn)生機(jī)制:

1、心室起搏點(diǎn)的自律性增高

由于心室起搏點(diǎn)的自律性增強(qiáng)或心室起搏點(diǎn)的閾電位下降而引起，多認(rèn)為引起心室平行收縮。

2、折返激動(dòng)

在折返激動(dòng)中，如果折返一次即為折返性早搏，其配對(duì)時(shí)同比較固定，是臨床上最常見的早搏發(fā)生機(jī)制。

3、觸發(fā)活動(dòng)

近年來細(xì)胞電生理研究，發(fā)現(xiàn)后除極及其引起的觸發(fā)活動(dòng)是重要原因之一。

在冠心病心肌梗死史的患者，室性早搏通常起源于梗死區(qū)。這主要是梗死區(qū)的碎裂電位所導(dǎo)致的。而在最新的研究表明，室性心律失常的觸發(fā)可能與心肌細(xì)胞閏盤處的縫隙連結(jié)有關(guān)。Smith等在終未期缺血性心肌病現(xiàn)人的心室肌與正常心室肌相比，縫隙連接發(fā)生了重新分布、排列紊亂，數(shù)量上了大大減少。很多學(xué)者研究表明，縫隙連接重構(gòu)導(dǎo)致心肌細(xì)胞間傳導(dǎo)減慢，具有致心律失常的作用。

心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):

1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，QRS時(shí)限≥0.12s。

2、QRS波群前無相關(guān)P波，T波與主波方向相反。

3、代償間期完全。

心電圖圖形改變機(jī)制:

1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群

由于室性早搏的起搏點(diǎn)是在心室，其擴(kuò)布是通過一般心肌從一側(cè)心室形開始除極，并未通過心臟的正常傳導(dǎo)組織，從而造成了寬大畸形的改變。其起搏點(diǎn)位置越低，畸形程度越明顯。當(dāng)起搏點(diǎn)位于室間隔頂部，呈高位室性早搏，其畸形程度較輕。

2、聯(lián)律間期

室性早搏與其前的主導(dǎo)心搏的間期稱聯(lián)律間期。同一起搏點(diǎn)的室性早搏，不受基本心律的影響形成固定的聯(lián)律間期，提示與前一個(gè)搏動(dòng)的關(guān)系密切，為折返機(jī)制。多形性室性早搏的來源相同，故期形態(tài)多變，但聯(lián)律間期相同。多源性室性早搏由于來自不同的起搏點(diǎn)，故聯(lián)律間期也不相同。

3、代償間期

在竇性心律下，室性早搏的代償間期多呈完全性的。這是由于室性早搏逆?zhèn)鞯浇唤鐓^(qū)時(shí)常常受阻，有時(shí)雖可逆?zhèn)魅胄姆恳鹉嫘蠵＇波，但常在竇房連接處受到干擾而不能侵入竇房結(jié)使期節(jié)律發(fā)生重整，所以代償間期是完全性的。

4、室性早搏與竇性P波的關(guān)系

室性早搏的QRS波群前后可見竇性P波，或室性早搏QRS波群之后可見逆行P＇波。

室性早搏的分類:

1、按異位起搏點(diǎn)來分

⑴單源性室性早搏；⑵多源性室性早搏；

2、按室性早搏的形態(tài)來分

⑴單形性室性早搏；

⑵多形性室性早搏；

⑶特寬型室性早搏當(dāng)室性早搏的QRS時(shí)限≥0.16s時(shí)，就稱為特寬型室性早搏。多反應(yīng)心臟有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，屬病理性室性早搏。

⑷特矮型室性早搏當(dāng)室性早搏的QRS電壓≤1.0mv時(shí)，稱為特矮型室性早搏，屬病理性室性早搏。

3、按室性早搏的多少來分

⑴偶發(fā)室性早搏指室性早搏每分鐘≤5次；

⑵頻發(fā)室性早搏指室性早搏每分鐘＞5次；

⑶二聯(lián)律指每個(gè)基本心搏后都有一個(gè)室性早搏，有規(guī)律地發(fā)生。

⑷三聯(lián)律指每個(gè)基本心搏后都有二個(gè)室性早搏（真三聯(lián)）或每二個(gè)基本心搏后都有一個(gè)室性早搏（假三聯(lián)），有規(guī)律地發(fā)生。

4、按聯(lián)律間期來分

⑴特早型室性早搏指聯(lián)律間期＜0.4s的室性早搏，包括RonT室性早搏。RonT室性早搏多落在前一心搏的T波上，由于T波波峰前30ms處為心室易損期，因此RonT室性早搏通常被認(rèn)為是一種危險(xiǎn)信號(hào)，認(rèn)為它易誘發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。但目前臨床上并不十分認(rèn)同。

⑵舒張晚期室性早搏指聯(lián)律間期相對(duì)較長(zhǎng)，發(fā)生于前一心搏的舒張晚期。此類室性早搏可落在前一竇性心搏的P波之上，稱為RonP現(xiàn)象，常發(fā)生于急性心梗時(shí)，易引起室性心動(dòng)過速。

5、按異位起搏點(diǎn)的部位來分

⑴右室型室性早搏也稱“A型室性早搏”。指起源于右室肌的室性早搏。在心電圖上Ⅰ、V5呈R型，V1、V2呈QS或S波為主的QRS波群。

⑵左室型室性早搏也稱“C型室性早搏”。指起源于左室肌的室性早搏。在心電圖Ⅰ、V5、V6呈rS或RS型，S波增寬。在Ⅲ、V1、V2呈qR或R型。

⑶后壁型室性早搏指起源于左室后壁的室性早搏。在心電圖V1—V6胸前導(dǎo)聯(lián)上均呈R波為主的QRS波群。

⑷前壁室性早搏批起源于心室前壁的室性早搏。在心電圖上V1—V6胸前導(dǎo)聯(lián)上均以S波為主的QRS波群。

⑸心尖部室性早搏也稱“左室下部型早搏”。起源于心室心尖部。在心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)上呈QR或以S波為為的QRS波群，在avR導(dǎo)聯(lián)上呈R波為主的QRS波群。

⑹心底部室性早搏也稱“左室上部型早搏”。起源于左室上部或心底部的室性早搏。在心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)上呈R波為主的QRS波群，在avR導(dǎo)聯(lián)上呈QR或以S波為為的QRS波群。

⑺高位室間隔型早搏起源于高位室間隔部的室性早搏。在心電圖上，提前出現(xiàn)的QRS波群外形與竇性大致相同，但QRS時(shí)間稍寬，時(shí)限≤0.11s；如竇性心律伴束支傳導(dǎo)阻滯再并發(fā)同位室間隔型室早，其心電圖改變?yōu)楦]性QRS波群呈束支阻滯圖形，而室性早搏的QRS波群反而正?；?。

⑻左束支型室性早搏起源于左束支的室性早搏。在心電圖上表現(xiàn)為早搏呈不完全右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，QRS時(shí)限＜0.11s，無明顯電軸改變。

⑼左前分支型室性早搏起源于左前分支。在心電圖上表現(xiàn)為早搏呈不完全性雙側(cè)束支阻滯圖形中的一種，即心前導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。

⑽左后分支型室性早搏起源于在后分支的室性早搏。心電圖表現(xiàn)為早搏的QRS形態(tài)為右束支合并左前分支阻滯圖形。

（11）右束支型室性早搏指起源于右束魂的室性早搏。在心電圖表現(xiàn)為早搏呈不完全性或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。

室性早搏的特殊表現(xiàn)形式

1.隱匿性室性早搏

1960年Kinoshita在日本首先提出，1961年Schamroth和Marriott在美國(guó)提出隱匿性室性早搏，其發(fā)生機(jī)理沿不明確，一般認(rèn)為是觸發(fā)活動(dòng)和折返機(jī)制。兩個(gè)室性早搏間只有奇數(shù)個(gè)竇性下傳的波群（即2n—1，n為任意數(shù)），推測(cè)此為隱匿性室性早搏二聯(lián)律，同時(shí)也解釋了隱匿性室性早搏三聯(lián)律（即3n—1，n為任意數(shù)）。

2、插入型室性早搏

是指夾在兩個(gè)正常連續(xù)的竇性QRS波群之間，而不改變竇性心律的室性早搏。多在竇性心律較慢且室性早搏較早時(shí)發(fā)生。Katzz等認(rèn)為，插入型室性早搏引起房室傳導(dǎo)障礙，可影響室性早搏后的第一、第二個(gè)竇性激動(dòng)，表現(xiàn)為RP-RP關(guān)系的改變。

3、成對(duì)的室性早搏

竇性搏動(dòng)后連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)的室性早搏?？膳紶柍霈F(xiàn)，也可頻繁規(guī)律地出現(xiàn)。Kuo和Surawica發(fā)同，成對(duì)室性早搏在已證實(shí)或推測(cè)為室性并行心律的患者發(fā)生率高于有固定配對(duì)間期室性早搏的患者。最可能的是并行心律點(diǎn)內(nèi)或其鄰近處存在折返環(huán)路。

4、室性早搏的丑征（uglyPVC）

1990年，Moulton等首次提出'室性早搏的丑征"的概念：心電圖室性早搏的寬大畸形QRS波中出現(xiàn)明顯的頓錯(cuò)或平段，當(dāng)頓錯(cuò)或平段持續(xù)時(shí)間≥40ms時(shí)即稱為室性早搏的丑征。一旦丑征為陽(yáng)性時(shí)，72％的患者可在12導(dǎo)聯(lián)心電圖中的3－4個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)觀察到這一改變。心電圖表現(xiàn)：先經(jīng)QRS波頓錯(cuò)的最低點(diǎn)畫一條水平線，在頓錯(cuò)的起、止點(diǎn)各畫一條垂線，當(dāng)兩條垂線間距離≥40ms時(shí)，為丑征陽(yáng)性；如果在QRS波中存在一個(gè)小的平段，其相應(yīng)的時(shí)間≥40ms時(shí)，亦為室早的丑征陽(yáng)性。判斷時(shí)還需除外融合波以及室上性激動(dòng)伴室內(nèi)差傳

形成機(jī)制：心肌局部瘢痕，心室除極的不同步等可能參與室早丑征的形成

臨床意義：室性早搏丑征陽(yáng)性者左室體積增大，心肌運(yùn)動(dòng)減弱甚至局部運(yùn)動(dòng)喪失，左室功能差，或提示存在心室收縮功能障礙。Marriott則將丑征陽(yáng)性作為判斷室性激動(dòng)的依據(jù).

室性早搏的分級(jí):

1、Lown分級(jí)

1970年Lown和1971年Wolf提出了室性早搏的分級(jí)，用于評(píng)價(jià)室性早搏的預(yù)后及確定抗心律失常的效果，經(jīng)過不斷的改進(jìn)和完善，形成了近年來通用的Lown分級(jí)系統(tǒng)。



動(dòng)態(tài)心電圖Lown分級(jí)



2、Bigger’s分類

⑴惡性室性心律失常（致命性）：復(fù)發(fā)持續(xù)性室速，造成明顯的血液動(dòng)力學(xué)紊亂，伴猝死、暈厥和心功能惡化或穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作。

⑵潛在致命性心律失常：非持續(xù)性但頻繁發(fā)作的室速（發(fā)作持續(xù)短于15秒自行終止），或室性早搏多達(dá)3000個(gè)/24h，不致引起血液動(dòng)力學(xué)紊亂，但常發(fā)生猝死。

⑶良性室性心律失常：室性早搏常為單形性，動(dòng)態(tài)心電圖24小時(shí)無復(fù)雜室性早搏，少于100次/24h或5次/h，常缺乏器質(zhì)性心臟病依據(jù)，發(fā)生心源性猝死的危險(xiǎn)性很低。

4、最新臨床分類

偶發(fā)、頻發(fā)、“復(fù)雜”的室早，無癥狀的非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，隨年齡增長(zhǎng)而增多，隨心臟病嚴(yán)重程度加重而增多，沒有***的預(yù)后意義，但可能是心臟病的早期表現(xiàn)。目前主要根據(jù)室性心律扮演的預(yù)后意義和有無導(dǎo)致明顯相關(guān)癥狀與血液動(dòng)力學(xué)障礙來分類室性心律失常，從而制訂相應(yīng)的治療策略。

通常分為三大類：良性室性心律失常、有預(yù)后意義的室性心律失常、惡性或致命性室性心律失常。

⑴良性室性心律失常室性早搏（頻發(fā)或偶發(fā)，簡(jiǎn)單或復(fù)雜）或短陣非持續(xù)性室速。

⑵有預(yù)后意義的室性心律失常發(fā)生于明確器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上，最常見的包括心肌梗死后的患者和心肌病的患者。心律失常可為室性早搏或短陣非持續(xù)性室速。這些心律失常可能有***的預(yù)后意義。

⑶惡性或致命性室性心律失常心肌梗死或擴(kuò)張性心肌病合并單形性持續(xù)性室速、室顫（包括原發(fā)性、繼發(fā)性、突發(fā)性）。

5、Schamroth功能性和器質(zhì)性室性早搏比較



室性早搏與臨床

室性早搏的治療目的主要是為了改善患者臨床癥狀和長(zhǎng)期預(yù)后。治療方法包括傳統(tǒng)的藥物治療，以暫時(shí)阻止早搏的發(fā)生而緩解患者的癥狀和射頻消融治療根治室性早捕。治療室性早搏依賴于患者是否有心律失常的相關(guān)癥狀及是否有器質(zhì)性心臟病，對(duì)確有癥狀而無器質(zhì)性心臟病者首先給予心理治療。

室性早搏的預(yù)后主要取決于相關(guān)人群的具體情況。Rodstein等發(fā)現(xiàn)，對(duì)712名常規(guī)心電圖檢查有早搏的參保人員進(jìn)行平均18年的隨訪，并未發(fā)現(xiàn)死亡率增加。無論是簡(jiǎn)單的室性早搏，還是復(fù)雜的室性早搏，如未合并其他心臟病或高血壓，其預(yù)期壽命均正常?；虺霈F(xiàn)高血血或其他心臟病，室性早搏與超過預(yù)期值2倍的死亡率相關(guān)。

冠心病患者室性早搏預(yù)后在不現(xiàn)研究中有不同的結(jié)果。DeSoyz等發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛患者的復(fù)雜室性心律失常并不增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)性。而急性心梗的患者，其猝死的危險(xiǎn)性增加。在CAMIS的研究中，室性早搏在***預(yù)測(cè)死亡率方面沒有價(jià)值。