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糖尿病是一種內(nèi)分泌障礙性疾病，可影響全身各器官。 糖尿病與眼睛的關(guān)系尤為密切，國(guó)外有人統(tǒng)計(jì)，15%-20%的盲人由糖尿病引起。隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)的不斷增長(zhǎng)，人們生活方式的不斷改變，糖尿病發(fā)病率越來(lái)越高，而老年白內(nèi)障合并糖尿病的發(fā)病率也隨之呈逐年上高的趨勢(shì)。應(yīng)引起臨床高度重視。
臨床病例
患者，女，68歲，農(nóng)民。
主訴：視物不清2月。
現(xiàn)病史：2月前無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)視物模糊不清，開(kāi)始雙眼視力逐漸下降，不伴發(fā)熱、眼紅痛、畏光、流淚，也無(wú)飛蚊感及閃光感，故未予以重視。病后，未用藥，因雙眼視力下降嚴(yán)重，僅能看見(jiàn)眼前東西晃動(dòng)，伴飛蚊感及閃光感來(lái)診。發(fā)病以來(lái)，食欲下降，對(duì)自己的疾病感到十分困惑與憂(yōu)慮。夜間睡眠尚差，二便無(wú)異常。
既往史：高血壓病8年，服藥不規(guī)律，血壓控制不佳。發(fā)現(xiàn)血糖高3年，服“二甲雙胍”治療，血糖不太穩(wěn)定，空腹血糖在8-14mmol/L之間波動(dòng)。否認(rèn)眼部外傷及接觸毒物史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史，無(wú)手術(shù)、輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。
個(gè)人史：自幼務(wù)農(nóng)。22歲結(jié)婚，配偶健康，婚后育1子1女，均健康。已絕經(jīng)多年，絕經(jīng)后無(wú)**流血史。
家族史：父母已故，母親有糖尿病史，弟弟、妹妹均患糖尿病史，家族成員中無(wú)傳染病及家族性遺傳病病史可稽。
入院查體：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸30次/分，血壓150/100mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，慢性病容，神志清楚，表情憂(yōu)慮，自動(dòng)**，檢查合作。皮膚、粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，無(wú)皮疹、皮膚蜘蛛痣及肝臟。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)畸形，頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。無(wú)頸靜脈充盈。雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，叩呈清音，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)局限，心界左下擴(kuò)大，心音低鈍，心律82次/分，心律齊，心尖區(qū)可聞及II/6級(jí)收縮期雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，未及包塊，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常。雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力Ⅴ級(jí)，四肢肌張力正常。生理反射存，病理反射未引出。
眼科檢查：視力：雙眼HM/眼前。雙眼眼瞼無(wú)紅腫及結(jié)節(jié)，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染及充血，角膜透明，無(wú)角膜后沉著物，前房深度正常，房水光（—），虹膜紋理清晰，雙眼瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼晶體皮質(zhì)部分混濁，玻璃體混濁明顯，眼底看不進(jìn)。
輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.62X10^9/L，中性粒細(xì)胞比率64%，淋巴細(xì)胞比率33.9%，血紅蛋白105g/L；隨機(jī)血糖：14mmol/L；大便常規(guī)正常；尿常規(guī)：未收集到標(biāo)本，暫缺；腹部B超：肝膽胰脾腎聲像圖無(wú)異常。心電圖示竇性心律，左室肥厚勞損。
初步診斷：1.2型糖尿病合并雙側(cè)白內(nèi)障（成熟期）；2.高血壓?。?級(jí)，高危）；3.冠心病
進(jìn)一步檢查和處理： 完善檢查，血糖譜檢測(cè)了解血糖變化，建議在內(nèi)分泌科醫(yī)生的指導(dǎo)下控制血糖；檢測(cè)肝腎功能、血離子,尿常規(guī)，心臟彩超,顱腦等了解全身情況，協(xié)助評(píng)估病情，指導(dǎo)治療；行眼部B超了解玻璃體混濁程度及視網(wǎng)膜有無(wú)脫離。待全身情況允許，血糖指標(biāo)符合手術(shù)要求時(shí)，行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)。
討論
糖尿病性白內(nèi)障是糖尿病患者長(zhǎng)期存在的高血糖，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，使人體眼球內(nèi)的晶狀體混濁而形成的。臨床上把糖尿病性白內(nèi)障分為真性糖尿病性白內(nèi)障和糖尿病性老年性白內(nèi)障兩種。真性白內(nèi)障多發(fā)生于30歲以下、病情嚴(yán)重的幼年型糖尿病患者。常于雙眼發(fā)病，進(jìn)展迅速，初時(shí)可見(jiàn)蝶形或放射狀條紋混濁，之后發(fā)展迅速，晶狀體可能在數(shù)日，甚至48小時(shí)完全成熟，很少超過(guò)幾周，視力明顯下降。這種白內(nèi)障也可隨著血糖的控制，全身狀況的改善而緩慢或停止進(jìn)行；老年糖尿病性白內(nèi)障，多發(fā)生在45歲以上的糖尿病患者。可先單只眼發(fā)病，比老年性白內(nèi)障發(fā)展迅速，比真性糖尿病白內(nèi)障發(fā)展緩慢。糖尿病患者的老年性白內(nèi)障與無(wú)糖尿病患者的老年性白內(nèi)障的臨床表現(xiàn)基本相同，沒(méi)有明顯區(qū)別，主要為緩慢進(jìn)展的視物模糊和視力下降，但其發(fā)病的平均年齡較小，成熟得較快，且發(fā)病率明顯升高，為非糖尿病患者的3～10倍 。
糖尿病并發(fā)白內(nèi)障，主要是由于體內(nèi)胰島素缺乏或者體內(nèi)某些酶(如半乳糖激酶)的活性降低，血糖濃度增高，導(dǎo)致眼內(nèi)房水的滲透壓增高，晶體纖維腫脹，進(jìn)而斷裂、崩解，最終晶體完全混濁。大量實(shí)驗(yàn)研究表明有多種學(xué)說(shuō)是該病可能的發(fā)病機(jī)制[1]，即滲透壓學(xué)說(shuō)、蛋白質(zhì)糖基化學(xué)說(shuō)和氧化應(yīng)用學(xué)說(shuō)，長(zhǎng)期以來(lái)，滲透壓學(xué)說(shuō)被廣泛支持和認(rèn)可。在高血糖情況下，葡萄糖進(jìn)入晶體組織內(nèi)，這就導(dǎo)致多元醇通路中的醛糖還原激活，葡萄糖在其作用下生成山梨醇。通常多元醇不能自由透過(guò)細(xì)胞膜，因此一旦在細(xì)胞內(nèi)形成，若不能被迅速代謝則可能積聚到很高水平，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)高滲狀態(tài)，外界水分滲入，引起晶體纖維水腫。滲透性水腫反過(guò)來(lái)又影響晶體膜的通透性，結(jié)果使正常情況下晶體中較其周?chē)蹆?nèi)液體中濃度高的物質(zhì)如鉀、氨基酸和肌醇流失，而鈉、氯滲入，影響了細(xì)胞代謝，進(jìn)一步加重晶體水腫。隨著蛋白質(zhì)合成減少，蛋白質(zhì)分解、裂解及細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞，最后晶體皮質(zhì)和核渾濁，導(dǎo)致白內(nèi)障形成。
雖然糖尿病眼部病變并不引起死亡,但其往往預(yù)示著與生命有關(guān)的全身血管、神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟病變的嚴(yán)重程度[2]。應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。糖尿病性白內(nèi)障占致盲疾病中的首位。嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量，甚至可產(chǎn)生心理性疾病，對(duì)于老年白內(nèi)障患者，應(yīng)盡早到專(zhuān)業(yè)醫(yī)院進(jìn)行檢查，進(jìn)一步篩查出是否糖尿病性白內(nèi)障，從而及早診斷，科學(xué)治療，爭(zhēng)取早日復(fù)明!
隨著醫(yī)療水平的不斷提高，對(duì)于糖尿病患者已不再是手術(shù)治療的禁忌癥。糖尿病患者只要合理的控制好患者的血糖情況，使之血糖穩(wěn)定在＜8.3mmol/L手術(shù)允許范圍，合并高血壓患者，血壓控制良好或正常水平，就可安全行眼科白內(nèi)障手術(shù)治療。有人研究，采取小切口白內(nèi)障囊外摘除[3]或超聲霧化[4]聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療，可有效提高治療效率，值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
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