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    1 妊娠合并血小板減少的病因及診斷

    1.1 妊娠相關(guān)性血小板減少癥

    PAT即妊娠期血小板減少癥（gestational thrombocytopenia，GT），因其癥狀溫和，母嬰結(jié)局相對良好又稱良性血小板減少癥[1]。指妊娠前無血小板減少的病史，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)低于正常參考范圍值（<100×109/L）?？寡“蹇贵w陰性，肝腎功能及凝血功能正常。其特點為只發(fā)生于妊娠期間，多于妊娠中晚期發(fā)病，一般血小板減少的程度輕，妊娠結(jié)束后數(shù)周癥狀消失。PAT是妊娠期僅次于妊娠貧血的第二大妊娠血液系統(tǒng)疾病。有超過26 000例孕婦的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，血小板計數(shù)< 150 × 109/L者占6.6%——11.6%，血小板計數(shù)<100×109/L僅占1%。多數(shù)患者沒有任何癥狀和體征，追蹤其胎兒、新生兒血小板計數(shù)均正常；血常規(guī)除血小板減少外余無異常，肝腎功能、凝血功能亦正常；產(chǎn)后血小板計數(shù)恢復正常。目前，PAT的病因不明，可能與孕期血液稀釋，胎盤循環(huán)中血小板破壞過多，激素對巨核細胞生成的抑制有關(guān)。國外有文獻報道，PAT患者血小板計數(shù)多在70×109/L以上，低于70×109/L者很少[2]。楊曉暢等[3]研究資料顯示，PAT占妊娠合并血小板減少的62.96％，發(fā)生率與其他相關(guān)文獻報道類似。輕度PAT通常不需特殊處理，但需要嚴格的隨訪，定期復查凝血相關(guān)指標，當發(fā)現(xiàn)病情變化則要進行鑒別診斷或者對嚴重PAT進行治療。Greenberg等[2]報道給予嚴重PAT的孕婦免疫球蛋白或激素加免疫球蛋白治療，產(chǎn)后血小板計數(shù)恢復正常，新生兒血小板計數(shù)均正常，新生兒未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血及其他出血現(xiàn)象。國內(nèi)報道的PAT患者血小板計數(shù)大部分>50×109/L，文獻將血小板計數(shù)<50×109/L作為剖宮產(chǎn)以及內(nèi)科處理的指標之一。對大多數(shù)PAT的孕婦，血小板減少在產(chǎn)后可以自行恢復正常，故不需要輸入血小板。有學者認為，血小板輸注的指征應(yīng)該結(jié)合血小板數(shù)目和患者的出血傾向綜合評估決定，對于血小板減少較嚴重，血小板<20×109/L以及有出血傾向的患者，可以在分娩當天短時間內(nèi)輸注血小板10——12 U[4]。有學者認為，經(jīng)**分娩時胎兒腦部受**擠壓，可能增加顱內(nèi)出血的風險，故主張剖宮產(chǎn)[5]。另有學者認為，可對血小板<50×109/L的患者施行剖宮產(chǎn)術(shù)。但多數(shù)學者認為，在嚴密觀察下的PAT孕婦除非有產(chǎn)科指征，應(yīng)盡量**分娩。因為血小板減少的孕婦面臨產(chǎn)道損傷和手術(shù)切口的出血，**分娩較剖宮產(chǎn)損傷小，故為首選，但在分娩過程中，由于血小板數(shù)目減少而**壁血運豐富，可能加重**壁創(chuàng)面的傷口出血、滲血，故產(chǎn)程中應(yīng)注意防止產(chǎn)程延長或急產(chǎn)，盡量避免手術(shù)助產(chǎn)和軟產(chǎn)道損傷，仔細檢查，徹底止血。

    1.2 妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜

    ITP是一種自身免疫性疾病，屬于免疫性血小板減少性紫癜，是妊娠早期血小板減少最常見的原因，常致妊娠期中重度的血小板減少。目前公認的發(fā)生機制是巨噬細胞的Fc受體與附著于血小板膜糖蛋白上的血小板抗體的Fc片段結(jié)合，繼而血小板被吞噬，尤其是被脾臟所破壞，血小板的壽命縮短，故隨孕周增加血小板呈進行性下降的趨勢，存在著潛在出血傾向。ITP的發(fā)生可能與雌激素有關(guān)。臨床上ITP有3種診斷途徑：（1）原有ITP病史。（2）妊娠期偶然發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)<100× 109/L。（3）妊娠期突發(fā)出血癥狀。其確診主要靠實驗室檢查，如反復的血小板計數(shù)、骨髓象檢查、血小板相關(guān)免疫球蛋白（PAIgG，抗GP抗體）的測定等。但有學者認為，PAIgG缺乏特異性，且有假陽性和假陰性，其檢測結(jié)果不能作為確診ITP的依據(jù)，而抗GP抗體升高，對ITP診斷更可靠。母體PAIgG陽性的意義在于其增高值與血小板計數(shù)和血小板壽命呈負相關(guān)關(guān)系，當血小板計數(shù)低于50×109/L時，90％的患者PAIgG檢測結(jié)果陽性。PAIgG有助于鑒別免疫性與非免疫性血管內(nèi)減少。雖然骨髓穿刺對于妊娠合并ITP的確診有意義，但其畢竟是有創(chuàng)傷性的檢查，孕婦難以接受。1997年美國血液學會提出用排除法診斷，主要是與在妊娠期間其他原因引起的血小板減少癥相鑒別，如獲得性貧血、重度子癇前期、嚴重的產(chǎn)科出血、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、SLE所致的出血等。因此，詳細詢問病史，仔細進行體格檢查及完善相關(guān)輔助檢查，排除其他原因引起的血小板減少更為重要。妊娠是否會使ITP患者的病情惡化，依然存在不同的意見。有報道顯示ITP患者妊娠的流產(chǎn)、早產(chǎn)率不增加[6]。亦有報道未經(jīng)治療的重癥ITP患者自發(fā)流產(chǎn)率達17％——33％，亦可導致胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、分娩期出血、產(chǎn)后出血、產(chǎn)道損傷部位出血、血腫、剖宮產(chǎn)切口出血、血腫等，其產(chǎn)后出血率較正常產(chǎn)婦高5倍。有文獻認為妊娠時ITP的加重與用藥是否及時有關(guān)，未治療者病死率可高達7％——11％，維持和提升血小板計數(shù)是改善母兒結(jié)局的最重要措施。PAT與ITP是妊娠合并血小板減少的常見原因，兩者之間有時不易鑒別。最新的一項研究提示，妊娠28周前出現(xiàn)血小板減少和孕期最初發(fā)現(xiàn)血小板減少時的血小板計數(shù)<50×109/L可以作為ITP診斷的兩個***的非常重要的預(yù)測指標。

    1.3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

    SLE是一種多系統(tǒng)多臟器損害并伴多種免疫學指標異常的自身免疫性疾病。SLE好發(fā)于育齡期婦女，臨床提示和實驗證明，性激素與SLE密切相關(guān)。大多數(shù)學者認為，妊娠與產(chǎn)后可使SLE病情加重，惡化率高達17％——55％，特別是SLE腎型者，且SLE患者妊娠期高血壓疾病發(fā)生率很高，胎兒丟失率和早產(chǎn)率分別為29％和15％。SLE對妊娠的影響主要與狼瘡性腎炎（LN）、抗磷脂抗體（APA）改變及低補體血癥等引起的胎盤血管機能障礙有關(guān)。血液學異常是SLE常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為血細胞減少。文獻報道，SLE妊娠婦女貧血的發(fā)生率為58.5％，血小板減少的發(fā)生率為37.7％。血小板減少的原因復雜，普遍認為抗血小板抗體的存在是血小板減少的主要原因?？剐牧字贵w（ACA）是引起血小板減少的又一個重要因素。此外，SLE患者常伴有骨髓增生不良和脾功能亢進，亦可導致血小板減少。有回顧性研究分析了50例SLE患者10年臨床資料，得出結(jié)論：多器官受累符合美國風濕病協(xié)會的診斷標準≥7項、嚴重貧血、重度蛋白尿、血肌酐升高、彌漫性血管炎、持續(xù)低補體血癥者的預(yù)后較差，而血小板減少對其預(yù)后無不良影響[7]。大多數(shù)學者主張用可的松預(yù)防SLE惡化和控制SLE活動，可的松在治療SLE中的療效是肯定的，但有一點需注意，分娩時可的松的用量應(yīng)加大。孕期應(yīng)盡量避免應(yīng)用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺，因其可導致胎兒畸形和流產(chǎn)。由于SLE孕婦免疫異常產(chǎn)生的自身抗體可以透過胎盤損傷胎兒，新生兒可發(fā)生類狼瘡綜合征或新生兒紅斑狼瘡（NLE），臨床上以狼瘡皮疹、血小板減少為特征。此外，新生兒先天性心臟畸形、阻塞性黃疸、顱內(nèi)出血的發(fā)生率亦增高。

    1.4 血栓性血小板減少性紫癜

    TTP為一罕見的微血管血栓-出血綜合征，其主要特征為發(fā)熱、血小板減少性紫癜、微血管性溶血性貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟受累等，稱為五聯(lián)征，若只有前三者稱為三聯(lián)征[8]。本病病情多數(shù)兇險，死亡率高達54%，年輕婦女稍多，且好發(fā)于育齡期，故可在妊娠期并發(fā)[9]。治療性流產(chǎn)后幾天亦可發(fā)病，分娩后尤其易發(fā)生，亦有因口服避孕藥、子宮切除后而發(fā)病者。有學者報告同一家庭幾個成員中發(fā)生TTP，有一組病例姐妹2人相隔幾年發(fā)病，均發(fā)生于妊娠期。病理檢查顯示廣泛的末梢動脈和毛細血管血栓，幾乎累及所有臟器。實驗室檢查顯示：血小板減少，出現(xiàn)紅細胞碎片等血管內(nèi)溶血表現(xiàn)。TTP的發(fā)病原因目前尚不清楚，有報道血小板膜GP特異自身抗體的產(chǎn)生是TTP發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。多數(shù)學者認為根據(jù)三聯(lián)征（微血管病性貧血、血小板減少和精神神經(jīng)癥狀）即可診斷TTP。但也有認為必需具備五聯(lián)征（加發(fā)熱及腎臟損害）才能診斷[10]。Cutterman等的診斷標準如下：（1）主要表現(xiàn)：①溶血性貧血，末梢血片可見紅細胞碎片和異形紅細胞。②血小板計數(shù)<100×109/L。（2）次要表現(xiàn)：①發(fā)熱，體溫超過38.3℃。②特征性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。③腎臟損害，包括血肌酐>177 μmol/L和（或）尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿。若有2個主要表現(xiàn)加上任何一個次要表現(xiàn)，診斷即可成立。實驗室診斷中100%的病人均有貧血表現(xiàn)，1/3的患者血紅蛋白<60 g/L，血象中變形紅細胞及碎片者占95%，并可見球形紅細胞。骨髓象顯示紅細胞系統(tǒng)顯著增生，巨核細胞數(shù)正常或增高，多數(shù)為幼稚巨核細胞，呈成熟障礙。一般無典型DIC的實驗室變化。溶血指標的檢查顯示直接Coombs試驗陰性，繼發(fā)性者少數(shù)可呈陽性。腦脊液壓力與蛋白質(zhì)輕度增高，細胞數(shù)正常，蛛網(wǎng)膜下腔出血少見。腦電圖正常，或有彌漫性雙側(cè)皮質(zhì)異常或局限性節(jié)律異常。皮膚活檢為最安全的病理診斷方法，淤點區(qū)1/2病例陽性。骨髓凝塊切片60%陽性。尸體解剖病理檢查僅44%陽性，故陰性不能排除本病。

    1.5 病毒感染

    根據(jù)中國醫(yī)學科學院血液病研究所統(tǒng)計的血液病構(gòu)成中，血小板減少性紫癜占出血性疾病的70％左右，其中80％的急性型患者常發(fā)生于病毒感染性疾病之后，即病毒感染相關(guān)性血小板減少?；颊哐褐锌蓹z測出抗血小板抗體，故被稱為自身免疫性血小板減少性紫癜。目前發(fā)現(xiàn)多種病毒與血小板減少性紫癜的發(fā)病有關(guān)。其中包括肝炎病毒、EB病毒、風疹病毒、皰疹病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、HIV、人類微小病毒B19、流行性腮腺炎病毒等。病毒感染引起的血小板減少性紫癜機制復雜，尚處于研究之中?，F(xiàn)在多數(shù)學者認為早期病毒感染引起的血小板減少性紫癜是骨髓抑制的結(jié)果，感染晚期引起的血小板減少性紫癜是由免疫機制所介導。

    2 妊娠合并血小板減少的處理

    2.1 嚴密監(jiān)測

    對血小板減少孕婦要加強產(chǎn)前監(jiān)護，積極防止合并癥和并發(fā)癥，預(yù)防重度血小板減少所致的出血傾向，至少每2周檢查1次血常規(guī)，動態(tài)觀察血小板變化。根據(jù)孕齡及血小板計數(shù)，血小板計數(shù)≥50×109/L，或妊娠早期血小板計數(shù)（30——50）×109/L，無出血傾向者，常不需特殊治療，可給予維生素B、維生素C、蘆丁、葉酸、鐵劑輔助治療，同時注意預(yù)防感染，防止病情惡化。妊娠早期血小板減少伴有出血，尤其是血小板計數(shù)<30×109/L，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素療效不佳者可考慮終止妊娠。血小板計數(shù)<20×109/L、臨床有出血傾向，或妊娠中、晚期血小板計數(shù)<50×109/L時，尤其分娩前或預(yù)期有出血危險（如手術(shù)、麻醉等）時應(yīng)積極治療。

    2.2 糖皮質(zhì)激素治療

    糖皮質(zhì)激素治療的主要機制是：

    （1）抑制單核巨噬系統(tǒng)的吞噬作用，延長血小板的壽命。

    （2）抑制抗體生成，抑制抗原抗體反應(yīng)，減少血小板的破壞。

    （3）改善毛細血管的脆性。

    （4）**骨髓造血。糖皮質(zhì)激素是治療ITP、SLE、抗磷脂綜合征及部分再生障礙性貧血（再障）的首選藥物。常用劑量：**1 mg/（kg·d），分3次口服；或10 mg，每天3次。使用3——7 d后血小板計數(shù)上升，出血停止，以后視病情逐漸減至5——10 mg/d維持量。有資料顯示，妊娠期大量長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可致過期妊娠、胎兒生長受限及對胎兒產(chǎn)生免疫抑制和增加感染、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率。但是**在通過胎盤進入胎兒循環(huán)前，87％的有效成分經(jīng)胎盤內(nèi)11-B脫氫酶作用而滅活，所以妊娠期給予一般劑量**，對胎兒尚屬安全。

    2.3 免疫球蛋白

    免疫球蛋白可抑制抗體產(chǎn)生及與血小板結(jié)合，減少或避免血小板被吞噬，可用于單純糖皮質(zhì)激素治療無效或效果欠佳者以及重度血小板減少有出血傾時。常用劑量：400 mg/（kg·d），連續(xù)3——5 d，約75％的患者血小板可上升，50％可達到正常水平，但停藥后可有反跳現(xiàn)象。一般患者考慮先用激素，無效者再用大劑量丙種球蛋白，因為二者效果相當，但丙球價格昂貴。如果情況緊急，或單純激素治療效果欠佳時，也可考慮二者同時應(yīng)用。

    2.4 血小板制劑

    血小板抗體和人類白細胞抗原（HLA）抗體是血小板輸注無效的主要原因，而抗體的產(chǎn)生與輸注次數(shù)呈正比關(guān)系。因此，血小板輸注的效果是暫時性的，而且易產(chǎn)生抗血小板抗體，使以后的血小板輸注無效。臨床上我們根據(jù)患者血小板計數(shù)和有無出血傾向，在臨產(chǎn)前或剖宮產(chǎn)時進行血小板輸注，以發(fā)揮其最大作用。但ITP患者體內(nèi)血小板只能存活48——230 min（正常人血小板可存活8——12 d），輸入的血小板迅速被體內(nèi)的抗體破壞，故可在術(shù)前1 h內(nèi)一次性輸注。由于血小板的迅速破壞，特別是ITP患者，術(shù)后必須隨訪血小板的消長，并注意出血癥狀，必要時再次輸注。非常值得注意的是對于TTP孕婦而言，禁用血小板的輸注，因血小板輸注增加血栓形成的進程，可加速病情的惡化。所以在免疫治療和激素治療的同時，可以選用抗血小板聚集劑如吲哚美辛、阿司匹林（600——2400 mg/d）、雙嘧達莫（潘生?。⒂倚囚?40（500 mL，2次/d，共14 d）等。有人認為止少部分患者抗血小板藥物對TTP初次緩解和維持緩解起重要作用。因此，抗血小板藥在綜合治療中起輔助作用，取得緩解后可作為維持治療，療程需長達6——18個月，停藥過早易復發(fā)。單用時療效較差，常與糖皮質(zhì)激素合用。對于治療TTP，脾切除的方法目前意見仍不統(tǒng)一，多數(shù)人認為不宜單獨行脾切除治療本病，若病程7 d內(nèi)臨床和生化表現(xiàn)不能改善，可及早考慮脾切除。

    2.5 血漿置換療法

    血漿置換療法是一種對TTP療效顯著的一種治療手段。自1976年開始采用本法治療TTP后療效迅速提高，達67%——84%，使TTP預(yù)后大為改觀。對于PAIgG不增高或經(jīng)用大劑量激素無效的重癥患者可考慮本法，特別適用于有心功能不全者，不宜用冷沉淀物作為血漿交換，以免大量vWF因子促發(fā)血管內(nèi)血小板聚集。

    2.6 產(chǎn)科管理

    妊娠合并血小板減少的分娩方式尚有爭議。主張剖宮產(chǎn)者認為經(jīng)**分娩可引起新生兒顱內(nèi)出血，并且母體加用腹壓時可能導致中樞及外周靜脈壓升高，有誘發(fā)腦出血及消化道出血的危險。但也有學者認為，妊娠合并血小板減少的新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率為0.2％，新生兒嚴重血小板減少性紫癜發(fā)生率亦較低，剖宮產(chǎn)并不減少新生兒顱內(nèi)出血的危險，新生兒顱內(nèi)出血與分娩方式無關(guān)，而且大多數(shù)母體的并發(fā)癥見于剖宮產(chǎn)而非**分娩。因此，剖宮產(chǎn)只應(yīng)用于有產(chǎn)科指征的患者。對于妊娠合并血小板減少的分娩方式，目前比較一致的意見是：（1）足月妊娠，血小板計數(shù)＞50×109/L，特別是已有產(chǎn)兆時，如無產(chǎn)科情況，可考慮經(jīng)**試產(chǎn)。但要嚴密觀察產(chǎn)程進展，盡量避免急產(chǎn)和滯產(chǎn)。分娩時常規(guī)行會陰側(cè)切術(shù)，盡量不用胎頭吸引術(shù)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，側(cè)切口嚴密止血，仔細縫合，防止會陰血腫形成。（2）足月及存活可能性較大的早產(chǎn)兒，血小板計數(shù)＜50×109/L，并有出血傾向時，可考慮剖宮產(chǎn)，術(shù)前合血，充分準備血源，術(shù)前1 h輸入血小板懸液盡可能使血小板計數(shù)達50×109/L以上，必要時術(shù)中、術(shù)后再次輸注，以保持短期血小板升高，防止術(shù)時或術(shù)后發(fā)生腹部切口出滲血、子宮出血、顱內(nèi)出血及臟器出血。無論是**分娩還是剖宮產(chǎn)，均應(yīng)在胎兒娩出后立即給予縮宮素，確保子宮收縮良好，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。術(shù)后亦應(yīng)嚴密監(jiān)測血小板值?？傊焉锇l(fā)生血小板減少的病因是多樣的，臨床上，找出血小板減少的原因，根據(jù)不同病因的發(fā)病特點采取不同的個體化治療方案是改善母嬰結(jié)局的關(guān)鍵。