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    作為臨床醫(yī)生，我們比較熟悉的內(nèi)分泌疾病主要包括糖尿病、甲狀腺疾病、高血壓及骨代謝疾病等。隨著現(xiàn)代社會(huì)的高速發(fā)展以及社會(huì)老齡化的進(jìn)程加速，這幾類疾病的發(fā)病率逐年增加，其患病率甚至可以達(dá)到人群的30%.

    20世紀(jì)初，由于激素檢測技術(shù)的落后，人們對(duì)下丘腦垂體疾病的認(rèn)識(shí)僅僅限于臨床有明顯表型的疾病，如激素分泌性垂體瘤庫欣綜合征和肢端肥大癥；垂體激素分泌減少的侏儒癥、席漢綜合征以及具有典型的宦官面容的男特性功能低減等疾病。隨著放射免疫檢測技術(shù)的發(fā)展，自20世紀(jì) 70年代后期始，很多垂體激素尤其是下丘腦神經(jīng)垂體分泌的皮克級(jí)的激素得以精確地定量測定。因此越來越多的下丘腦垂體疾病被大家所認(rèn)識(shí)。由于下丘腦垂體疾病涉及解剖學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)以及治療學(xué)等多學(xué)科交叉領(lǐng)域，早在20世紀(jì)90年代末，歐美等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)生學(xué)者已經(jīng)將下丘腦垂體相關(guān)疾病的研究和繼續(xù)教育組織單獨(dú)創(chuàng)立了神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)[歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ENEA）的活躍度相對(duì)比較突出].神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的會(huì)員涵蓋了內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、兒科、放射影像科、放療科、眼科、婦科以及核醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科領(lǐng)域的專家學(xué)者。因此，對(duì)于這類疾病的早期診斷和治療，需要建立一個(gè)多學(xué)科的平臺(tái)，提高大家對(duì)該類疾病的診斷和治療認(rèn)識(shí)，使更多的患者獲益。

    垂體瘤是發(fā)生在垂體上的腫瘤，通常又稱為垂體腺瘤，是常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%——15%.絕大多數(shù)的垂體腺瘤都是良性腫瘤。隨著垂體瘤檢測水平的不斷提高，近年來垂體瘤的發(fā)病有逐年增加的趨勢。目前中國缺乏垂體瘤流行病學(xué)的調(diào)查資料。根據(jù)歐美流行病學(xué)調(diào)查，有癥狀的垂體腺瘤發(fā)病率是 75/10萬——15/10萬。在正常死亡病人尸檢過程當(dāng)中，垂體腺瘤發(fā)病率各家報(bào)道不一，從9%到65%不等。國外有一組研究表明，隨機(jī)抽樣選擇100名正常人做鞍區(qū)的核磁共振檢查，垂體瘤的檢出率為16%——19%,說明垂體瘤的檢出率是非常高的，只是多數(shù)患者沒有表現(xiàn)出臨床癥狀而已。正是由于患者的早期癥狀隱匿，導(dǎo)致很多患者就診時(shí)，已經(jīng)發(fā)展成為大腺瘤，失去了最佳的治療時(shí)機(jī)。

    以下就臨床醫(yī)生最常見的垂體瘤相關(guān)問題進(jìn)行討論。

    1、垂體瘤常見臨床癥狀

    有很多醫(yī)學(xué)生和進(jìn)修醫(yī)師最疑惑的問題就是：“下丘腦垂體疾病涉及面太廣，患者初診時(shí)主訴特別多，如何能夠經(jīng)過簡單有序的問診，在短時(shí)間內(nèi)作出正確的判斷？”是的，由于該類疾病的復(fù)雜性，患者主訴往往特別多，抓不住主線，造成第一次就診時(shí)很難想到是下丘腦垂體疾病。其實(shí)每一類疾病都有其各自的規(guī)律，這一類疾病的問診主要從“吃、喝、拉、撒、睡、性”這幾個(gè)方面著手，每一個(gè)方面都仔細(xì)問診就能從中發(fā)現(xiàn)端倪，找到診斷的出口。一般有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生經(jīng)過詳細(xì)的問診，診斷結(jié)果便會(huì)“八九不離十”.以垂體瘤為例，其臨床癥狀分為以下4類：

    （1）各種垂體激素分泌增多引起的臨床表現(xiàn)。

    （2）垂體瘤壓迫周圍細(xì)胞組織引起的相應(yīng)激素分泌減少的臨床表現(xiàn)：如腎上腺皮質(zhì)功能低減可以表現(xiàn)為食欲下降、乏力、消瘦、低血壓、低血糖、容易感冒等；甲狀腺功能低減可以表現(xiàn)為怕冷、食欲下降、皮膚粗糙、脫發(fā)、便秘等，在兒童可以表現(xiàn)為癡呆、生長遲緩等；性腺功能低減可以表現(xiàn)為男性女性不育、**下降、女性月經(jīng)紊亂甚至閉經(jīng)、男性陽痿等臨床表現(xiàn)；生長激素分泌減少，在兒童可以表現(xiàn)為身材矮小，在成人可以表現(xiàn)為身體脂肪集中在腹部、肌肉松弛萎縮、衰老、自我認(rèn)知程度下降、骨質(zhì)疏松、抵抗力下降、性功能低減等。

    （3）周圍結(jié)構(gòu)受壓癥狀：腫瘤向鞍上生長壓迫視交叉，會(huì)表現(xiàn)為視力下降、視野缺損等，臨床上患者通常會(huì)主訴經(jīng)常被撞傷等；若是腫瘤侵犯了垂體周圍的神經(jīng)血管叢海綿竇，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀如上眼瞼下垂、瞳孔變大等臨床表現(xiàn)。

    （4）垂體卒中：腫瘤在生長過程中由于血管**差或腫瘤血管的異常生長，在一定的誘因下，會(huì)出現(xiàn)腫瘤出血，瘤體組織的壞死。若是腫瘤完全出血壞死，腫瘤包膜破裂，會(huì)有劇烈的頭痛、惡心嘔吐甚至失明、昏迷，需要外科急診手術(shù)處理。多數(shù)垂體瘤的卒中表現(xiàn)為不完全或部分垂體卒中，可以是輕度的頭痛、惡心嘔吐伴全身不適，不需要特殊處理，患者的癥狀會(huì)在幾周內(nèi)自行緩解，某些激素分泌型腫瘤的臨床癥狀減輕。非完全性的垂體卒中常常被漏診和誤診。垂體瘤通常發(fā)生于青壯年時(shí)期，常常會(huì)影響患者的生長發(fā)育、生育能力、學(xué)習(xí)和工作能力。垂體瘤的臨床表現(xiàn)千差萬別，患者首診的科室也會(huì)相對(duì)分散，最常見的就診科室為內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、婦科、眼科、皮膚科、骨科、男科以及皮膚科等等。在某些基層和專科醫(yī)院，由于缺乏垂體瘤綜合治療的中心，患者往往輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室，長期得不到正確的診斷和治療，從而貽誤了病情，給患者造成了不必要的精神和物質(zhì)的壓力。

    2、垂體瘤的分類

    垂體瘤可以按照腫瘤的大小、是否分泌相關(guān)激素以及是否有海綿竇及周圍組織的侵襲來分類。根據(jù)腫瘤大小的不同，垂體瘤分為垂體微腺瘤（直徑<25px）、垂體腺瘤（直徑≥25px）以及巨大腺瘤。根據(jù)分泌激素的不同，又可以分為激素分泌性垂體瘤和無功能腺瘤。根據(jù)周圍組織的侵襲程度神經(jīng)外科通常按照海綿竇侵犯的 knosp分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，神經(jīng)外科醫(yī)生常采用此分級(jí)評(píng)估手術(shù)療效。垂體腫瘤的大小與治療預(yù)后關(guān)系密切。大約70%以上的垂體無功能瘤是不需要治療的，若沒有相應(yīng)的垂體功能低減的情況，臨床上可以長期隨診。若在隨診的過程中出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如腫瘤生長速度加快、壓迫了周圍的組織（如視野缺損等）及垂體功能低下等情況可以考慮手術(shù)治療。

    3、激素分泌性垂體瘤的類型

    激素分泌性腫瘤是垂體瘤中臨床表現(xiàn)最為復(fù)雜、治療方法的選擇多樣、臨床預(yù)后轉(zhuǎn)歸各異的一類垂體瘤。根據(jù)激素分泌種類的不同，激素分泌性垂體瘤可以分為以下幾種：

    （1）泌乳素（PRL）分泌型垂體瘤。多數(shù)為女性患者，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不育。男性患者主要表現(xiàn)為男特性功能低減，如**下降、陽痿和不育。

    （2）生長激素（GH）分泌型垂體瘤。主要表現(xiàn)為巨人癥（發(fā)生在骨骺未閉合的青少年患者）、面容改變、手足粗大（穿鞋子尺碼增加）、多汗、骨關(guān)節(jié)病變、腕管綜合征、手足指（趾）軟組織及關(guān)節(jié)的腫脹、血壓升高、血糖升高、冠心病以及甲狀腺、結(jié)腸腫瘤等。

    （3）促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌型垂體瘤。主要表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、紫紋（身上紫紅色的皮紋）。

    （4）促甲狀腺激素（TSH）分泌型垂體瘤。主要表現(xiàn)為高代謝的癥狀怕熱、多汗、體重下降、心慌、心房顫動(dòng)等。

    （5）其他還有卵泡**素（FSH）或黃體生成素（LH）型垂體瘤，臨床主要表現(xiàn)為女性月經(jīng)紊亂、不育，男性主要表現(xiàn)為男特性功能低減、不育等。激素分泌型腫瘤可以是單獨(dú)發(fā)生，也可以是兩種以上激素分泌增多的混合性腫瘤，臨床表現(xiàn)也有相應(yīng)的混合癥狀。

    4、垂體瘤的診斷

    垂體瘤的診斷主要根據(jù)相應(yīng)的臨床癥狀、體征、垂體激素的檢測以及影像學(xué)的檢查等做出診斷。

    垂體激素在很多實(shí)驗(yàn)室，甚至基層醫(yī)院都已經(jīng)能夠檢測。但是在臨床診療過程中，往往過于依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，而忽略了垂體激素的分泌節(jié)律對(duì)取血時(shí)間的特殊要求，使得很多患者的激素測定結(jié)果無法判斷。

    在垂體分泌的激素當(dāng)中，GH、ACTH和 PRL的分泌有明顯的晝夜節(jié)律，并且都是應(yīng)激激素。其中GH和 ACTH的臨床取血時(shí)間應(yīng)改為上午 8點(diǎn)（空腹），并且取血前應(yīng)該在安靜的狀態(tài)下休息半個(gè)小時(shí)以上。而血 PRL的測定應(yīng)該是在上午 10點(diǎn)至下午2點(diǎn)之間取血，嚴(yán)格講，應(yīng)該是在進(jìn)食單純碳水化合物的非饑餓狀態(tài)下測定的 PRL結(jié)果為谷值，這樣測定的值可以反應(yīng)患者的非應(yīng)激狀態(tài)下的血清 PRL水平。

    垂體瘤診斷方面，影像學(xué)檢查是非常重要的手段。其中以鞍區(qū)的核磁共振（MRI）檢查對(duì)垂體瘤的檢出率最高。通過鞍區(qū)薄層（每1mm掃描1層）增強(qiáng)影像的 MRI檢測，若結(jié)合動(dòng)態(tài)造影 MRI檢測，直徑小至2——3mm的垂體微腺瘤也可以顯像。尤其是對(duì)于 ACTH瘤、PRL微腺瘤的早期檢出尤其重要。鞍區(qū)增強(qiáng) CT顯像對(duì)于部分垂體大腺瘤顯像效果好，可以了解鞍底骨質(zhì)的破壞程度以及蝶竇氣化的程度。同位素標(biāo)記的 PET-CT的鞍區(qū)顯像對(duì)于疑難的 ACTH瘤的檢出有一定的指導(dǎo)意義。

    通過詳細(xì)的臨床問診、體格檢查、垂體激素的測定以及影像學(xué)的檢測，垂體瘤的診斷不難確定。

    5、垂體瘤的治療策略

    主要根據(jù)腫瘤的大小、是否分泌激素、腫瘤的侵襲性以及患者并發(fā)癥的情況決定治療方案。垂體瘤的治療是一個(gè)多科室協(xié)作的綜合治療過程。治療涉及的科室主要包括內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、放療科、眼科、影像科等。從國內(nèi)外的回顧性臨床資料可以看出，多科合作的垂體瘤治療中心與單純的?？浦委熤行膶?duì)垂體瘤患者的治療效果相比大不相同。所以建議垂體瘤患者應(yīng)該到具有綜合治療垂體瘤的醫(yī)學(xué)中心診治。

    垂體瘤治療主要包括手術(shù)、藥物及放射3種治療方法。正是由于沒有一種方法可以達(dá)到完全治愈每一種垂體瘤的目標(biāo)，所以各種治療方法各有利弊，應(yīng)該根據(jù)患者垂體瘤的大小、激素分泌的情況、并發(fā)癥及共患疾病的情況、患者的年齡、是否有生育要求以及患者的經(jīng)濟(jì)情況制定個(gè)體化的治療方案。垂體瘤的手術(shù)治療是傳統(tǒng)的主流治療方法。

    自從20年前經(jīng)口鼻蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤的術(shù)式廣泛應(yīng)用于國內(nèi)臨床后，垂體瘤患者手術(shù)后的損傷感染病例明顯減少，治愈率明顯提高。近年來先進(jìn)的神經(jīng)內(nèi)鏡及神經(jīng)外科***技術(shù)的應(yīng)用，使得神經(jīng)外科手術(shù)切除垂體瘤的比例明顯提高。但是對(duì)于侵襲性垂體瘤，尤其是激素分泌性垂體瘤，術(shù)后的復(fù)發(fā)率仍然可高達(dá)50%以上，所以需要輔以藥物及放射治療。

    關(guān)于放療，由于垂體瘤屬于高分化腺瘤，本身對(duì)放療的敏感性較差，放療后將近 70%——80%的患者出現(xiàn)垂體功能低減，降低了患者的生存質(zhì)量，所以放療只適用于手術(shù)殘余、不能耐受手術(shù)、對(duì)藥物不敏感、有共患疾病不能夠接受手術(shù)或藥物治療的患者。

    6、垂體瘤的藥物治療與效果

    近年隨著藥物研發(fā)水平的不斷提高，激素分泌性垂體瘤的藥物治療有了長足的進(jìn)步。

    對(duì)于垂體泌乳素分泌型腫瘤，現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，90%以上的患者（無論是微腺瘤還是大腺瘤）都可以用多巴胺激動(dòng)劑（短效制劑溴隱亭，長效制劑卡麥角林）控制 PRL水平，使腫瘤的體積縮小。只有那些對(duì)該類藥物過敏或藥物不耐受、腫瘤壓迫導(dǎo)致的急性癥狀需要急診手術(shù)解壓或患者不愿意接受手術(shù)治療的泌乳素瘤病人，才選擇手術(shù)治療。在服用溴隱亭治療期間，應(yīng)該逐漸增加溴隱亭的劑量，直到血清 PRL降至正常以后，調(diào)整劑量長期維持治療。對(duì)于有生育要求的患者，應(yīng)該在懷孕后停用溴隱亭。孕期定期復(fù)查視野，直至產(chǎn)后恢復(fù)溴隱亭的治療。對(duì)于懷孕后停用溴隱亭出現(xiàn)流產(chǎn)或死胎的患者，應(yīng)該堅(jiān)持服藥，直到生產(chǎn)后調(diào)節(jié)溴隱亭的劑量。已經(jīng)有大量的臨床經(jīng)驗(yàn)證明，孕婦服用溴隱亭期間所生的小孩尚未見明顯的畸形和智力的障礙。

    對(duì)于生長激素分泌型垂體瘤，近20年的主要進(jìn)展是生長抑素類似物的應(yīng)用。該藥物的臨床應(yīng)用，使得 GH分泌型腫瘤的治愈率明顯提高。近幾年生長抑素類似物長效制劑如長效奧曲肽、索馬杜林等用于臨床，使得患者的依從性大為提高。術(shù)前應(yīng)用該類藥物可以迅速降低患者的血清 GH水平，減輕患者的癥狀、縮小腫瘤的體積，為手術(shù)徹底切除腫瘤創(chuàng)造良好的術(shù)前條件。生長抑素類似物用于 GH分泌型腫瘤的其他適應(yīng)癥包括：術(shù)后殘余患者、放療后GH尚未降低至正常的患者的過度治療。應(yīng)用生長激素類似物后，對(duì)于那些因伴有心衰、呼吸睡眠暫停、控制不良的高血糖、高血壓的患者，因不能耐受麻醉的患者，提供了術(shù)前準(zhǔn)備治療的機(jī)會(huì)。在歐美很多不愿意接受手術(shù)治療的患者長期應(yīng)用生長抑素治療控制腫瘤，也達(dá)到了滿意的治療效果。生長抑素類似物用于促甲狀腺激素分泌型腫瘤也取得了滿意的治療效果。應(yīng)用藥物治療 GH分泌型垂體瘤后，現(xiàn)在已經(jīng)公認(rèn)，將 GH分泌型腫瘤患者的 GH水平降隨機(jī)值<25μg/L或<10μg/L（服糖后的GH值），**（IGF-1）降至年齡匹配的正常人的水平是生化治愈的目標(biāo)。生長激素分泌型腫瘤的患者不論接受何種治療，都應(yīng)該達(dá)到以下幾個(gè)治療目標(biāo)：消除腫瘤，減少腫瘤的復(fù)發(fā)，GH達(dá)標(biāo)，緩解臨床癥狀，盡量保全垂體功能，提高患者的生存質(zhì)量，延長患者的生存時(shí)間。

    所有罹患垂體瘤治療的患者，都應(yīng)該終身隨診。術(shù)前術(shù)后定期（每 3——6個(gè)月）復(fù)查垂體前葉功能，必要時(shí)復(fù)查鞍區(qū)MRI,監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)及生長情況。

    隨著年齡的不同，垂體前葉激素分泌的水平也不相同，所以術(shù)后半年至1年，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，每年做垂體激素的測定，根據(jù)情況替代已經(jīng)低減的垂體激素。尤其是在有腎上腺皮質(zhì)激素低減的患者，在應(yīng)激的情況下（發(fā)熱、勞累、疾病等）應(yīng)該將強(qiáng)的松的劑量（通常替代治療的劑量為 1.25——5 mg/d）增加至替代治療劑量的3——5倍，以防發(fā)生垂體危象。其他激素的替代劑量一般是甲狀腺激素（LT4）50——150μg/d,并且要在腎上腺皮質(zhì)功能正常的情況下開始替代治療較為安全。至于性激素的替代治療，在泌乳素瘤的患者，由于腫瘤為性激素依賴特性，在藥物控制泌乳素水平的同時(shí)，并不主張性激素的替代治療。在其他原因?qū)е碌拇贵w功能低減的患者，補(bǔ)充男性激素時(shí)，應(yīng)該監(jiān)測血液中前列腺抗原（PSA）的水平，使之維持在較低的水平較為安全。垂體腫瘤手術(shù)或放療后導(dǎo)致的生長激素缺乏，在兒童可以表現(xiàn)為生長遲緩，在成人 GH缺乏也會(huì)引起相應(yīng)的臨床癥狀（見垂體瘤的臨床表現(xiàn)）。兒童患者在確認(rèn)腫瘤沒有復(fù)發(fā)的情況下，可以用 GH促生長治療。在成人 GH缺乏的患者，若是經(jīng)濟(jì)條件允許，沒有已經(jīng)存在的腫瘤或明確的其他腫瘤的家族史，也可以用 GH替代治療。國外已經(jīng)有成人 GH替代治療10余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)在成人GH缺乏治療方面才開始起步。隨著 GH制劑價(jià)格的下降，更多的成人 GH缺乏的患者將會(huì)從中受益。

    綜上所述，垂體瘤是可以通過手術(shù)、藥物和放療等多種方法治療，可以有效控制的一組神經(jīng)內(nèi)分泌良性腫瘤性疾?。◥盒源贵w瘤極為少見）。鑒于其生長部位的特殊性，在對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療的同時(shí)，應(yīng)該針對(duì)患者垂體瘤性質(zhì)的不同特點(diǎn)，在多科室（內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、放療科、眼科、放射影像科等）密切配合下，根據(jù)患者的不同需求，制定出個(gè)性化的治療方案。最終使患者的腫瘤得以切除。在終身隨診中，應(yīng)當(dāng)警惕腫瘤的復(fù)發(fā)，盡量保全患者的垂體功能，使升高的分泌激素降至正常范圍，使降低的垂體激素替代至與年齡相匹配的正常范圍，提高患者的生存質(zhì)量，延長患者的壽命。